靜脈藥物集中調(diào)配中心聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理對(duì)腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評(píng)價(jià)

趙娜 李曉明 段改欣 蔡聰會(huì)

·護(hù)理研究·

靜脈藥物集中調(diào)配中心聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理對(duì)腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評(píng)價(jià)

趙娜 李曉明 段改欣 蔡聰會(huì)

目的探討靜脈藥物集中配置中心的護(hù)理干預(yù)以及預(yù)防性的護(hù)理措施對(duì)腰椎術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的影響及效果評(píng)價(jià)。方法選取2014年1月至2016年12月行腰椎后路手術(shù)的137例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(67例)和干預(yù)組(70例)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式對(duì)患者實(shí)施深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理。干預(yù)組依據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》對(duì)患者實(shí)施包含健康指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等的一系列預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，同時(shí)靜脈藥物集中調(diào)配中心實(shí)施護(hù)理干預(yù)。觀察2組患者的深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、死亡率、患者滿意度、相關(guān)藥物知識(shí)知曉率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果干預(yù)組患者在深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、死亡率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用均顯著于低于對(duì)照組，滿意度、相關(guān)藥物知識(shí)知曉率高于對(duì)照組，2組之間對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論對(duì)腰椎術(shù)后患者進(jìn)行下肢靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理，靜脈藥物集中調(diào)配中心實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可以減少深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率，降低死亡率，提高患者滿意度，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、降低醫(yī)療費(fèi)用，有效改善患者生存質(zhì)量。

靜脈藥物集中調(diào)配中心;腰椎術(shù)后；深靜脈血栓；預(yù)防；評(píng)價(jià)

深靜脈血栓形成(deep venuos thrombosis，DVT)是指各種原因所致的血液在靜脈內(nèi)異常凝固，可脫落并伴隨血液流動(dòng)部分或完全阻塞血管腔，引起一系列呼吸、循環(huán)及肢體功能障礙等綜合征，嚴(yán)重者可危及患者生命，是骨科患者常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，擇期骨科手術(shù)DVT的發(fā)生率為52%[1]。腰椎術(shù)后患者臥床時(shí)間長，活動(dòng)量少，傷口愈合比較慢，思想負(fù)擔(dān)往往比較重，是DVT的高危人群。行腰椎手術(shù)后的患者預(yù)防DVT越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》提出了具體的預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防[2]。藥物預(yù)防措施通過使用不同種類的抗血小板藥物、抗凝藥物，達(dá)到抑制凝血過程、降低血液黏滯度、減少血小板聚集、預(yù)防血液高凝狀態(tài)的目的，為預(yù)防骨科大手術(shù)患者 DVT 的主要措施，其中選擇合理的抗凝藥物是關(guān)鍵[3]，然而，抗凝藥物不良反應(yīng)，劑量不易掌握，個(gè)體差異大，使用時(shí)間長，易受其他藥物和食物的影響。加之腰椎術(shù)后患者是出血的高危人群，抗凝藥的使用，繼而加重患者傷口滲血，使引流量增多，消化道、泌尿道、皮膚軟組織等有出血傾向，使術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的概率大大增加。靜脈藥物集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是指在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調(diào)配，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的場所[4]。其主要職能是為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)和規(guī)范性創(chuàng)新注射服務(wù)。我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了靜脈藥物調(diào)配中心[5，6]。我院有針對(duì)性對(duì)137例腰椎術(shù)后患者實(shí)施下肢DVT的預(yù)防性護(hù)理，靜脈藥物集中調(diào)配中心實(shí)施護(hù)理干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2016年12月收治的137 例腰椎術(shù)后患者，男83例，女54例；年齡43～72歲，平均(53.9±1.25)歲。其中腰椎間盤突出癥91例，腰椎管狹窄癥46例；腰1～2節(jié)段4例，腰2～3節(jié)段6例，腰3～4節(jié)段11例，腰4～5節(jié)段64例，腰5～骶1節(jié)段31例。將137例患者按住院順序隨機(jī)分為對(duì)照組(67例)和干預(yù)組(70例)。對(duì)照組：男37例，女30例;年齡43～71歲，平均(52.7±1.05)歲，其中腰椎間盤突出癥29例，腰椎管狹窄癥12例；腰1～2節(jié)段2例，腰2～3節(jié)段2例，腰3～4節(jié)段4例，腰4～5節(jié)段10例，腰5～骶1節(jié)段8例。干預(yù)組：男36例，女3 例;年齡43～73 歲，平均(53.7±1.12)歲，其中腰椎間盤突出癥30例，腰椎管狹窄癥13例；腰1～2節(jié)段2例，腰2～3節(jié)段3例，腰3～4節(jié)段6例，腰4～5節(jié)段11例，腰5～骶1節(jié)段5例。2組患者手術(shù)順利，操作規(guī)范，均無手術(shù)延遲，術(shù)中大出血等情況。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法(早期鍛煉+常規(guī)治療)對(duì)患者實(shí)施DVT的預(yù)防性護(hù)理。干預(yù)組依據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南》[2]對(duì)患者實(shí)施包括護(hù)理評(píng)估、康復(fù)鍛煉、健康指導(dǎo)、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等的一系列預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，靜脈藥物調(diào)配中心實(shí)施護(hù)理干預(yù)，觀察2組患者的DVT發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、死亡率、患者滿意度、相關(guān)藥物知識(shí)知曉率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用的變化情況。

1.3 危險(xiǎn)因素評(píng)估[7，8]實(shí)施危險(xiǎn)因素評(píng)估的目的是為了對(duì)各個(gè)患者有針對(duì)性的采取預(yù)防性護(hù)理措施。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包含既往靜脈血栓栓塞癥病史、高齡、肥胖、癱瘓、創(chuàng)傷、制動(dòng)、全身麻醉、禁食、慢性靜脈瓣功能不全、中心靜脈插管等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大。腰椎手術(shù)實(shí)施全身麻醉，創(chuàng)面較大，加之術(shù)后患者制動(dòng)，需臥床時(shí)間長，思想負(fù)擔(dān)表較重，腰椎術(shù)后的患者是深靜脈血栓的高危人群，手術(shù)時(shí)間>30 min、合并有心腦血管疾病、高齡、肥胖、糖尿病患者為極高危人群，必須進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理干預(yù)。

1.4 深靜脈血栓的診斷 患者入院后有以下情況者行下肢深靜脈彩超檢查[9]：(1)臥床≥3 d；(2)小腿腫

脹、疼痛；(3)年齡≥40歲；(4)肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重；(5)靜脈曲張、色素沉著、淤滯性潰瘍；(6)雙下肢皮膚溫度不一致者等；(7)術(shù)后3 d常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查。確診有深靜脈血栓患者除常規(guī)護(hù)理措施外給予抗凝治療。

2 結(jié)果

2.1 2組腰椎術(shù)后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比較 對(duì)照組患者中，深靜脈血栓形成41例，肺栓塞1例，死亡1例；干預(yù)組患者中，DVT 12例，無肺栓塞和死亡病例。干預(yù)組患者的DVT發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，2組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組腰椎術(shù)后患者的DVT、肺栓塞、死亡率比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組腰椎術(shù)后患者的滿意度、相關(guān)藥物知識(shí)知曉率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組患者的滿意度、相關(guān)藥物知識(shí)知曉率明顯低于干預(yù)組；對(duì)照組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于干預(yù)組。2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別滿意度t值P值知曉率t值P值不良反應(yīng)發(fā)生率(%)P值對(duì)照組(n=67)88．37±6．919．802<0．0138．66±14．109．631<0．014．2<0．01干預(yù)組(n=70)97．00±2．5057．51±8．150

2.3 2組住院費(fèi)用及用藥量比較 干預(yù)組患者的住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。每位患者的平均用藥量從4.2袋下降到3.5袋，每袋金額從100.2元下降到98.3元，每日藥費(fèi)有了明顯的降低。

3 討論

DVT是骨科術(shù)后臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，由此引發(fā)的肺栓塞則是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[10]。腰椎術(shù)后患者多數(shù)思想負(fù)擔(dān)重，臥床時(shí)間長，活動(dòng)量少，傷口愈合較慢，是DVT的高危人群。此病起病隱匿，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，輕者可導(dǎo)致肢體慢性缺血、壞死，血栓一旦脫落，可造成肺栓塞，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[11，12]。據(jù)報(bào)道，腰椎術(shù)后患者DVT的發(fā)生率高達(dá)52%，致命的肺栓塞發(fā)生率為2%～3%[13]。因此，對(duì)腰椎術(shù)后患者實(shí)施下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理尤為必要。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，我們制定并采取了具體詳細(xì)的預(yù)防護(hù)理措施。

3.1 健康教育 做好健康宣教并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，根據(jù)高危人群的性格、年齡、文化程度、職業(yè)，采取患者容易接受、易于掌握的方式向患者講解DVT的病因、癥狀、治療及預(yù)防，提高患者的警惕性及防護(hù)意識(shí)；早期康復(fù)鍛煉是重中之重，讓患者意識(shí)到變換體位的重要性，如何軸線翻身，2 h 1次，活動(dòng)范圍、幅度逐漸增大，先是床上，床邊，再到病房內(nèi)，走廊，活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，防止意外發(fā)生，講解主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的差別，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，保持肢體肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2 000 ml,多食富含纖維素飲食，低膽固醇、低脂、保持大小便暢通;注意保暖。

3.2 護(hù)理干預(yù) 對(duì)DVT高危人群進(jìn)行篩選、評(píng)估、分類。肢體活動(dòng)差、術(shù)后臥床時(shí)間長、高齡、思想負(fù)擔(dān)重、術(shù)中出血多的患者屬于發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的高危人群，應(yīng)予以特別關(guān)注。具體的干預(yù)措施包括：(1)每日白班做總結(jié)，并進(jìn)行床旁交接班，詢問，查看高危患者，認(rèn)真傾聽患者主訴，查看傷口出血情況，及時(shí)觀察肢體腫脹、壓痛、色澤改變、淺靜脈充盈情況等深靜脈血栓形成的早期客觀指標(biāo)。(2)評(píng)估骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)分度，結(jié)合分級(jí)護(hù)理制度有針對(duì)性采取預(yù)防護(hù)理干預(yù)。(3)避免下肢靜脈穿刺，長期輸液患者盡量避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，可采取靜脈留置針輸液，但要注意留置時(shí)間和封管方法，輸注刺激性強(qiáng)或高滲藥液時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管，必要時(shí)可予以深靜脈置管[14]，采取正壓脈沖式封管。深靜脈置管的患者應(yīng)禁止使用股靜脈，盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥[15]。(4)評(píng)估患者疾病康復(fù)情況，定時(shí)監(jiān)測患者的血?dú)?、血氧、生命體征、教會(huì)患者做縮唇呼氣、咳嗽、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，2～3次/組，每天3組，預(yù)防患者肺部感染、墜積性肺炎和肺不張[16]。(5)教會(huì)患者最大限度進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)：腳趾活動(dòng)80～120次/d，踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)80～120次/d，踝關(guān)節(jié)趾屈背伸80～120次/d，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻80～120次/d，床上練習(xí)足部踩登；輔助患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)：髖和膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，足踝部的背伸、跖曲、環(huán)轉(zhuǎn)、，自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，按摩從肢體遠(yuǎn)端開始向近端擠壓按摩8～15次/組，2～3組/d。(6)合理擺放體位，病情允許時(shí)可采取中凹臥位既抬高床頭10°～30°，抬高雙下肢15～20 cm，待病情平穩(wěn)與主管醫(yī)生充分溝通后在床上逐漸坐起，逐漸增加活動(dòng)幅度和活動(dòng)范圍。

3.3 物理預(yù)防 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液適度，鼓勵(lì)患者多喝水，避免脫水而增加血液黏稠度；使用彈力繃帶或穿彈力襪，可產(chǎn)生自下而上循環(huán)遞減壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，減少靜脈血液瘀滯，提高血流速度，；使用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀(IPC)、足底靜脈泵(VFP)、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器，利用機(jī)械動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下肢靜脈回流，促進(jìn)下肢血流速度[17，18]。

3.4 靜脈藥物集中調(diào)配中心對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù) (1)用藥監(jiān)護(hù)：對(duì)患者所有靜脈用藥進(jìn)行配置，攔截不合理醫(yī)囑，特別是聯(lián)合用藥時(shí)，分析藥物之間的影響，保證科學(xué)合理安全用藥。(2)健康教育：對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展抗凝藥物相關(guān)知識(shí)的宣教。包括抗凝藥的適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用、給藥途徑、藥物與藥物之間及藥物與食物之間的影響等。同時(shí)對(duì)患者及家屬開展有針對(duì)性的疾病和藥物相關(guān)知識(shí)的宣教。(3)心理指導(dǎo)：關(guān)心患者的病情，查房時(shí)與患者交流溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，給予指導(dǎo)，了解患者的心理狀態(tài)。(4)密切觀察凝血功能的變化：隨時(shí)注意出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、黑便、皮下出血、血尿等，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理，并調(diào)整用藥，協(xié)助醫(yī)生對(duì)術(shù)后出血進(jìn)行全面評(píng)估和處理。(5)指導(dǎo)護(hù)理人員正確給藥，幫助護(hù)理人員安排給藥時(shí)間，特別是當(dāng)患者用藥種類比較多的情況下，藥師的指導(dǎo)尤為重要。(6)出院后電話隨訪。

本研究對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施危險(xiǎn)因素評(píng)估，結(jié)合分級(jí)護(hù)理制度有針對(duì)性的采取預(yù)防性護(hù)理措施，并定期行各項(xiàng)相關(guān)檢查，結(jié)果顯示干預(yù)組的DVT發(fā)病率、肺栓塞發(fā)生率和死亡率均顯著低于對(duì)照組，取得了良好的效果。

腰椎術(shù)后患者是DVT的高危人群，對(duì)此類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教，講解有關(guān)治療與護(hù)理知識(shí)，取得患者和家屬的重視和配合，采取相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施，可明顯減少靜脈血栓形成，降低肺栓塞發(fā)生率和死亡率，延長生存期，提高患者生存質(zhì)量。

干預(yù)組患者的滿意度和相關(guān)藥物知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，本研究靜脈藥物集中調(diào)配中心的護(hù)理干預(yù)，體現(xiàn)了醫(yī)-藥-護(hù)模式下對(duì)患者實(shí)施的綜合護(hù)理，相比醫(yī)護(hù)模式，更加有效、全面、有針對(duì)性的保障患者的利益。靜脈藥物集中配置中心給予藥物合理使用、注射意見等藥物使用相關(guān)知識(shí)，可以有效幫助臨床醫(yī)生安全合理用藥，護(hù)理人員靈活處置藥物注射事件。靜脈藥物注射的時(shí)候會(huì)經(jīng)過臨床醫(yī)生下醫(yī)囑，PIVAS審方藥劑師通過信息系統(tǒng)審查藥方，并且打印輸液標(biāo)簽，最后藥劑師將藥物放置進(jìn)配置室等待使用。經(jīng)過PIVAS處置的藥物具有較高的安全性，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床用藥監(jiān)控和監(jiān)督[19]。在復(fù)雜的醫(yī)療活動(dòng)中，PIVAS的護(hù)理干預(yù)是未來趨勢，藥師的近距離加入，在保障患者安全的同時(shí)，也大大減輕了醫(yī)生、護(hù)士的工作壓力。

本研究中使用的預(yù)防性干預(yù)措施能有效的降低DVT發(fā)病率、肺栓塞發(fā)生率和死亡率，可供同仁借鑒，靜脈藥物集中調(diào)配中心的護(hù)理干預(yù)保證了患者用藥的安全，提供了用藥方面的護(hù)理，醫(yī)-藥-護(hù)模式下患者將會(huì)得到更加安全、優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療和護(hù)理。

骨科大手術(shù)后凝血系統(tǒng)被激活持續(xù)4周，抗凝藥應(yīng)使用10～14 d，在使用過程中應(yīng)有相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測[2]，在本研究中，抗凝藥的使用隨著患者出院而終止，不足療程，對(duì)出院后的患者只是電話隨訪，回訪率低，更沒有凝血系統(tǒng)的相關(guān)檢查結(jié)果。在以后的研究中要注意收集這些方面的資料。對(duì)腰椎術(shù)后患者出院后下肢DVT的預(yù)防沒有更好的干預(yù)，有待進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.044

R 473.6

A

1002-7386(2017)20-3192-04

2017-05-22)

050050 石家莊市，河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部(趙娜、李曉明)，骨科一科(段改欣)，消化內(nèi)一科(蔡聰會(huì))