客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

李愛(ài)華

【摘要】隨著OSCE考核方法在我國(guó)護(hù)理教育和考試領(lǐng)域的應(yīng)用，OSCE的優(yōu)勢(shì)逐漸展現(xiàn)出來(lái)。本文對(duì)目前國(guó)內(nèi)OCSE在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中的實(shí)施、應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)并加以推廣，總結(jié)尚未解決的問(wèn)題以推動(dòng)探索，為 OSCE 在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；護(hù)理實(shí)踐教學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)化病人

中圖分類號(hào)：R47

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）這一概念在1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)的Harden 等[1]提出，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師資格考試已經(jīng)廣泛采用OSCE并將其視為一種客觀性很強(qiáng)的臨床能力評(píng)價(jià)方法。1987年McKnight 等將OSCE 引入護(hù)理教育中，經(jīng)過(guò)各國(guó)護(hù)理業(yè)界學(xué)者的探索與創(chuàng)新，OSCE成為評(píng)價(jià)護(hù)生臨床執(zhí)業(yè)能力的首選方式。在1996年李秀琦等首次將OSCE應(yīng)用于我國(guó)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的考核，目前，為數(shù)不多的護(hù)理院校的部分護(hù)理專業(yè)課程應(yīng)用了OSCE。

1 OSCE概述

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試又稱多站式臨床考試，是對(duì)醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)師以及護(hù)士臨床知識(shí)、技能和態(tài)度等綜合能力的一種評(píng)價(jià)方式，是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。OSCE應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SP）或醫(yī)學(xué)模擬人來(lái)模擬臨床情景，不同的醫(yī)療或教育機(jī)構(gòu)可以根據(jù)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容并設(shè)立考試站點(diǎn)，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，接受站內(nèi)主考教師的提問(wèn)，進(jìn)行問(wèn)診、檢查，采集臨床資料，提出診斷結(jié)果和處理方法，獲得測(cè)試成績(jī)。

2 OSCE的組織實(shí)施過(guò)程

2.1 OSCE考站的設(shè)置

OSCE由一系列有時(shí)間限制的考站組成，不同考站的設(shè)置可以完成對(duì)護(hù)生全方面臨床綜合能力的考核。護(hù)生OSCE的考站設(shè)計(jì)一般包括以下幾大方面：①護(hù)理技能操作考站：包括對(duì)護(hù)生基礎(chǔ)、常用護(hù)理技能及危急重癥搶救技能的考核；②以SP為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理情境考站：包括對(duì)護(hù)生護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、資料整理、提出護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理計(jì)劃、健康宣教等方面的考核；③筆試考站：包括對(duì)護(hù)生職業(yè)情感態(tài)度、倫理法規(guī)及批判性思維等方面的考核。

2.2 建立案例庫(kù)及臨床護(hù)理情景的創(chuàng)設(shè)

OSCE實(shí)施的依托是臨床情景的真實(shí)模擬，所以編寫(xiě)反映臨床護(hù)理工作實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)化病歷是其基礎(chǔ)。而且病歷庫(kù)的建立要求涉及的知識(shí)面廣泛，難易度適宜，知識(shí)點(diǎn)明確，延伸問(wèn)題適量。依照護(hù)理專業(yè)的人才培養(yǎng)計(jì)劃、課程設(shè)置、課程教學(xué)大綱等具體情況，選取臨床內(nèi)、外、婦、兒科常見(jiàn)病例，圍繞患者的生理、心理和社會(huì)各方面因素編寫(xiě)整體護(hù)理病歷，兼顧病歷的科學(xué)性、代表性、考核目標(biāo)、考核點(diǎn)覆蓋范圍、難易度、專業(yè)術(shù)語(yǔ)和答案等方面內(nèi)容，設(shè)置臨床護(hù)理問(wèn)題情景，由此，編制出的病歷才能與學(xué)生知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)能力相適應(yīng)，以保證不同學(xué)習(xí)層次的學(xué)生能夠接受并有能力完成學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

OSCE的考核實(shí)施過(guò)程在自身實(shí)踐教學(xué)條件的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能模擬臨床工作情景。考核應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理單元實(shí)訓(xùn)室內(nèi)（設(shè)有護(hù)理站、治療室及搶救器械、不同的病房單元），SP 扮演者應(yīng)身著病號(hào)服，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∏槟M裝飾（黏貼傷口敷料、置引流管、吸氧等），真實(shí)場(chǎng)景的模擬，利于護(hù)生進(jìn)入情景展現(xiàn)其在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的真實(shí)能力。

2.3 SP的選擇和培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化病歷及護(hù)理情境設(shè)置完成后，選擇合適的人選將“病人的狀況”充分的表演出來(lái)則至關(guān)重要。因此選擇并培訓(xùn)合適的 SP 至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SP） 是指從事非醫(yī)學(xué)專業(yè)的健康人或病人，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床特征[2] 。SP的來(lái)源主要有三種：教師型 SP 、學(xué)生型 SP 及職業(yè)型 SP，目前在護(hù)理專業(yè)OSCE 中普遍應(yīng)用前兩者。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病歷要求進(jìn)行培訓(xùn)，由考核教師對(duì) SP 表演的一致性、真實(shí)性及穩(wěn)定性進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，并對(duì)SP的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，以保證OSCE的穩(wěn)定性和有效性。周蕓[3]的調(diào)查顯示，59.6%的教師和 65.7%的學(xué)生認(rèn)為教師型 SP能夠比較真實(shí)的模擬臨床病人的表現(xiàn)；70.2%的教師和 72.8%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)生型 SP的模擬表現(xiàn)能夠用于測(cè)評(píng)學(xué)生的臨床能力。

2.4考核教師的選擇及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

考核教師應(yīng)選取有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)專家或者教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、多次執(zhí)考各級(jí)考試的教師，考核前要經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)，討論考核思路和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一要求，將考核教師主觀因素對(duì)考核成績(jī)的影響控制到最低。

各考站考核內(nèi)容涵蓋了技能操作、護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、健康教育等多個(gè)方面，涉及多名考核教師，為了確保考核的公平，對(duì)各項(xiàng)考核內(nèi)容應(yīng)制定統(tǒng)一一致并可以具體量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一般技能操作部分均參照業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；涉及溝通部分如護(hù)理問(wèn)診和健康宣教亦在護(hù)理專家的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)細(xì)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于分析資料找出護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理計(jì)劃及筆試部分，均制定標(biāo)準(zhǔn)答案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 組織實(shí)施

考核前，向護(hù)生介紹考核的流程、內(nèi)容、方法、時(shí)間與注意事項(xiàng)?？己饲白o(hù)生抽簽選取考核病歷，由工作人員引導(dǎo)組織護(hù)生依照程序安排依次經(jīng)過(guò)各個(gè)站點(diǎn)接受考試。在考試過(guò)程中，考核教師嚴(yán)格對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)分。

3優(yōu)勢(shì)

3.1 OSCE 能綜合全面的反映護(hù)生的臨床護(hù)理工作能力

OSCE設(shè)置多個(gè)考站，考核內(nèi)容覆蓋面廣泛，而且由標(biāo)準(zhǔn)化病人代替了不能進(jìn)行反饋交流的教學(xué)模擬人，在整個(gè)過(guò)程中既考核了護(hù)生的技能操作、獲取臨床資料綜合分析解決問(wèn)題的能力，又考核了護(hù)生的人際溝通及人文關(guān)懷能力。通過(guò)這種綜合的考核和訓(xùn)練，護(hù)生獲得綜合應(yīng)用各種技能的能力，將能更好的適應(yīng)臨床復(fù)雜的工作實(shí)際。endprint

3.2 OSCE 的考核過(guò)程更為公平、客觀和安全

OSCE考核的每一考站的考核內(nèi)容都有具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由同一主考教師進(jìn)行評(píng)分，SP和標(biāo)準(zhǔn)化病例的使用保證了不同的護(hù)生面對(duì)同樣的問(wèn)題情景，由此保證了評(píng)價(jià)或考核結(jié)果的公平和客觀。有研究結(jié)果也顯示，絕大多數(shù)考生認(rèn)為 OSCE 相對(duì)公平、客觀，能反映臨床實(shí)際操作水平[4]。

SP代替了臨床的真實(shí)病人，避免了在真實(shí)病人身上操作存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且SP可以反復(fù)重現(xiàn)臨床情景，因此OSCE 的考核過(guò)程更為安全。

3.3 OSCE 對(duì)護(hù)理教學(xué)起到教學(xué)反饋?zhàn)饔美谔岣呓虒W(xué)質(zhì)量

OSCE 考核結(jié)束后對(duì)各環(huán)節(jié)成績(jī)進(jìn)行匯總分析，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)生能力欠缺部分。一方面，考核結(jié)果對(duì)教師進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)改進(jìn)起到很好的導(dǎo)向作用，能更好的促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。另一方面，通過(guò)OSCE 考核，護(hù)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)由課本轉(zhuǎn)向臨床實(shí)際，更加注重自身臨床實(shí)踐能力的鍛煉，畢業(yè)后能夠更好適應(yīng)臨床工作。

4 OSCE在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用存在的問(wèn)題

4.1 OSCE 程序復(fù)雜，開(kāi)展難度大，不利于廣泛推廣使用

OSCE需設(shè)置多個(gè)站點(diǎn)以保證考核的綜合性和完整性。有研究結(jié)果顯示，考站設(shè)置的數(shù)量最少 4 個(gè)，最多 13 個(gè)，護(hù)生參與考核用時(shí)最少 32min，最多205min[5]。因此，OSCE操作程序比較復(fù)雜，為具體實(shí)施帶來(lái)諸多問(wèn)題。一方面，考核站點(diǎn)過(guò)多導(dǎo)致考核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織考核的工作人員和教師要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力準(zhǔn)備，對(duì)于護(hù)生由于考核程序復(fù)雜、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓力較大，不利于正常水平的發(fā)揮，勢(shì)必影響考核結(jié)果的準(zhǔn)確性。另一方面，OSCE對(duì)考核設(shè)計(jì)者和組織者的要求較高，對(duì)所需的實(shí)踐教學(xué)條件要求也比較高，對(duì)于普通的護(hù)理院?？赡芤?yàn)槿藛T和實(shí)訓(xùn)條件的限制而不能開(kāi)展。

4.2 OSCE 中SP人員的選擇、培訓(xùn)尚需進(jìn)一步研究

SP經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病歷的描述來(lái)對(duì)病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行模擬。一些外觀表現(xiàn)可以通過(guò)化妝技術(shù)近乎真實(shí)的呈現(xiàn)，諸如傷口、引流管、發(fā)紺等，但部分癥狀和體征則難以模擬，尤其對(duì)病人的心理狀況、軀體反應(yīng)等方面的模擬真實(shí)性尚有欠缺。這必將影響護(hù)生真實(shí)評(píng)估、判斷和操作能力的發(fā)揮。

護(hù)理院校SP的來(lái)源主要為學(xué)生和教師。教師SP因?yàn)閷?duì)專業(yè)熟悉，易于培訓(xùn)，模擬效果好；學(xué)生SP培訓(xùn)費(fèi)用低，在培訓(xùn)過(guò)程中還可以帶動(dòng)其學(xué)習(xí)興趣和積極性。但學(xué)生SP由于與被考核護(hù)生熟悉或出于同情，在考核過(guò)程中可能進(jìn)行暗示；教師SP由于本身專業(yè)的影響，在考核過(guò)程中易于使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和誘導(dǎo)性語(yǔ)言，兩種情況都會(huì)影響考核的公平客觀性。

5小結(jié)

到目前為止，OSCE在我國(guó)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用主要是對(duì)護(hù)理本科畢業(yè)生進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)。如何科學(xué)設(shè)置考站，簡(jiǎn)化考核過(guò)程，兼顧可靠性與有效性，降低考核的復(fù)雜性，將OSCE引入高職護(hù)理實(shí)踐教學(xué)，有待進(jìn)一步的探索。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination.British Medical Journal，1975，1（5955）：447-451.

[2] 景匯泉，孫寶志.使用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究.醫(yī)學(xué)教育，2004，8（4）：58～62.

[3] 周蕓，王斌全，徐計(jì)秀.護(hù)理本科生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用策略.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（10）：108-109.

[4] 魯劍萍，張潔，孫慧君.OSCE在護(hù)理本科生臨床考核中的實(shí)施與評(píng)價(jià).護(hù)理研究，2012，26（17）：1618-1620.

[5] 李玉紅.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國(guó)護(hù)理教育中的研究現(xiàn)狀分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（13）：1209-1210.endprint