后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎的效果

李思齊 陳翰博 張 力 張志超 向 東

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎的效果

李思齊 陳翰博1張 力1張志超1向 東1

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

目的對比觀察經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎的方法及臨床效果。方法老年重癥急性胰腺炎患者中22例經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術治療為觀察組，30例開腹胰腺壞死組織清除術治療為對照組，觀察分析兩組一般資料、手術治療方法、臨床結局和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果兩組手術均順利完成，無術中死亡病例，觀察組手術時間明顯短于對照組，術中出血明顯少于對照組，手術切口總長度明顯短于對照組(均P<0.05)。觀察組在術后單器官衰竭、新發(fā)消化道瘺、切口疝、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率(22.7%)明顯低于對照組(66.7%，χ2=9.816，P<0.05)；觀察組死亡率(13.6%)低于對照組(20.0%)，但無統(tǒng)計學差異(χ2=0.359，P>0.05)；觀察組住院時間及住院費用明顯低于對照組(P<0.05)。結論后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎效果顯著，操作簡單，術后并發(fā)癥少，能夠有效降低患者術后死亡率，患者住院時間短，花費低。

重癥急性胰腺炎；胰腺壞死組織清除術；后腹腔鏡技術

重癥急性胰腺炎病情險惡，并發(fā)癥較多，病死率較高，占急性胰腺炎15%～20%〔1〕，其中由于老年患者膽管結石及高脂血癥的發(fā)病率增高，因此老年患者居多，有統(tǒng)計表明47.1%～63%重癥急性胰腺炎患者為60歲以上病例，隨年齡增大，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率較年輕患者顯著增高〔2〕。近些年來隨著后腹腔鏡技術在泌尿外科中的不斷應用和技術提高，其在胰腺外科治療中應用逐漸增多，與傳統(tǒng)開腹手術治療相比有著操作簡單、對腹腔干擾輕，并發(fā)癥少，術后恢復快等優(yōu)點，對老年重癥急性胰腺炎患者較為適用，目前在國外應用較多〔3〕，國內(nèi)報道案例較少。本文對比觀察腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2014年8月采用經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎患者22例為觀察組，患者術前均給予彩超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查確診，男14例，女8例；年齡60～79〔平均(71.3±4.8)〕歲；膽源性19例，膽源性合并酒精性3例。選取同期采用開腹胰腺壞死組織清除術治療老年重癥急性胰腺炎患者30例為對照組，其中男17例，女13例；年齡61～80〔平均(72.0±4.5)〕歲；膽源性22例，膽源性合并酒精性8例。兩組性別、年齡、病因等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術 局麻后CT引導下自左側腋后路行胰腺病灶定位穿刺，成功后改右側位，行全身麻醉后三孔法后腹腔鏡胰腺壞死組織清除術，自左腋后線十二肋下橫向切開皮膚，切口1 cm左右，鈍性分離肌肉，進入腹膜后間隙，擴張鞘擴張穿刺隧道，置入套管針(Trocar)建立腹膜后空間，置入腹腔鏡，自左腋前線和腋后線肋下各行一橫向切口，切口均為1 cm左右，置入Trocar，清理腎旁脂肪，顯露側錐筋膜，反折腹膜，確定壞死區(qū)域，逐一清除胰腺壞死組織，清吸積液，確定無活動性出血之后，置入引流管，行胰腺壞死灶沖洗引流，術后定期CT檢查腹腔積液情況，必要者給予二次微創(chuàng)引流或轉開腹引流。

1.3開腹胰腺壞死組織清除術 取左上腹部橫切口，長約12 cm，切斷胃結腸韌帶，暴露胰腺，游離胰腺尾部，切除壞死部分，置入腹腔負壓引流裝置，自皮下距切口3 cm處引出，閉合切口，術后引流1～2 w，定期CT復查腹腔積液，待引流量低于10 ml/d后初步拔除引流裝置，對效果不佳者必要時行二次手術治療。

1.4觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血、術后死亡率、術后新發(fā)單器官衰竭及消化道瘺、切口疝等并發(fā)癥情況，比較兩組患者住院時間及住院費用情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術情況 兩組手術均順利完成，無術中死亡病例，觀察組手術時間明顯短于對照組，術中出血明顯少于對照組，手術切口總長度明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2術后并發(fā)癥及死亡率 觀察組在術后單器官衰竭、新發(fā)消化道瘺、切口疝、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=9.816，P<0.05)，觀察組死亡率低于對照組，但無統(tǒng)計學差異(χ2=0.359，P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.3住院時間及住院費用 觀察組住院時間〔(31.4±7.6)d〕及住院費用〔(18 645±4 395)元〕明顯低于對照組〔(42.8±9.7)d，(26 954±5 183)元，均P<0.05〕。

3 討 論

近些年來隨著人口老齡化的加劇以及飲食結構的改變，老年膽管結石及高脂血癥的發(fā)病率逐漸增加〔4〕，老年急性重癥胰腺炎的發(fā)生率也有上升趨勢，與年輕患者相比，老年患者發(fā)生重癥胰腺炎后臨床癥狀相對不典型，伴發(fā)癥較多，營養(yǎng)不良及免疫功能低下者較多，術后多器官衰竭、單器官衰竭等并發(fā)癥較多，且病死率極高。一般老年重癥急性胰腺炎，在早期(2 w內(nèi))經(jīng)過內(nèi)科保守治療，包括控制性液體復蘇、鎮(zhèn)痛及感染控制治療后出現(xiàn)不可控的胰腺及胰周壞死感染，病情進行性加重時需給予手術治療，由于老年患者臟器代償功能較差，手術的耐受性不佳，因此傳統(tǒng)的開腹手術治療是否需要進行，且其手術時機一直存在著較大的爭議〔5〕，一方面本來就較弱的老年患者身體情況在急性胰腺炎前期保守治療基礎上是否能夠耐受進一步的大創(chuàng)傷手術，一方面即使手術，病死率依然較高。這一問題在近些年微創(chuàng)技術的不斷進步之后，逐步得到相應解決腹腔鏡或腎鏡下急性胰腺炎引流及壞死組織切除的研究和臨床應用逐步增多，其良好的效果也得到了較多的報道〔6〕。

近些年來隨著后腹腔鏡技術在泌尿外科中的廣泛應用，其在胰腺外科中的應用也逐步受到臨床重視。胰腺位于腹膜后位，解剖位置較深，毗鄰復雜，在胰腺炎發(fā)生之后，感染最先波及腹膜后腔，炎性物質(zhì)滲出后，積液可進入腎旁前間隙，進而進入腎旁后間隙，被周圍組織包圍，形成腹膜后巨大膿腫，如控制不佳，可突破腹膜，進入腹腔，產(chǎn)生重癥胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)〔7〕，因此采用后腹腔鏡下對壞死胰腺組織進行清除和引流有著較為可靠的理論基礎，手術入路較為直接，效果較為明顯。目前對于后腹腔鏡技術應用于急性胰腺炎引流及壞死清除術的術式報道種類較多〔8〕，主要包括經(jīng)腰部后腹腔鏡不注氣灌洗引流、視頻輔助下后腹腔壞死組織清除灌洗或序貫微創(chuàng)中應用后腹腔鏡清除壞死組織、多孔法后腹膜入路胰腺壞死組織清除引流、單孔法置入多個Trocar行壞死組織清除引流治療等方法〔9〕，本研究采用經(jīng)腹膜后入路三孔法直視下胰腺壞死組織清除術治療，通過左腋后線十二肋下切口進入腹膜后間隙，分別自左腋前線和腋后線肋下置入Trocar，確定壞死區(qū)域并逐一清除壞死組織和引流，操作較為簡單，視野清晰，壞死區(qū)域確定準確，積液去除干凈，且在術后可利用重力便于引流，相對傳統(tǒng)開腹手術，創(chuàng)傷更小，切口僅為三孔各1 cm左右，更小的手術刺激和更短的手術時間更適合老年患者應用，術后切口愈合優(yōu)于開腹手術，且切口感染概率較低，術后新發(fā)單器官衰竭及消化道瘺概率更低，由于未對韌帶等軟組織進行破壞，切口疝發(fā)生概率較低，術后康復周期得到有效縮短，患者術后生存率較高，生活質(zhì)量得到明顯改善，且有效地減少了老年患者臥床時間，進一步降低了其由于長期臥床導致的各系統(tǒng)感染和其他并發(fā)癥發(fā)生，住院費用得到有效控制〔10〕。

1季超超,楊 明,劉興國,等.后腹腔鏡技術在胰腺外科中的應用〔J〕.廣東醫(yī)學,2013;34(9):1463-6.

2王春偉.烏司他丁對老年重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及腸黏膜功能的影響探討〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2015;10(7):152-3.

3張宗明,苑海明,張 翀.雙鏡聯(lián)合同期治療膽囊結石合并膽總管結石的策略〔J〕.中華消化外科雜志,2015;14(4)：280-3.

4高緒仲,王憶勤.早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察〔J〕.中國普通外科雜志,2014;23(3):386-9.

5劉正清,郭立麗.老年重型胰腺炎患者機體凝血和抗凝系統(tǒng)的變化情況〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志,2014;23(11):1351-3.

6周 密.老年急性壞死性胰腺炎的臨床特點研究〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2014;12(36):111-2.

7余 碩,張陽德,張 倫,等.不同手術時機治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(8):1944.

8鄧 放,王宏升,蔡 俊,等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊疾病的臨床研究〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(19):5582-3.

9謝月萍,施 勇,李 潔,等.老年急性胰腺炎患者臨床特點分析(附185例報道)〔J〕.臨床消化病雜志,2014;26(3):156-9.

10Sakorafas GH,Sampanis D,Lappas C,etal.Necrotizing acute pancreatitis current status-emerging new strategies in surgical management〔J〕.Infect Disord Drug Target,2012;12(2):138-43.

〔2016-04-02修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R69

A

1005-9202(2017)19-4849-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.072

1 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部急診外科

李思齊(1980-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事普通外科學研究。