簡化三維標(biāo)測射頻消融治療老年房室結(jié)折返性心動過速研究

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簡化三維標(biāo)測射頻消融治療老年房室結(jié)折返性心動過速研究

王睿，張楠，王瑞華，趙志強，李艷茹，焦麗琴，孫萌

目的探討簡化三維在射頻消融治療老年房室結(jié)折返性心動過速時的作用。方法選取57例老年房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)病人，隨機分入二維組與三維組，比較兩組手術(shù)總時間、消融放電時間、X線曝光時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果三維組與二維組手術(shù)成功率均為100%、無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三維組的手術(shù)總時間、消融放電時間及X線曝光時間分別為(59.31±14.39)min、(1.94±0.56)min、(2.92±1.74)min，較二維組的(69.18±17.16)min、(2.89±0.69)min、(4.20±2.10)min明顯縮短(P<0.05)；術(shù)中發(fā)生的一過性房室傳導(dǎo)阻滯三維組較二維組少(2 vs 11，P<0.05)。結(jié)論三維標(biāo)測在射頻消融治療老年AVNRT時具有一定優(yōu)勢。

房室結(jié)折返性心動過速；三維標(biāo)測；射頻消融；老年

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速[1]，隨著人口老齡化，臨床上老年AVNRT病人日益增多。導(dǎo)管射頻消融(RFCA)是根治AVNRT的一線手段，常規(guī)在二維X線標(biāo)測下進(jìn)行，主要并發(fā)癥是房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，且多見于老年病人[2-3]。本研究采用三維標(biāo)測技術(shù)，觀察其在RFCA治療老年AVNRT病人中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2014年1月—2016年1月擬行RFCA的陣發(fā)性室上性心動過速病人57例，年齡66歲～82歲，按隨機數(shù)字法分入二維標(biāo)測組與三維標(biāo)測組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；有心動過速病史，且藥物治療效果差；經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查確診為AVNRT；術(shù)前停用藥物治療至少5個半衰期；術(shù)前除外下肢靜脈血栓等外周血管病；術(shù)前超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。兩組病人的年齡、性別、右心房大小及基礎(chǔ)疾病史無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料

1.2 儀器設(shè)備 X線透視采用荷蘭飛利浦V5000數(shù)字減影血管造影機。三維標(biāo)測采用美國強生Biosense-Webster CARTO 3系統(tǒng)。多道生理記錄儀采用中國錦江電子LEAD-7000。射頻儀采用美國強生Biosense-Webster stockert。

1.3 研究方法

1.3.1 心腔內(nèi)電生理檢查 穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈，X線透視下經(jīng)靜脈放置冠狀竇(CS)標(biāo)測導(dǎo)管(10極)、右心室(RV)標(biāo)測導(dǎo)管(4極)及希氏束(His)標(biāo)測導(dǎo)管(4極)，進(jìn)行心房、心室程序刺激及分級刺激，確定存在房室結(jié)雙徑路，并誘發(fā)AVNRT。

1.3.2 標(biāo)測靶點及射頻消融 采用電解剖標(biāo)測消融靶點，中位法消融慢徑。經(jīng)股靜脈送入消融導(dǎo)管，二維組在X線透視下將消融導(dǎo)管送至希氏束部位后導(dǎo)管打彎、回撤直至心腔內(nèi)電圖記錄到小A大V，A/V比值在0.1～0.5間，且靶點電位穩(wěn)定，放電消融，功率30～35W，溫控55 ℃。放電消融15 s～20 s后無交界性心律者重新標(biāo)測。消融放電過程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、快交界性心律時停止放電。三維組在CARTO 3系統(tǒng)下經(jīng)行，消融過程根據(jù)三維系統(tǒng)所示導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測，依據(jù)特征電位標(biāo)測記錄希氏束區(qū)域，將消融導(dǎo)管置于慢徑部位進(jìn)行放電消融，此過程不需X線透視。僅于消融導(dǎo)管操作遇到阻力、電位異常及病人感不適時通過短暫X線透視驗證導(dǎo)管位置。消融終點：①房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，不能誘發(fā)AVNRT，即慢徑阻斷；②房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，靜點異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT，即慢徑改良。三維組標(biāo)測、消融見圖1。

注：黃點表示希氏束部位，紅點表示已消融部位。

1.3.3 資料采集 記錄手術(shù)總時間(血管穿刺成功至加壓包扎)、消融放電時間、術(shù)中標(biāo)測導(dǎo)管及消融導(dǎo)管的X線曝光時間。記錄術(shù)中病人出現(xiàn)的AVB，包括Ⅰ°AVB、Ⅱ度AVB、Ⅲ度AVB；達(dá)消融終點后觀察30 min，明確是否存在一過性AVB。術(shù)后隨訪1年，1個月、6個月、12個月電話隨訪病人有無心動過速復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 三維組在消融放電過程中出現(xiàn)一過性AVB的病人較二維組少，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)中出現(xiàn)一過性AVB比較 例

2.2 手術(shù)效果 長期隨訪中兩組病人均未出現(xiàn)AVB，二維組中1例病人復(fù)發(fā)。兩組手術(shù)即刻成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三維組較二維組明顯縮短了手術(shù)總時間、消融放電時間、X線曝光時間及X線曝光劑量(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人射頻消融結(jié)果比較

3 討 論

AVNRT的發(fā)病基礎(chǔ)是房室結(jié)雙徑路，因此RFCA根治AVNRT的主要方法是消融房室結(jié)慢徑，其理想消融靶點位于希氏束與冠狀竇口間[4]，因靶點與希氏束相鄰，在消融放電時易損傷希氏束，造成一過性或永久性房室傳導(dǎo)阻滯，故在消融放電過程中需結(jié)合影像以監(jiān)控消融導(dǎo)管位置，當(dāng)消融導(dǎo)管出現(xiàn)明顯移位時要及時停止放電。研究已證實RFCA對于根治老年AVNRT同樣安全有效[2，5-6]。但臨床上老年AVNRT多有心動過速病史長、發(fā)作癥狀重(甚至?xí)炟?、合并心臟等基礎(chǔ)疾病多的特點，其中合并冠心病的AVNRT老年病人在心動過速時易誘發(fā)甚至加重心肌缺血[7-8]，老年人對于手術(shù)耐受性較差，因而需要盡量減少心臟電生理檢查次數(shù)，縮短RFCA手術(shù)時間。老年人血管多存在不同程度的迂曲、狹窄[2]，造成RFCA時導(dǎo)管操作困難，因此要求操作導(dǎo)管盡量輕柔并減少導(dǎo)管操作以避免損傷血管。三維標(biāo)測能減少不必要的導(dǎo)管操作，從而縮短手術(shù)時間、減少放電消融時間等。本研究采用簡化三維標(biāo)測法，無需建立完整的右心房模型，縮短了手術(shù)總時間。三維影像能夠?qū)崟r顯示導(dǎo)管位置，使導(dǎo)管操作更為準(zhǔn)確，避免大幅度地移動導(dǎo)管位置，減少了對心臟及血管的損傷和刺激。

老年人的房室結(jié)已發(fā)生退行性變，如萎縮、纖維化、鈣化等，房室結(jié)傳導(dǎo)功能差[9]，放電消融易達(dá)到慢徑阻斷，所以應(yīng)嚴(yán)格控制消融放電時間，避免造成房室傳導(dǎo)阻滯。CARTO三維標(biāo)測技術(shù)采用磁電雙定位，根據(jù)心腔內(nèi)電圖建立心臟三維模型，在導(dǎo)管操作中可實時顯示其位置及移動，誤差<1 mm。三維影像對于顯示希氏束部位更為清晰直觀，可以明確消融危險區(qū)域，消融放電時導(dǎo)管移位明顯時能及時停止放電，降低了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示三維標(biāo)測組發(fā)生一過性AVB明顯減少。這與下列原因有關(guān)：①消融放電有效部位在三維影像上可明確顯示；②鞏固放電時易回到有效部位，節(jié)省時間且能避開無效及危險區(qū)域。同時，靶點標(biāo)測及消融均可通過三維技術(shù)實現(xiàn)，無需X線透視，減少了病人及醫(yī)護(hù)人員射線曝光時間。

本研究病例數(shù)較少，三維組與二維組比較復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義，今后研究可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪期，進(jìn)一步探討三維標(biāo)測能否降低老年AVNRT病人RFCA治療的復(fù)發(fā)率。

與傳統(tǒng)二維標(biāo)測相比較，三維標(biāo)測指導(dǎo)老年AVNRT射頻消融能夠縮短手術(shù)時間、消融放電時間；同時能減少病人及醫(yī)護(hù)人員X線曝光時間，降低放射危害。因此，三維標(biāo)測RFCA在老年AVNRT治療中具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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B

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1672-1349(2017)18-2312-03

2017-09-09)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原030001)

孫萌， E-mail：sunmengxnk@163.com

信息：王睿， 張楠，王瑞華，等.簡化三維標(biāo)測射頻消融治療老年房室結(jié)折返性心動過速研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2312-2314.