宮頸大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

沈位花，紀(jì) 妹，趙 曌，田向永，張亞原

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450001

宮頸大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

沈位花，紀(jì) 妹#，趙 曌，田向永，張亞原

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450001

宮頸大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；手術(shù)；化療

宮頸大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC)是一種較少見的高度惡性腫瘤，預(yù)后較差且進(jìn)展迅速，通常較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均較高。2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治LCNEC患者一例，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，主訴“陰道不規(guī)則出血2個月”，于2016年6月10日就診并入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。孕一產(chǎn)一，5個月前孕足月行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，產(chǎn)一男活嬰，自訴惡露持續(xù)時間52 d。婦科檢查如下。外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，黏膜皺襞光滑，前后穹窿消失，有少量暗紅色血液；宮頸：大小正常，前唇光滑，后唇可見菜花狀2 cm×2 cm病灶，接觸性出血陽性；宮體：前位，大小正常，活動度可，無壓痛；雙附件區(qū)：未觸及異常；三合診：右側(cè)骶主韌帶縮短，彈性可，左側(cè)骶主韌帶未觸及異常。入院診斷：宮頸癌ⅡA期。

液基薄層細(xì)胞檢測：①炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變。②查見不典型細(xì)胞，疑上皮內(nèi)病變。HPV18(+)。活檢病理(圖1)示宮頸非角化型鱗狀細(xì)胞癌。 血人絨毛膜促性腺激素<2 mIU/L，促甲狀腺激素0.32 mIU/L,抗甲狀腺球蛋白抗體4 000 IU/mL。陰道超聲：宮頸實性占位，考慮宮頸癌。入院胸片及肝、膽、脾、胰超聲提示無明顯異常。盆腔部位磁共振檢查(圖2)：子宮體積正常，大小約31 mm×45 mm×45 mm(前后徑×左右徑×上下徑)，子宮肌層前下壁局部顯示薄，信號尚均勻，內(nèi)未見明顯異常信號；子宮內(nèi)膜不厚，結(jié)合帶清晰，宮腔內(nèi)未見明顯異常信號；宮頸后壁肌層增厚，內(nèi)見團(tuán)塊狀稍長T2信號，DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號，病變范圍約31 mm×20 mm×37 mm；未見陰道明顯受累；骶3椎體及骶管內(nèi)見片狀T2信號，直腸未見明顯異常信號，膀胱充盈稍欠佳，壁光整，腔內(nèi)未見明顯異常信號。全腹部磁共振報告結(jié)論：①宮頸占位，考慮宮頸癌(ⅠA期)可能。②肝、膽、脾、胰未見明顯異常。③椎體以及骶管內(nèi)異常信號，轉(zhuǎn)移？10 a前患者因腰部不適，于當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院行檢查并提示骶管異常信號，行活檢穿刺，確診為椎管囊腫，定期隨訪，病灶大小無明顯變化。故術(shù)前已排除宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

A、B：術(shù)前宮頸組織病理學(xué)檢測示，(宮頸)鱗狀細(xì)胞癌，非角化型(HE，×100)。C、D:術(shù)后宮頸切除癌組織病理學(xué)檢測示，細(xì)胞豐富，大而一致，細(xì)胞間排列多呈梁狀，細(xì)胞間質(zhì)少，多數(shù)伴有明顯的壞死；瘤細(xì)胞呈巢狀分布，其間可見膠原纖維分隔(HE，×200)。 圖1 術(shù)前與術(shù)后宮頸組織病理學(xué)檢測結(jié)果

于2016年6月21日全麻下行“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件移位術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。 術(shù)后常規(guī)病理診斷(圖1)：①(子宮)增生性子宮內(nèi)膜，(宮頸)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，符合大細(xì)胞癌，(陰道殘端)凈。②清除左側(cè)盆腔淋巴結(jié)24個、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)11個，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK5/6(-)，P40(-)，CD56(局灶+)，突觸素(+)，Ki-67(約70%+)。

根據(jù)患者常規(guī)病理，于術(shù)后第10天進(jìn)行首次化療?；煼桨笧槎辔魉?20 mg，第1天分次20與100 mg靜脈滴注；奈達(dá)鉑100 mg，第2天一次性靜脈滴注。 化療結(jié)束后，術(shù)后第13天復(fù)查全腹部CT(圖3)：考慮肝內(nèi)、右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤?；颊哂谛g(shù)后第15天出院，后患者于其他醫(yī)院行相同藥物化療6個周期，術(shù)后隨訪5個月，定期復(fù)查轉(zhuǎn)移灶無增大或增多。

H：頭側(cè)；F：腳側(cè)。盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；增強(qiáng)掃描示，宮頸后壁病灶明顯不均勻強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度稍下降呈略低信號，時間-信號強(qiáng)度曲線呈流出型。 圖2 盆腔磁共振檢查結(jié)果

A：平掃像肝臟大小、形態(tài)可，肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形低密度影，邊界模糊。B、C：增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化；肝血管充盈可；右腎可見一直徑7 mm外凸結(jié)節(jié)，增強(qiáng)無強(qiáng)化，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)影；右肺中下葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)。 圖3 術(shù)后第13天全腹部CT檢查結(jié)果

2 討論

原發(fā)性LCNEC是少見的高度惡性腫瘤，預(yù)后較差且進(jìn)展迅速，通常較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均較高。臨床LCNEC的原發(fā)部位多見于肺、喉及胃等部位，原發(fā)宮頸LCNEC國內(nèi)外文獻(xiàn)中罕見報道?；颊叽蠖鄶?shù)體征和臨床表現(xiàn)與常見宮頸癌類型相似[1]，占宮頸惡性腫瘤的0.087%～0.900%[2]，常表現(xiàn)為陰道異常流血、陰道排液、宮頸贅生物及疼痛，甚至僅表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)異常。根據(jù)宮頸內(nèi)分泌腫瘤與肺同類腫瘤在形態(tài)學(xué)上的相似性，宮頸內(nèi)分泌腫瘤被分為典型類癌、不典型類癌、LCNEC和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌4 類[3]。因為該類腫瘤細(xì)胞通常與其他類型癌細(xì)胞并存，因此病理學(xué)上也容易誤診。

LCNEC診斷的細(xì)胞學(xué)特征為生長呈島狀、小梁狀，伴有地圖樣壞死灶。腫瘤細(xì)胞大且顯示囊泡細(xì)胞核、深染的核仁、豐富的細(xì)胞質(zhì)和嗜酸性細(xì)胞質(zhì)內(nèi)顆粒。有絲分裂數(shù)每10個高倍視野大于10個。免疫學(xué)檢測嗜鉻粒蛋白陽性，突觸素或者神經(jīng)元特異性烯醇酶陽性[4]。

報道的LCNEC病例中，53%～100%與HPV16和HPV18相關(guān)[5]。所以，目前可用的HPV疫苗有望消除這種腫瘤[6]。LCNEC中位總生存期為Ⅰ期19.0個月，Ⅱ期17.0個月，Ⅲ期3.0個月，Ⅳ期1.5個月。70%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中最常見的轉(zhuǎn)移位點(diǎn)是肝和肺[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～86%[7]。

根據(jù)國內(nèi)報道[8]，初次治療腫瘤直徑≤4 cm的患者宜行廣泛性全子宮切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于腫瘤直徑>4 cm者，考慮行新輔助化療后再行廣泛性全子宮切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)或直接行化療/放化療。2013年Omori等[4]報道了一例術(shù)前行新輔助化療、術(shù)后繼續(xù)行放化療的LCNEC患者，術(shù)后隨訪21個月，患者無復(fù)發(fā)。具體化療藥物的應(yīng)用，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Omori等[4]對大體積LCNEC腫瘤患者使用伊立替康加順鉑2個周期的新輔助化療，然后患者行完全根治性子宮切除術(shù)，術(shù)后病理可見與大細(xì)胞癌不同的異型細(xì)胞，該異型細(xì)胞含有多個核或巨核，經(jīng)鑒定該種病理學(xué)改變?yōu)槎喾N細(xì)胞凋亡的組織學(xué)變化，提示該方法可能是宮頸LCNEC大腫瘤的有效治療方法。Tanimoto等[9]也曾報道一例術(shù)后使用伊立替康加順鉑治療宮頸LCNEC的患者，療效肯定。當(dāng)然，最有效的宮頸LCNEC的治療方案還有待繼續(xù)研究。

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(2016-11-27收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.034

#通信作者，1965年6月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向:婦科腫瘤，E-mail:1261054918@qq.com