兩種手術方案治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折合并畸形的療效分析

趙同生 趙 開 孫小川

(濟源市人民醫(yī)院骨科，河南 濟源 459000)

·外科與麻醉·

兩種手術方案治療老年骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折合并畸形的療效分析

趙同生 趙 開1孫小川2

(濟源市人民醫(yī)院骨科，河南 濟源 459000)

目的探討經(jīng)前路減壓椎體間撐開植骨內固定與經(jīng)后路截骨矯形手術對高齡骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折合并畸形的治療效果。方法34例合并脊柱后凸畸形的高齡骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折患者，分別采取經(jīng)前路減壓椎體間撐開植骨內固定(對照組)與經(jīng)后路截骨矯形手術(觀察組)進行治療，對比兩組患者的手術療效，觀察指標包括術中出血量、手術切口情況、后凸Cobb角評分、SF-36量表以及疼痛視覺評分等。結果對照組患者手術切口較觀察組長，術中失血量大，術后傷口引流量更多(P<0.05)。功能恢復情況，兩組患者Cobb角明顯較小，脊柱畸形有效矯正，患者疼痛視覺評分術后明顯降低，SF-36量表生活能力均明顯提高；以上三個指標在術后1 w、術后1、6個月之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在各個時間點，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。結論對于高齡骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折合并畸形的治療，前路手術與后路手術在脊柱畸形的矯正以及減壓效果上具有相似的臨床效果，可明顯改善患者術后生活質量。但是前路手術對于患者身體基礎要求較高，術后并發(fā)癥發(fā)生可能性大。

陳舊性胸腰椎骨折；后凸畸形；脊髓損傷

椎體壓縮性骨折是常見的老年骨質疏松性骨折，且多為多發(fā)性椎體骨折，部分患者由于長期骨質水平下降，恢復能力弱，導致骨折椎體不愈合，形成嚴重的脊柱后凸畸形，甚至壓迫脊髓而出現(xiàn)遲發(fā)型神經(jīng)受壓癥狀〔1〕。高齡骨質疏松性胸腰椎骨折常出現(xiàn)骨折不愈合而失去通過保守治療恢復脊柱結構及功能的機會，而需要通過植骨內固定手術治療，術中應切除反應增生的硬化骨、修復骨缺損、矯正脊柱畸形、恢復和保護脊髓功能。目前，對于高齡骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折合并畸形的治療，經(jīng)前路減壓椎體間撐開植骨內固定與經(jīng)后路截骨矯形手術是兩種主要的手術方法〔2〕。本研究擬對比兩種手術方法的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濟源市人民醫(yī)院2014年11月至2016年5月34例合并脊柱后凸畸形的高齡骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折患者，所有患者經(jīng)過X線檢查以及骨密度檢查均有一定程度骨質疏松，且均有不同程度的腰部疼痛、脊柱局部后凸畸形以及神經(jīng)功能障礙。28例患者有輕微外傷史，如滑倒、彎腰、劇烈咳嗽、搬重物等，部分患者無明顯外傷史。所有患者經(jīng)正規(guī)保守治療后疼痛以及神經(jīng)壓迫癥狀無明顯改善。將34例患者隨機分為采用前路減壓椎體間撐開植骨內固定治療的對照組17例，采用經(jīng)后路截骨矯形手術治療的觀察組17例。對照組男9例，女8例，年齡62～79〔平均(69±9.4)〕歲。觀察組男7例，女10例，年齡69～83〔平均(74±6.5)〕歲。所有患者中有17例合并高血壓，12例合并糖尿病，在經(jīng)過充分的治療以及評估后參與該實驗。兩組患者年齡、性別等一般資料及骨折機制、骨折分型、合并疾病等方面具有均衡性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 患者術前均常規(guī)進行脊柱磁共振成像(MRI)等影像學檢查，確定主要責任椎體，確認手術部位，確認有無神經(jīng)損傷?；颊呔诔浞中g前準備的情況下進行手術，包括禁食水、備皮等，高血壓患者控制血壓在160/110 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。對照組患者采用前路減壓椎體間撐開植骨內固定手術治療，患者術中全身麻醉，側臥位。于腋后線做切口，鈍性分離組織，經(jīng)胸膜、腹膜外游離組織至病變責任椎體以及相應的椎間隙，切除病變椎間盤、軟骨板和前縱韌帶等組織，同時去除突入椎管壓迫脊髓的病變椎體后緣以及離散骨塊。去除以上病變以及壓迫組織后，徹底沖洗術野，病變椎體間撐開，糾正脊柱后凸畸形，然后取自體髂骨塊或者鈦籠植骨，最后在上下椎體間使用鋼板內固定。術中X線透視檢查脊柱畸形矯正情況，脊柱位置滿意后固定鋼板，逐層縫合，關閉切口。觀察組患者采用經(jīng)后路截骨矯形手術治療，患者術中采用全身麻醉，俯臥位。于患者后背病變處做后正中切口，暴露相應的骨折椎體及其上下椎板。在病變椎體的上下正常椎體椎弓根內植入椎弓根螺釘暫時固定以備用。徹底切除傷椎上下椎板，暴露硬脊膜以及傷椎椎弓根，去除傷椎兩側橫突并咬除其椎弓根，暴露骨折壓縮部分。對病變椎體行楔形截骨，其截骨底部寬度為術前測量傷椎前后緣的高度差，去除兩者之間的高度差，矯正脊柱后凸畸形。使用加壓器于傷椎兩側同時緩慢加壓，直至截骨部位底部間隙閉合，而后鎖緊椎弓根螺釘系統(tǒng)固定脊柱結構。術中X線透視檢查脊柱畸形矯正情況，脊柱位置滿意后固定鋼板，逐層縫合，關閉切口。術后嚴密觀察生命體征、引流量以及性質，注意雙下肢感覺、運動等神經(jīng)功能；預防性使用抗生素抗感染，脫水，加強營養(yǎng)，止痛等支持治療，術后根據(jù)情況及時拔除引流管。兩組術后常規(guī)應用碳酸鈣D3片(鈣爾奇D600，惠爾制藥有限公司)以及鮭魚降鈣素(密蓋息，北京諾華制藥)治療骨質疏松。要求患者在術后復查X線以及CT，判斷內固定情況以及后凸Cobb角等恢復情況。

1.3觀察指標 記錄患者術后1 w、1個月及6個月時的影像學結果，以及各項功能評分，包括后凸Cobb角、健康調查量表(SF-36)、疼痛視覺評分(VAS)等數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗；定量資料采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗，多組樣本資料間進行F檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術中情況比較 對照組患者手術切口長度〔(21.2±4.21)cm〕相比于對照組〔(8.5±7.51)cm〕明顯增大，且術中失血量〔(494.87±65.39)ml〕明顯多于觀察組〔(338.68±34.87)ml〕，術后引流量〔(122.2±14.38)ml〕多于觀察組〔(80.7±15.21)ml〕(均P<0.05)。而手術時間〔對照組(196.72±5.20)min，觀察組(160.42±5.83)min〕、術中X線暴露次數(shù)〔對照組(8.6±2.52)次，觀察組(10.7±3.95)次〕差異不大(P>0.05)。

2.2患者術后Cobb角恢復情況 手術前兩組患者Cobb角相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后兩組患者Cobb角均明顯減小(對照組F=5.327，P<0.001；觀察組F=6.934，P<0.001)，而術后1 w、1個月、6個月各時間點對照組與觀察組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3患者術后疼痛情況 手術前兩組患者VAS相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后兩組患者VAS均明顯減小(對照組F=2.693，P=0.012；觀察組F=2.592，P=0.007)；而術后1 w、1、6個月各時間點，兩組間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者術前、術后各時間點SF-36評分情況 手術前兩組患者SF-36評分相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后兩組患者SF-36評分均明顯增大(對照組F=56.574，P=0.002；觀察組F=78.431，P=0.001)。術后1 w、1、6個月各時間點，兩組間差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術后各時間點Cobb角比較

表2 兩組患者術后各時間點VAS情況比較分)

表3 兩組患者術后各時間點SF-36評分情況比較分)

3 討 論

骨質疏松是在多種因素作用下出現(xiàn)的以單位體積骨組織量減少、骨結構退化為主要特點的代謝性骨病，常見于老年患者，其發(fā)病與老年患者內分泌紊亂、鈣吸收不良、營養(yǎng)、免疫等因素有關。主要臨床表現(xiàn)為骨痛，負重骨骼變形，重度患者出現(xiàn)輕微暴力骨折或者自發(fā)性骨折，最終增加老年人病死率以及致殘率，嚴重影響老年患者的生存質量以及生存期。骨質疏松所致的骨折常見于橈骨遠端、髖部以及脊柱骨折，其中脊柱骨折是最常見的輕微暴力骨質疏松性骨折，除骨折本身的危害外，可加重老年患者原有的或隱匿的心腦血管疾病，導致急性心肌梗死、腦血管疾病，且治療過程中的長期臥床而致使患者肺部感染、壓力性潰瘍和深靜脈血栓，對老年人身心健康造成嚴重威脅〔3〕。對于老年骨質疏松性脊柱骨折，除了使用碳酸鈣、鮭魚降鈣素等治療骨質疏松的基礎治療外，治療脊柱骨折恢復患者活動能力并避免進一步損害也十分重要。由于老年人對于疼痛耐受性強，或對于骨折后疼痛誤認為是勞累后的疲勞性疼痛，而忽視骨質疏松所致的輕微暴力骨折或者自發(fā)性骨折，耽誤治療時機，使得骨折不愈合，脊柱畸形加重，最終出現(xiàn)嚴重的疼痛以及神經(jīng)功能障礙〔4〕。陳舊性的胸腰椎壓縮性骨折，常常合并有脊柱后凸畸形，采用單純的保守治療不僅僅不能使得患者脊柱功能以及外形恢復，反而會進一步拖延病情，壓迫脊髓，導致不可逆性的脊髓神經(jīng)功能損傷〔5〕。因此，對于高齡的骨質疏松性胸腰椎壓縮性陳舊骨折，手術治療往往是第一選擇。陳舊性骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的手術面臨著多方面的挑戰(zhàn)，包括椎體嚴重骨質疏松、脆性大，患者高齡且常常合并有其他內外科疾病，對于手術的耐受力較弱。目前對于陳舊性骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的手術指正包括有保守治療無效的持續(xù)性疼痛、進展性的胸腰椎后凸畸形以及骨折對于脊髓的壓迫所出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害〔5〕。通常認為對于>20°的后凸畸形應當手術矯正，但對于合并有骨質疏松的患者而言，長期嚴重的骨質丟失情況使得患者的椎體及其附件骨皮質變薄，椎體骨質疏松，周圍未骨折椎體對于螺釘?shù)墓潭^低，容易出現(xiàn)手術后螺釘松動以及骨質切割，影響手術對于脊柱畸形矯正的固定〔6〕。前路減壓椎體間撐開植骨內固定手術操作較為簡便，且對于病變椎體的骨折壓縮處顯露徹底，可在直視下進行切骨減壓以及探查，避免了由于術野不足而導致的手術損傷，手術操作安全，可以有效解除由于脊柱前柱骨折而導致的脊髓壓迫。但是前路手術手術切口大，病灶顯露過程中許經(jīng)過多個胸腹腔臟器，出血量較大，且在手術過程中有損傷其他的臟器的風險，出現(xiàn)術后肺不張或者胸腔積液等并發(fā)癥，對于老年人的身體條件以及耐受力要求較高〔7〕。后路椎體楔形截骨矯正術式直接選取骨折椎體后背部做后正中切口，手術切口小，對患者損傷少，避免了由于大范圍組織分離以及大量術中出血而導致的術中以及術后并發(fā)癥，更加適合老年人較弱的體質，有利于患者術后脊柱功能的恢復以及畸形的矯正〔8〕。但多數(shù)學者認為，后路畸形矯正手術是由脊柱后方繞到脊柱前方的非直視手術，手術過程中，在椎管正前方和對側椎弓根處存在有手術者難以確切觀察到的手術盲區(qū)，使得在手術過程中易出現(xiàn)減壓不徹底以及神經(jīng)損傷的并發(fā)癥〔9〕。手術過程中，為實現(xiàn)充分有效的脊髓減壓，術后椎管直徑應達到硬脊膜寬度的50%以上，因此要求術者手術過程中一方面盡可能的去除病變以及異位骨質，兩一方面又應在截骨時盡量注意椎體內的操作，提高手術安全性，避免由于術者自身解剖結構理解不夠以及操作不合理而導致的神經(jīng)損傷〔10〕。本研究結果說明，無論是前路減壓椎體間撐開植骨內固定手術還是后路截骨矯形手術，均可術中矯正患者陳舊性骨折所導致的脊柱畸形，恢復患者脊柱結構以及脊髓的神經(jīng)功能，從而改善患者臨床狀況，提高患者術后的生活能力以及生活質量。兩種手術的區(qū)別在于前路減壓椎體間撐開植骨內固定手術所使用的手術切口為胸腹聯(lián)合切口，切口長度達，術中組織分離較多，出血量大，術后引流量多，對于老年患者的身體條件要求較高。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R274.11

A

1005-9202(2017)19-4841-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.068

國家自然科學基金項目支持(No.81371378)

1 重慶醫(yī)科大學 2 浙江中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

趙 開(1963-)，男，博士生導師，教授，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

趙同生(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。