基于心電圖身份識(shí)別防范急性心梗保險(xiǎn)欺詐的探索

李麗+李仿彬

【摘 要】心電圖是一種常用的臨床診斷工具，基于心電圖信號(hào)的普遍性、唯一性和穩(wěn)定性，其作為一種新興的生物識(shí)別特征也逐漸進(jìn)入人們的視線，將其作為生物識(shí)別特征防范急性心梗保險(xiǎn)欺詐是可行的。識(shí)別保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)很有效的方法是：根據(jù)被保險(xiǎn)人的治療方式（是否進(jìn)行溶栓或PTCA）判斷是否有欺詐嫌疑，基于心電圖進(jìn)行身份識(shí)別。

【Abstract】Electrocardiogram is a common clinical diagnostic tool， based on the universality， uniqueness and stability of ECG signal， as a new biological recognition feature， it gradually entered people's sight， it is feasible to prevent the insurance fraud of acute myocardial infarction as a biometric feature. An effective way to identify insurance fraud is that based on the way the insured is treated （whether to do thrombolysis or PTCA）， according to the ECG to indentify whether or not they have suspected fraud.

【關(guān)鍵詞】心電圖；身份識(shí)別；急性心肌梗死；保險(xiǎn)欺詐；防范

【Keywords】electrocardiogram； identification； acute myocardial infarction； insurance fraud； prevention

【中圖分類(lèi)號(hào)】Q984 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1673-1069（2017）09-0122-02

1 引言

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的保險(xiǎn)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，保險(xiǎn)業(yè)也迅速崛起，取得了令人矚目的成就。然而與此同時(shí)，頻頻見(jiàn)諸報(bào)端的“保險(xiǎn)欺詐”現(xiàn)象卻如蛀蟲(chóng)般悄然與之相生相伴。我國(guó)在保險(xiǎn)業(yè)恢復(fù)初期，保險(xiǎn)騙賠案發(fā)生較少，近幾年來(lái)，由于拜金主義思潮影響和一些人思想道德滑坡，保險(xiǎn)騙賠在我國(guó)各地頻頻發(fā)生，且愈演愈烈，嚴(yán)重影響我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展和廣大人民的生命財(cái)產(chǎn)安全，引起保險(xiǎn)界和社會(huì)人士的普遍關(guān)注，尤其是發(fā)生在壽險(xiǎn)公司以偽造虛假病歷騙取重疾保險(xiǎn)金的案例越來(lái)越多。

2 保險(xiǎn)欺詐瞄上“急性心肌梗死”

保險(xiǎn)欺詐案件中有很大比例并不是投被保人個(gè)人所能完成的，而是與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員合謀或者與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員合謀進(jìn)行的。近年來(lái)，筆者曾遇到多起被保人以患有“急性心肌梗死”為由申請(qǐng)重疾理賠的保險(xiǎn)欺詐案例。常見(jiàn)的操作手法是：被保人在購(gòu)買(mǎi)重疾保險(xiǎn)后，因冠心病住院治療，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及檢查并未達(dá)到急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能僅是慢性心肌供血不足或心絞痛等。于是串通醫(yī)院醫(yī)生，包括主治醫(yī)生和檢驗(yàn)科醫(yī)生，出具虛假病歷及檢查報(bào)告，從而達(dá)到符合重疾條款約定要求獲得重疾理賠。此類(lèi)欺詐案件的頻繁發(fā)生，與理賠審核的關(guān)注度有一定關(guān)聯(lián)。

第一，從臨床醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐上講，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI，簡(jiǎn)稱(chēng)：急性心梗）的診斷主要依靠典型的胸痛癥狀、心電圖及心肌酶異常即可診斷，一般治療以溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplast，PTCA）為主。在理賠實(shí)務(wù)操作中，理賠申請(qǐng)需被保險(xiǎn)人提供醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（含心電圖及心肌酶檢查）。如果被保險(xiǎn)人提供資料齊全，則一般核賠人不會(huì)特別關(guān)注案件的真實(shí)性。

第二，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》中全國(guó)城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤、心臟病和腦血管疾病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民最主要的死亡病因。根據(jù)各家壽險(xiǎn)公司2016年年度理賠數(shù)據(jù)分析，在我國(guó)內(nèi)地與重大疾病相關(guān)的賠償原因排名前兩位的是惡性腫瘤和急性心肌梗死。可見(jiàn)急性心肌梗死已是嚴(yán)重危害人民群眾生命健康的頭號(hào)“殺手”，也是重大疾病保險(xiǎn)理賠中的一類(lèi)重要疾病，所以此類(lèi)疾病本身不會(huì)引起核賠人的關(guān)注。

因此，此類(lèi)案件如果是個(gè)案，涉及金額不大，在發(fā)生后很難被保險(xiǎn)公司核賠人發(fā)現(xiàn)。但此類(lèi)案件一旦正常賠付，往往會(huì)讓被保險(xiǎn)人、涉案醫(yī)生從中獲得非法利益，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司遭受損失。

3 利用“心電圖身份識(shí)別”技術(shù)巧辨急性心梗重疾保險(xiǎn)欺詐

如何能夠從眾多急性心梗案件中發(fā)現(xiàn)異常呢？識(shí)別保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)很有效的方法是：根據(jù)被保險(xiǎn)人的治療方式（是否進(jìn)行溶栓或PTCA）判斷是否有欺詐嫌疑，基于心電圖進(jìn)行身份識(shí)別。

3.1 關(guān)于心電圖身份識(shí)別研究概況

心電圖（electrocardiogram，ECG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形，即心臟收縮之前先產(chǎn)生電激動(dòng)，傳導(dǎo)到體表的電激動(dòng)通過(guò)心電圖機(jī)記錄下來(lái)，形成隨心動(dòng)周期規(guī)律變化的動(dòng)態(tài)曲線。正常心電圖波形一般包括P波、QRS波、T波、U波、P-R間期、Q-T間期和ST段，其形態(tài)、電壓、時(shí)限都有一定范圍。理論上講，一個(gè)人只有一個(gè)心臟，世界上不應(yīng)有兩顆完全相同的心臟，而心電圖是心臟電活動(dòng)的記錄，因此全球70多億人每個(gè)人都應(yīng)擁有自己的心電波形。也就是說(shuō)，每個(gè)活體個(gè)人的心電圖波形都表現(xiàn)了每個(gè)個(gè)體所獨(dú)有的心臟特征，都應(yīng)具有他本人的心電生物特征，即具有唯一性。

國(guó)外在心電圖身份識(shí)別方面有著比較早的研究，據(jù)總部位于英國(guó)的《新科學(xué)家》2001年9月1日?qǐng)?bào)道，美國(guó)的研究人員發(fā)現(xiàn)：和每個(gè)人的指紋各不相同一樣 ，每個(gè)人的心電圖也是獨(dú)一無(wú)二的 ，就像任何人簽名的字體各有特點(diǎn)一樣。

在國(guó)內(nèi)，不少醫(yī)學(xué)專(zhuān)家也曾開(kāi)展過(guò)更為詳細(xì)的研究，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院李中健教授曾指出，18歲以上成年人12導(dǎo)聯(lián)心電圖心電波形，雖同一人心電圖各波段時(shí)限、電壓、形態(tài)可以受到多種因素的影響而發(fā)生或多或少的改變，如心臟跳動(dòng)的快慢、強(qiáng)弱，個(gè)體的高矮、胖瘦，心電圖描記時(shí)的體位，心臟病變等多種自身因素；不同型號(hào)的心電圖機(jī)、不同操作人員、不同環(huán)境季節(jié)、不同時(shí)間以及藥物等多種非自身因素等，但其形態(tài)尤其是QRS波基本形態(tài)變化很小或基本不變。并針對(duì)會(huì)引起QRS波形態(tài)改變的疾病因素進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使當(dāng)心臟發(fā)生傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死等病變時(shí)，心電波形的變化可以是局部的、部分的，不可能12個(gè)導(dǎo)聯(lián)都發(fā)生變化，不會(huì)影響心電圖整體波形識(shí)別。只有當(dāng)正常心律被室性心律替代時(shí)，QRS波的基本形態(tài)特征改變，無(wú)法再用心電波形進(jìn)行識(shí)別，但事實(shí)上很少發(fā)生這種變化。因此，以12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)作為身份識(shí)別的依據(jù)，從而將心電圖檢查技術(shù)應(yīng)用于18歲以上成年人身份識(shí)別的完全可行。

3.2 防范急性心梗保險(xiǎn)欺詐操作實(shí)務(wù)

保險(xiǎn)公司可依據(jù)心電圖判讀技術(shù)進(jìn)行被保險(xiǎn)人身份識(shí)別，通過(guò)判讀病歷資料中的心電圖與被保險(xiǎn)人本人是否屬同一人，進(jìn)一步判斷被保險(xiǎn)人是否存在偽造虛假病歷進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐。

首先保險(xiǎn)公司的核賠人可以在被保人提供的病歷中發(fā)現(xiàn)案件異常，即診斷急性心梗但未行溶栓或PTCA治療；其次，將由調(diào)查人及專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員完成相關(guān)核實(shí)工作，可將被保人投保時(shí)或者既往理賠記錄中心電圖進(jìn)行比對(duì)，也可陪同客戶到醫(yī)院復(fù)檢心電圖進(jìn)行判斷。

綜上所述，基于其心電圖信號(hào)的普遍性、唯一性和穩(wěn)定性，而且心電生物識(shí)別技術(shù)方法簡(jiǎn)便快捷，費(fèi)用少，可重復(fù)檢查，對(duì)人無(wú)創(chuàng)傷，將其作為身份識(shí)別的一種手段來(lái)防范急性心梗保險(xiǎn)欺詐是可行的。在保險(xiǎn)公司的理賠工作中，理賠人員通過(guò)積極探索利用新的醫(yī)學(xué)技術(shù)及手段，有利于為公司減少損失，維護(hù)保險(xiǎn)的公正性。

【參考文獻(xiàn)】

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