股骨遠端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折的療效分析

吉向陽,楊良鎖,吳朋偉

1)汝州市骨科醫(yī)院關節(jié)外科 河南汝州 467599 2)舞陽縣人民醫(yī)院骨病科 河南舞陽 462400

股骨遠端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折的療效分析

吉向陽1),楊良鎖2)#,吳朋偉1)

1)汝州市骨科醫(yī)院關節(jié)外科 河南汝州 467599 2)舞陽縣人民醫(yī)院骨病科 河南舞陽 462400

股骨遠端；鎖定鋼板；脛骨中下段骨折；外固定

脛骨中下段骨折是人體常見的下肢骨折之一，多由高能量的交通傷或砸傷所致[1]。因小腿前內(nèi)側(cè)無豐厚的肌肉軟組織覆蓋，且骨折時常伴有嚴重的軟組織損傷，脛骨中下段骨折傷后小腿明顯腫脹，嚴重者可出現(xiàn)張力水泡，早期手術切開內(nèi)固定軟組織覆蓋困難，常出現(xiàn)骨折術后切口感染、骨髓炎、骨外露、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥[2-3]。作者采用股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折65例，療效令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析汝州市骨科醫(yī)院2012年5月至2016年5月收治的65例脛骨中下段骨折患者的資料?；颊呒{入標準：年齡20～75歲，經(jīng)X線、CT檢查明確為脛骨中下段骨折，合并的腓骨近端骨折采用保守治療。排除標準：脛骨遠端關節(jié)面粉碎性骨折、開放性脛骨骨折，有嚴重心腦血管疾病、肺部感染等手術禁忌證者。65例患者中男35例，女30例，年齡20～75(49.5±15.1)歲；左側(cè)28例，右側(cè)37例；交通傷30例，砸傷8例，摔傷27例；合并腓骨近端骨折17例，合并高血壓15例，合并糖尿病7例。根據(jù)手術方式分為外固定組(26例)和內(nèi)固定組(39例)。

1.2手術方法患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后患肢大腿近端綁止血帶，止血帶充氣計時，在C型臂透視下手法復位。若復位不理想取脛前3～4 cm長的切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將脛前肌牽向外側(cè)，顯露骨折斷端去除血凝塊，復位骨折并在C型臂透視下觀察骨折對位對線是否滿意。①外固定組：26例接受患肢對側(cè)股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板經(jīng)皮外固定術治療。于小腿內(nèi)側(cè)取長約0.5 cm的切口，用血管鉗分離至脛骨，用套筒保護周圍軟組織，用電鉆在脛骨上鉆孔，于距皮膚外1～2 cm處外置股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板，用7～8枚鎖定螺釘固定，生理鹽水沖洗術區(qū)后逐層關閉切口。②內(nèi)固定組：39例接受脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療。于小腿遠端內(nèi)側(cè)取長約3 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用血管鉗分離至骨膜，用骨膜剝離器從遠端切口緊貼脛骨進入，潛行剝離軟組織過骨折線至近端。經(jīng)遠端切口將脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板插入，C型臂透視下觀察骨折對位對線滿意度、鋼板位置，遠端經(jīng)切口植入螺釘，近端取3～4個約0.5 cm的切口用血管鉗分離至鋼板，在套筒保護下植入螺釘固定骨折，生理鹽水沖洗，逐層關閉切口。術畢無菌敷料包扎，止血帶放氣。

1.3術后處理術后患肢置于布朗氏架抬高連續(xù)3 d，觀察患肢末梢血運1次/2 h；術后第2天開始踝關節(jié)、膝關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后第4～6周扶雙拐患肢部分負重行走；術后第14天拆線。外固定組每隔2 d釘孔消毒1次并無菌敷料包扎，骨折愈合后取出外置鋼板；內(nèi)固定組1 a后拆除鋼板及螺釘。

1.4觀察指標術后第3天、3個月、6個月、12個月復查X線片，觀察并記錄骨折愈合情況及時間。術后24 h采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對疼痛感覺進行評分。術后第3個月按Johner-Wruh 評分[4]對膝踝關節(jié)功能進行評價。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。兩組Johner-Wruh功能評分的比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，其他指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6結果65例患者均獲得6～12個月的隨訪，兩組患者術后切口均愈合良好，骨折均愈合，無內(nèi)固定引起的滑囊炎、退釘、感染、骨折不愈合、鋼板斷裂等并發(fā)癥。與內(nèi)固定組比較，外固定組待手術時間、住院時間、骨折愈合時間、部分負重時間均縮短，手術出血量減少，VAS評分較低(P<0.05)，見表1。術后第3個月，外固定組Johner-Wruh 評分優(yōu)17例、良5例、中4例，內(nèi)固定組優(yōu)15例、良18例、中6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.064,P=0.039)。

表1 兩組術后情況的比較

2 討論

目前脛骨中下段骨折主要的治療方法有鋼板螺釘和髓內(nèi)針內(nèi)固定。髓內(nèi)針容易破壞脛骨內(nèi)層血供，鋼板及螺釘容易加重肌肉軟組織的損傷，進一步破壞骨膜的血供，導致軟組織壞死、感染，使骨折延遲愈合或不愈合的風險增加[5]。外固定具有創(chuàng)傷小、對骨折斷端血運影響小、手術較內(nèi)固定操作相對簡單等優(yōu)點[6]；但外固定架體積大、行走攜帶不方便，影響患者的生活質(zhì)量；另外外固定固定針和夾頭容易出現(xiàn)松動，且粗大的固定針道容易合并釘?shù)栏腥荆瑥亩构钦鄄挥?、畸形愈合率增高，若二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定將增加治療費用。因此，越來越多的骨科醫(yī)師將目光轉(zhuǎn)向應用鎖定鋼板外置治療脛骨中下段骨折。

該組采用患肢對側(cè)股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板經(jīng)皮外固定術治療脛骨中下段骨折26例，切口愈合良好，骨折愈合良好，且待手術時間、住院時間、骨折愈合時間、部分負重時間均較內(nèi)固定組縮短，手術出血量也較少，VAS評分較低，術后第3個月膝踝關節(jié)功能優(yōu)于內(nèi)固定組，效果令人滿意。鎖定鋼板是內(nèi)固定中的外固定架[7]，作者體會，它結合了內(nèi)、外固定的優(yōu)點，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①手術操作簡單，不進一步損傷骨折斷端的軟組織和血供，有利于骨折愈合。②螺釘頭尾端有螺紋，可以使螺釘與骨板結合成一個整體，螺釘不容易松動，可使骨折斷端牢固地固定在一起[8]，特別是對于骨質(zhì)疏松的患者這種優(yōu)勢更加明顯。③鎖定鋼板置于體外，占用空間小、重量較輕、距離皮膚1～2 cm[9]，不影響衣服和襪鞋的穿戴，有利于患者自身護理，從而提高生活質(zhì)量。④采用患肢對側(cè)股骨鎖定板克服了常規(guī)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板力量薄弱的缺點，可以滿足患者早期部分負重或完全負重活動的需要。另外股骨遠端鎖定板的近端可以應用多枚螺釘進行固定，應用患肢對側(cè)鎖定板可以使鎖定板的近端對應脛骨遠端，使固定更加牢固。⑤骨折愈合后無需二次住院手術，門診便可拆除鋼板，減輕了患者的痛苦和醫(yī)療費用。

術中應注意鋼板與皮膚應保持一定距離，以避免皮膚壓瘡壞死感染；在小腿內(nèi)側(cè)遠端打入螺釘不要太密集，否則易導致皮膚壞死、感染；鋼板外置時盡量要牢固固定骨折又不影響踝關節(jié)活動；患者出院前一定要教會患者自我護理，定期對釘?shù)老?，無菌敷料包扎。

微創(chuàng)治療是骨科發(fā)展的趨勢之一，應用股骨遠端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折可以視為一種微創(chuàng)治療。作者認為，應用股骨遠端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折，無需切開、剝離軟組織，創(chuàng)傷小、出血少，不破壞骨膜血運，利于骨折愈合，減小感染風險，可以有效避免傳統(tǒng)內(nèi)固定與外固定治療的不足，特別是對于小腿軟組織損傷較重，合并患肢明顯腫脹的患者尤為適宜，對于合并糖尿病的患者可以降低手術感染風險。

[1] HAO W,ZHOU L,SUN Y,et al.Treatment of patella fracture by claw-like shape memory alloy[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(7):943

[2] BODE G,STROHM PC,SüDKAMP NP,et al.Tibial shaft fractures-management and treatment options:a review of the current literature[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2012,79(6):499

[3] HUTCHINSON AJ,FRAMPTON AE,BHATTACHARYA R.Operative fixation for complex tibial fractures[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(1):34

[4] 梅正峰,范順武,趙鳳東,等.鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折[J].中國骨傷,2014,27(6):458

[5] 劉維嘉,麥敏軍,劉永坤,等.帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與骨牽引治療脛腓骨骨折療效比較[J].中國骨傷,2010,23(1):9

[6] 劉彥群，方今女，李林.鎖定鋼板外固定治療脛骨骨折37例報告[J].山東醫(yī)藥,2008,48(39):108

[7] 張洪,葉茶花,于虎,等.不同固定方法治療96例脛骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(3):198

[8] 趙巍,施鐵軍,施林軍,等.鎖定鋼板作外固定架治療小兒脛骨開放性骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(10):946

[9] 桑建新,劉世興,張俊杰,等.鎖定鋼板外固定治療脛腓骨骨折[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):238

(2016-07-26收稿 責任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.036

#通信作者，1983年2月生，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關節(jié)、骨病，E-mail：yangliangsuo@163.com