分級診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)視角下中英醫(yī)療體系比較

劉永軍 劉娜 褚志平

摘要：英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS） 自實(shí)施以來為英國提供了相對規(guī)范合理的醫(yī)療流程和經(jīng)濟(jì)高效的醫(yī)療服務(wù)，獲得了世界各地的普遍贊譽(yù)，對我國落實(shí)推進(jìn)分級診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有重要的借鑒意義。因此，緊扣中國全面布局分級診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的契機(jī)，探討了英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本政策與執(zhí)行狀況，為我國實(shí)施分級診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：分級診療；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；全科醫(yī)生；薪酬體系；人事制度

中圖分類號：D9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.26.059

中國自20世紀(jì)80年代開始，就已開始布局分級診療，主要是明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位及對應(yīng)功能，合理分配社會醫(yī)療衛(wèi)生資源；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)與實(shí)施則是近幾年的事情。分級診療與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行的目的在于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的流動以及醫(yī)藥衛(wèi)生資源的市場化配置。但事實(shí)上，多年來真正進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊的在職醫(yī)生并不多，分級診療的推進(jìn)也步履艱難。

1中國醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)狀分析

1.1以醫(yī)院為中心的分級診療現(xiàn)狀

在國家布局分級診療體系的背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的基點(diǎn)和核心。然而《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示中國目前的醫(yī)療體系仍然是以醫(yī)院為中心，衛(wèi)生資源的配置和醫(yī)療服務(wù)的供給量都更傾向于醫(yī)院。從衛(wèi)生資源的角度分析（參見表1），可以看出醫(yī)院總數(shù)雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)，但其增長率明顯高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（36.58%，2.11%），并且醫(yī)院的床位總數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從醫(yī)療服務(wù)的角度分析（參見表2），醫(yī)院的入院人數(shù)總和多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且其增長率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（69%， 2.5%）。真正落實(shí)分級診療體系，醫(yī)院不應(yīng)該提供大量的普通門診服務(wù)，但是2015年醫(yī)院提供了30.8億人次的門診服務(wù)，約占門診服務(wù)總量的40%?？梢姡谶@種以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置模式下，要想切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，落實(shí)推進(jìn)分級診療體系可謂任重道遠(yuǎn)。

1.2以事業(yè)單位編制捆綁的醫(yī)生執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，目前中國公立醫(yī)院在編人員有800多萬，早在2010年，就有省市試點(diǎn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案，規(guī)定醫(yī)生不需要向原單位備案，只需要到行政管理部門注冊，就能去另外一到兩個醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。然而，這項(xiàng)本是“醫(yī)患雙贏”的舉措，卻因公立醫(yī)院的事業(yè)編制和人事薪酬制度至今推進(jìn)緩慢，甚至停滯。可以說，中國現(xiàn)行的事業(yè)單位人事制度是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及實(shí)現(xiàn)分級診療體系的重要制度阻礙。國內(nèi)公立醫(yī)院“管辦不分”、“政事不分”，編制管理帶來“同工不同酬”等諸多現(xiàn)象，限制了醫(yī)生自由流動，也阻礙了分級診療。即使目前在政策上允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但因其在事業(yè)發(fā)展、社會保障等方面對公立醫(yī)院的依賴，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)反響不高。

2017年5月5日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其最核心內(nèi)容是圍繞公立醫(yī)院改革、分級診療等展開。為了更好地完成2017年任務(wù)、順利建立我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，英國的分級診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策或許能提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與啟示。

2英國醫(yī)療衛(wèi)生體系分析

2.1以基層全科診所為中心的分級診療體系

英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）是英國政府直轄的衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生制度（GP）是NHS的重要組成部分。英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系可大體分為醫(yī)院和診所，其中90%以上的醫(yī)院都是由政府開辦的公立醫(yī)院，診所是由家庭醫(yī)生（又可稱為全科醫(yī)生）主導(dǎo)開辦的獨(dú)立診所。英國執(zhí)行嚴(yán)格的家庭全科醫(yī)生首診制度。法律規(guī)定，英國居民必須簽約一名家庭醫(yī)生，患者就醫(yī)時先到家庭醫(yī)生處就診，若無法診治，可經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診入專科醫(yī)院等次級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若居民越級直接去?？漆t(yī)院，法律會追究提供醫(yī)療服務(wù)的?？漆t(yī)院（生）的責(zé)任。此外，家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)院之間建立了良好的“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，能確保患者順利實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。在英國，醫(yī)生有與分級診療相匹配的薪酬體系。家庭醫(yī)生與非手術(shù)類的?？漆t(yī)生薪水相當(dāng)，區(qū)別在于家庭醫(yī)生有獎金，若診所經(jīng)營得當(dāng)，轉(zhuǎn)診去專科醫(yī)院的患者越少，相應(yīng)?？漆t(yī)院的政府買單相應(yīng)減少，而反饋給家庭診所的結(jié)余就會越多。同時，由于?？漆t(yī)生是固定薪水，其薪資與診療服務(wù)和工作量并沒有直接關(guān)系，所以專科醫(yī)生不需要家庭醫(yī)生的“非正常轉(zhuǎn)診”。這樣的薪酬體系保證了大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)都會選擇成為家庭全科醫(yī)生。此外，政策規(guī)定公民除了急診危重癥外，必須經(jīng)家庭全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能接受上級醫(yī)療，否則醫(yī)保不予支付，客觀上也促進(jìn)了分級診療的實(shí)施。即使英國在后期NHS 改革中增加了病人的選擇權(quán)，但也沒有改變分級診療的基本秩序。

2.2非行政隸屬關(guān)系的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)體系

區(qū)別于中國醫(yī)生和醫(yī)院之間的行政隸屬關(guān)系，英國的專科醫(yī)生和醫(yī)院之間沒有行政隸屬關(guān)系。這意味著英國醫(yī)生只需要獲得相應(yīng)的法定執(zhí)業(yè)資格，就可以與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議（協(xié)議需要明確醫(yī)院及簽約醫(yī)生雙方的權(quán)利與義務(wù)以及醫(yī)生服務(wù)時間和工作任務(wù)等細(xì)則）。在此政策背景下，英國醫(yī)生多點(diǎn)或雙點(diǎn)執(zhí)業(yè)基本上采取“4 + 1”模式。即是每周5個工作日，醫(yī)生4天在所簽約的公立醫(yī)院工作，另外1天可以自行安排。這種靈活的工作模式，使得醫(yī)生可自主選擇在英國?？漆t(yī)院全職或非全職工作，完成NHS規(guī)定小時數(shù)的診療服務(wù)后，就可以利用其余時間開展私人診療業(yè)務(wù)。

3相關(guān)建議

3.1穩(wěn)步改革人事制度及衛(wèi)生資源配給

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與單點(diǎn)執(zhí)業(yè)這兩種醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式本質(zhì)上沒有高低之分，但醫(yī)生在兩者之間應(yīng)有較大自主選擇權(quán)，這有利于促進(jìn)醫(yī)生與醫(yī)院的雙向選擇以實(shí)現(xiàn)按需配置醫(yī)療資源。但如果將醫(yī)生直接由單位人轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?，會對整個醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生巨大的影響和沖擊，因此，這種改革需立足基本國情，逐步穩(wěn)妥地推進(jìn)。此外還需加快職稱、績效考核等與人事相關(guān)的制度改革，逐步改變醫(yī)院以行政級別獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的方式及公立醫(yī)院對衛(wèi)生資源的壟斷性。endprint

3.2大力培養(yǎng)與高度重視基層全科醫(yī)生

優(yōu)秀的基層全科醫(yī)生是推進(jìn)基層首診的必要前提。據(jù)數(shù)據(jù)分析，城鄉(xiāng)每萬名居民需要配備2～3名全科醫(yī)生，中國13億多人口至少需要26萬名全科醫(yī)生。而統(tǒng)計指標(biāo)顯示，2015年中國每萬人全科醫(yī)生數(shù)僅為1.38人，數(shù)量顯然不足。且目前的全科醫(yī)生多數(shù)是專科畢業(yè)，本科及以上學(xué)歷的全科醫(yī)生數(shù)量偏少。因此，發(fā)展高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)生迫在眉睫。同時，還需設(shè)法改善并提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇水平及配套措施，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高質(zhì)量全科醫(yī)生的吸引力。

3.3合理匹配?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生薪酬體系

在全面推進(jìn)分級診療及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的背景下，應(yīng)加快完善醫(yī)生薪酬考核體制，以調(diào)動各級醫(yī)生的積極性。為落實(shí)和推進(jìn)分級診療及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可考慮從如下兩方面逐步展開：一是，在切實(shí)推進(jìn)社區(qū)首診的背景下，盡量通過職稱正常晉升及薪資傾斜的方式，鼓勵廣大優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉到基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是對于留在大醫(yī)院的?？漆t(yī)生，可以考慮參考英國專科醫(yī)生薪酬制度，即在正常提高醫(yī)生收入水平的基礎(chǔ)下采用相對固定的薪資，使得?？漆t(yī)生不用擔(dān)心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者數(shù)量少薪資低，且能夠達(dá)到有可能吸引患者返流基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而避免大醫(yī)院人滿為患的目的。

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