單囊胚復(fù)蘇移植中不同年齡婦女妊娠結(jié)局的比較

呂興鈺，黃軍，耿麗紅，鐘影，孟祥黔

(四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，成都 610051)

單囊胚復(fù)蘇移植中不同年齡婦女妊娠結(jié)局的比較

呂興鈺，黃軍，耿麗紅，鐘影*，孟祥黔*

(四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，成都 610051)

目的探討凍融單囊胚移植周期中年齡對妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析本院生殖中心2008年1月至2015年12月行凍融優(yōu)質(zhì)單囊胚移植的1 005個(gè)周期的臨床妊娠結(jié)局，根據(jù)患者年齡分為4組：A組：≤29歲(n=296)；B組：30～34歲(n=389)；C組：35～37歲(n=151)；D組：≥38歲(n=169)。比較4組的臨床結(jié)局，探討年齡對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果4組臨床妊娠率、單胎妊娠率、雙胎妊娠率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率及早產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與A、B、C組相比較，D組的早期流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A至D組，早期流產(chǎn)率呈遞增趨勢，足月產(chǎn)率和活產(chǎn)率呈遞減趨勢。在年齡≥38歲組，早期流產(chǎn)率高達(dá)38.82%，足月產(chǎn)率41.18%，活產(chǎn)率僅有25.44%。結(jié)論年齡≥38歲的患者行優(yōu)質(zhì)單囊胚移植，妊娠率與其它年齡組無差異，早期流產(chǎn)率明顯升高，足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率明顯降低，建議行雙囊胚移植。

凍融單囊胚移植； 年齡； 早期流產(chǎn)率； 活產(chǎn)率

Objective： To compare the clinical outcome of frozen-thawed single blastocyst transfer in women with different age.

Methods： The clinical data of single frozen-thawed blastocyst transfer cycles of 1005 patients in Reproductive Medicine Center，Jinjiang Maternal and Child Health Hospital from January 2008 to December 2015 was retrospectively analyzed.All patients were divided into four groups by age：the patients’ age≤29 years in group A(n=296)，the patients’ age from 30 to 34 years in group B(n= 389)，the patients’ age from 35 to 37 years in group C(n=151)，the patients’ age≥38 years in group D(n=169).The clinical outcomes were compared among the four groups.

Results： There were no significant differences in the clinical pregnancy rate，single pregnancy rate，twin pregnancy rate，ectopic pregnancy rate，the late abortion rate and preterm birth rate among the groups.The early abortion rate had increasing trend，and the full-term birth rate & live birth rate had decreasing trend from group A to group D.In the group of women ages≥38 years，early abortion rate was 38.82%，full-term birth rate 41.18% and live births rate only 25.44%.

Conclusions： The pregnancy rate of frozen-thawed single blastocyst transfer in women aged≥38 years is not different with the younger women，but their early abortion rate is significant increased and full-term birth rate and live birth rate are significant decreased，so double blastocyst transfer should be considered for them.

Keywords： Frozen-thawed single blastocyst transfer； Age； Early abortion rate； Live birth rate

(JReprodMed2017，26(10)：967-971)

雖然目前對于女性晚生育年齡沒有確切的定義，但諸多經(jīng)典的大樣本流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，35歲以上婦女的生育能力明顯下降，不孕癥的發(fā)生率顯著上升[1-2]。IVF-ET在解決不孕婦女生育問題的同時(shí)，相應(yīng)的并發(fā)癥多胎妊娠帶來了母嬰安全問題，高齡女性較年輕女性妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率高，尤其是多胎妊娠。多胎妊娠嚴(yán)重威脅著母嬰安全，妊娠期并發(fā)癥增加3～7 倍，新生兒死亡率及發(fā)病率增加4～40 倍[3]。減少多胎妊娠的最有效的辦法是單胚胎移植。本研究探討怎樣在保證不孕女性妊娠率的同時(shí)，減少多胎妊娠的發(fā)生，確保妊娠期母嬰安全，回顧性分析不同年齡階段單囊胚凍融復(fù)蘇移植的妊娠結(jié)局，探尋行單囊胚凍融復(fù)蘇移植起決定作用的時(shí)機(jī)。

資料與方法

一、研究對像

2008年1月至2015年12月在本院生殖中心接受單囊胚凍融復(fù)蘇移植(SFBT)2 253個(gè)周期，所有冷凍囊胚均為D5或D6的擴(kuò)張期囊胚，其中SFBT優(yōu)質(zhì)囊胚的共1 005個(gè)周期。根據(jù)患者年齡分為4組：A組：≤29歲，n=296；B組：30～<35歲，n=389；C組：35～<38歲，n=151；D組：≥38歲，n=169。

二、方法

1.促排卵方案：根據(jù)患者年齡，卵巢功能情況選用常規(guī)長方案、拮抗劑及微刺激方案。

2.囊胚凍融：采用玻璃化冷凍法(KITAZA-TO，日本)。

3.囊胚冷凍：先對囊胚行輔助孵化，囊胚充分皺縮后，室溫下轉(zhuǎn)移入平衡液中，停留10 min，再轉(zhuǎn)入玻璃化冷凍液中，反復(fù)沖洗數(shù)次，以連續(xù)點(diǎn)滴的方式將囊胚放置在Cryotop的前端。迅速浸入液氮，套上蓋子，最后投入液氮中保存。

4.囊胚解凍：室溫下將囊胚迅速從液氮中浸入到事先預(yù)熱至37 ℃的解凍液中，1 min后轉(zhuǎn)移至平衡液中，停留3 min后，轉(zhuǎn)移至沖洗液1中，停留5 min后轉(zhuǎn)移至沖洗液2，反復(fù)沖洗數(shù)次，37 ℃停留5 min，移入囊胚培養(yǎng)液中培養(yǎng)至移植。解凍后及移植前，根據(jù)倒置顯微鏡下囊胚形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，囊胚再次擴(kuò)張為囊胚判斷為存活。

5.內(nèi)膜準(zhǔn)備及移植后的處理：月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者多采用自然周期，確定排卵后第5天，內(nèi)膜≥8 mm移植，移植后予口服和陰道用黃體酮以及人絨毛膜促性腺激素(HCG)行黃體支持；無排卵、月經(jīng)周期不規(guī)則或外地患者不方便到院監(jiān)測排卵的患者，采用激素替代周期，月經(jīng)第3天予戊酸雌二醇口服，遞增方案，當(dāng)內(nèi)膜≥8 mm時(shí)加用肌肉注射黃體酮60mg，qd，5 d后進(jìn)行移植，移植后繼續(xù)用藥。移植14 d，查血HCG陽性，確定為生化妊娠，移植28 d超聲檢查，見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。黃體支持維持至移植后58 d。

6.囊胚分級：囊胚分級標(biāo)準(zhǔn)按Garden標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，囊胚腔形成分6個(gè)時(shí)期(表1)。冷凍標(biāo)準(zhǔn)：囊胚腔形成在3至6期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)外胚層評分均在C級及以上。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：囊胚腔形成在3至6期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)外胚層評分至少有一項(xiàng)評分為B級及以上。

表1 囊胚評分標(biāo)準(zhǔn)

7.檢測指標(biāo)：臨床妊娠率、單胎妊娠率、雙胎妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率。活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)不同年齡段人群的妊娠結(jié)局差異。對于不符合χ2檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.3，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

結(jié) 果

4組中臨床妊娠率、單胎妊娠率、早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率采用χ2檢驗(yàn)，雙胎妊娠率、異位妊娠率及晚期流產(chǎn)率采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。早期流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。隨著年齡的增長，早期流產(chǎn)率呈上升趨勢；足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率呈下降趨勢，在年齡≥38歲組，早期流產(chǎn)率高達(dá)38.82%，足月產(chǎn)率41.18%，低于其它3組近20%，活產(chǎn)率25.44%，低于30%(P<0.01﹚(表2)。

表2 不同年齡組妊娠結(jié)局的比較(%)

注：與其他3組比較，*P<0.01

討 論

有研究顯示，凍融周期單囊胚移植與雙囊胚移植比較，臨床妊娠率與活產(chǎn)率均低于雙囊胚移植(50.4%vs.34.7%)，(45.8% vs.30.6%)[4]。何巧花等[5]研究顯示：雙囊胚移植的臨床妊娠率比單囊胚高(78%vs.64.49%)，但多胎率顯著增高(48.72%vs.1.21%)。目前，單胚胎移植是降低多胎妊娠的有效辦法，但同時(shí)妊娠率降低。

隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，囊胚凍融存活率顯著提高，凍融囊胚移植，可以獲得比新鮮囊胚移植更高的種植率和臨床妊娠率[6-7]。Kato等[8]回顧性分析7 244個(gè)不孕患者的 20 244個(gè)微刺激方案周期結(jié)合選擇性單囊胚移植的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示：隨著年齡的增長，囊胚形成率、活產(chǎn)率均降低，凍融囊胚移植比新鮮周期囊胚移植可獲得更高的活產(chǎn)率。凍融囊胚移植周期中，40歲以上患者每移植周期活產(chǎn)率17.7%，45歲以上患者每移植周期活產(chǎn)率6%。一項(xiàng)回顧性研究分析了277 042個(gè)凍融單囊胚移植周期，結(jié)果顯示：單囊胚移植，顯著降低了早產(chǎn)率，低體重兒率，小于胎齡兒等并發(fā)癥[9]。本研究中，凍融單囊胚移植周期，在不同年齡階段，雙胎妊娠率在1.18%～3.40%，早產(chǎn)率8.84%～11.21%，與雙囊胚移植比較，雙胎妊娠率和早產(chǎn)率顯著降低，但同時(shí)臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著降低。單胚胎移植無疑是減少多胎妊娠的有效辦法，但對于高齡患者，隨著年齡增加，臨床妊娠率及活產(chǎn)率均呈下降趨勢，對于高齡患者的移植策略是值得探討的課題。

隨著二胎政策的放開，一批高齡婦女不得不面對因高齡導(dǎo)致的卵巢功能減退、生育功能下降引起的不孕。國內(nèi)生殖中心也面臨著一批高齡不孕患者，怎樣在輔助生殖助孕過程中保證患者妊娠率的同時(shí)減少多胎妊娠帶來的產(chǎn)科并發(fā)癥，一直是生殖醫(yī)生們探討的課題。王樂樂等[10]對5 592個(gè) IVF/ICSI 治療周期按照年齡分組，比較各年齡階段患者的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示患者年齡≥38歲，著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率顯著降低，早期流產(chǎn)率顯著升高。Goto等[11]回顧性分析1 488個(gè)凍融單囊胚復(fù)蘇移植周期，將患者分為22～33歲，34～37歲，和38～45歲組，分析不同年齡組的臨床妊娠結(jié)局。隨著年齡的增大，優(yōu)質(zhì)囊胚比例降低，臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率降低，尤其是38歲以上患者移植1～2級囊胚妊娠機(jī)會降低60%。潘家坪等[12]研究顯示：年齡≥38歲患者IVF-ET妊娠率≤30%，活產(chǎn)率≤6%，流產(chǎn)率隨著年齡的增加而升高，40歲以上的患者流產(chǎn)率達(dá)40%，42歲以上患者妊娠率為0。本中心在對高齡患者新鮮周期與凍融周期移植臨床結(jié)局的研究中顯示：37歲后患者的臨床妊娠率急劇下降，早期流產(chǎn)率明顯升高。且≥37歲的患者，凍融周期臨床妊娠率較新鮮周期高，流產(chǎn)率較新鮮周期低，37歲是本中心高齡婦女的年齡分界點(diǎn)；對高齡婦女行D5凍胚復(fù)蘇移植，可以獲得更好的臨床結(jié)局[13]。本研究中，選擇優(yōu)質(zhì)單囊胚移植，各個(gè)年齡階段臨床妊娠率無差異，在50%左右，但隨著年齡的增大，早期流產(chǎn)率逐漸增高，尤其在年齡≥38歲組，早期流產(chǎn)率高達(dá)38.82%，比其他各組高出2倍。

有研究顯示[14]，移植前對胚胎行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)檢測，隨著年齡的增高胚胎非整倍體率增高，D3胚胎從53% 到93%，囊胚從32%到85%；經(jīng)過PGD檢測后的整倍體胚胎移植，隨著年齡的增高，妊娠率、持續(xù)妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，D3胚胎在44%～32%，48.5%～38.1%，囊胚在51%～40%，64.4%～54.5%?；颊吣挲g>42 歲，種植率、妊娠率D3胚胎為23.3%、9.3%，囊胚27.7%、10.3%。Ubaldi等[15]分析了36歲至44歲不孕婦女在移植前胚胎未行胚胎植入遺傳學(xué)篩查(PGS)和行PGS后的臨床妊娠結(jié)局，兩組年齡平均39.5歲，未行PGS組移植周期2 163個(gè)，移植胚胎4 410個(gè)，臨床妊娠率：25.8%，早期流產(chǎn)率：30.3%，多胎妊娠率：19.8%、活產(chǎn)率：10.5%；行PGS組移植周期172個(gè)，移植胚胎180個(gè)，臨床妊娠率：51.2%，早期流產(chǎn)率：9.1%，多胎妊娠率：1.2%、活產(chǎn)率：45%。隨著產(chǎn)婦年齡的增加。越來越多的數(shù)據(jù)表明，高齡女性在IVF治療的成功率急劇下降的主要原因可能是非整倍體比例增加。本研究中，年齡≥38歲組，早期流產(chǎn)率高達(dá)38.82%，可能與高齡導(dǎo)致胚胎非整倍體率增高，從而引起早期流產(chǎn)率增高有關(guān)。

劉吉等[16]分析復(fù)蘇周期單雙囊胚移植的臨床結(jié)局，按不同年齡分為A組(<35歲組)、B組(35～38歲組)和C組(≥38歲組)。A組和C組單囊胚移植的妊娠率(51.52% vs.32.65%)顯著低于雙囊胚移植(62.73% vs.50.65%)，而B組的單囊胚移植的妊娠率(48.39%)略低于雙囊胚移植(56.84%)。建議<38歲的患者可以選擇單囊胚移植，38歲以上的患者建議雙囊胚移植。有研究顯示：35～37歲和38～40歲患者移植2枚囊胚的活產(chǎn)率比移植1枚高，分別為50.4% vs.40.9% 和 42.1% vs.30.0%[17]。本研究中，隨著年齡的增加，足月產(chǎn)和活產(chǎn)率均呈下降趨勢，尤其是年齡≥38歲組，足月產(chǎn)率較其他各組明顯下降，下降近20%，活產(chǎn)率僅25.44%，較其他各組下降近10%。因此對于年齡≥38歲的患者可考慮移植2枚囊胚提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率。高齡女性如行單囊胚移植，在移植前行PGS，排除染色體異常胚胎，可能是提高高齡患者單囊胚移植臨床妊娠和活產(chǎn)率的可行辦法。

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[編輯：谷炤]

Clinicaloutcomeoffrozen-thawedsingleblastocysttransferinwomenwithdifferentage

LUXing-yu，HUANGJun，GENGLi-hong，ZHONGYing*，MENGXiang-qian*

ReproductiveMedicineCenter，JinjiangMaternalandChildHealthHospital，Chengdu610051

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.003

2017-04-23；

2017-06-08

呂興鈺，女，山東菏澤人，碩士，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

)