成人肱骨近端鎖定板治療學(xué)齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折

王國強(qiáng)，于鐵強(qiáng)，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飛，張磊

(唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北 唐山 063000)

成人肱骨近端鎖定板治療學(xué)齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折

王國強(qiáng)，于鐵強(qiáng)*，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飛，張磊

(唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北 唐山 063000)

目的評(píng)價(jià)成人肱骨近端鎖定板治療學(xué)齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折的療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月收治入院的11例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，男7例，女4例；年齡7～11歲，平均10歲。右側(cè)8例，左側(cè)3例，均為交通事故引起的轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，使用成人肱骨近端鎖定板固定。術(shù)后皮牽引制動(dòng)2周。結(jié)果所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～20個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均15周。Sanders評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，11例患兒均為優(yōu)。無感染、內(nèi)固定失敗及繼發(fā)骨折移位，無骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)置物取出后再骨折，無髖內(nèi)外翻畸形、肢體旋轉(zhuǎn)畸形及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。結(jié)論成人肱骨近端鎖定板可作為治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折的固定方式之一。

轉(zhuǎn)子下骨折；股骨；鎖定板；兒童

兒童的股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種少見損傷，約占股骨骨折的4%～17%[1]。低齡兒童經(jīng)牽引等保守治療可獲得滿意結(jié)果，但學(xué)齡兒童和青少年往往需要手術(shù)治療[2-3]。兒童髖部鎖定加壓鋼板雖然效果良好[3]，但因鋼板長度的限制無法對粉碎骨折達(dá)到有效固定，而且有些醫(yī)院沒有兒童髖部鎖定加壓板，這時(shí)成人肱骨近端鎖定板可作為一種選擇。2008年1月至2014年12月我科采用成人肱骨近端鎖定板固定兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年12月住院的股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，其中使用肱骨近端鎖定板固定11例，男7例，女4例；年齡7～11歲，平均10歲。右側(cè)8例，左側(cè)3例，均為交通事故引起。均為粉碎骨折。合并顱腦損傷1例，合并肱骨近端骨折1例。骨折均為閉合性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間平均4 d(2～6 d)，手術(shù)時(shí)間平均120 min(100～150 min)，住院時(shí)間平均16 d(14～18 d)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉?；純貉雠P位，患側(cè)臀部墊高。取股骨上段外側(cè)入路，減少骨膜的剝離，顯露大轉(zhuǎn)子及骨折端，骨折復(fù)位并以克氏針臨時(shí)固定骨折或牽引維持復(fù)位。以骨膜剝離器于股外側(cè)肌與骨膜之間向遠(yuǎn)側(cè)潛行剝離，選擇合適型號(hào)成人肱骨近端鎖定板經(jīng)切口及股外側(cè)肌下方潛行插入，C型臂進(jìn)行透視確認(rèn)骨折與鋼板位置，依次鉆孔擰入合適長度螺釘。術(shù)中行X線檢查證實(shí)骨折復(fù)位及固定良好后，沖洗傷口并逐層縫合，置負(fù)壓引流管1枚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行下肢皮牽引制動(dòng)，48 h去除引流管，術(shù)后2周拆線并去牽引行下肢關(guān)節(jié)功能練習(xí)。傷后6～8周根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重功能練習(xí)。

2 結(jié) 果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～20個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均15周。末次隨訪時(shí)采用Sanders評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，11例患兒均為優(yōu)。傷側(cè)肢體過度生長3～5 mm，平均4 mm。無感染、內(nèi)固定失敗及繼發(fā)骨折移位，無骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)置物取出后再骨折，無髖內(nèi)外翻畸形、肢體旋轉(zhuǎn)畸形及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

典型病例為一11歲女性患兒，2013年因交通事故傷入院，診斷為左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，行切開復(fù)位肱骨近端鎖定板固定術(shù)。術(shù)后當(dāng)天正側(cè)位X線片示對位對線良好，術(shù)后13個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合并塑形良好，后內(nèi)固定完整取出、無再骨折(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線示左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折

圖2 術(shù)后13個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合、塑形良好

3 討 論

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折少見，特別是粉碎骨折更少見。成人轉(zhuǎn)子下骨折定義為小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)5 cm之內(nèi)的骨折，但不適用于兒童。對于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折不同學(xué)者定義不同，包括股骨近1/4[4]、小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)1～2 cm[5]或2～3 cm[6]等。但不同年齡兒童股骨長度存在差異，有學(xué)者[6]將骨折距小轉(zhuǎn)子長度與股骨長度的百分比在10%以內(nèi)的定義為兒童轉(zhuǎn)子下骨折，因?yàn)榭紤]到兒童股骨不同長度的變化，采用比例的方式更能有效的反應(yīng)出轉(zhuǎn)子下骨折的特點(diǎn)，所以本文的定義采用這一種。

轉(zhuǎn)子下骨折不同于兒童股骨其他部位的骨折，由于髂腰肌、外展外旋肌群的牽拉近折端往往屈曲、外展、外旋畸形，而且軟組織附著少，股骨內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力高而外側(cè)張應(yīng)力高，使這類骨折治療困難。但和成人比，粉碎程度低、骨折模式不復(fù)雜、骨折愈合率高，特別是對于低齡患兒，可牽引治療。但因?yàn)闋恳委熥≡簳r(shí)間長，需經(jīng)常行X線檢查證實(shí)骨折對位對線，如畸形愈合塑形程度低，在大齡兒童不適合；如行兒童髖膝屈曲90°牽引再更換髖“人”字石膏固定，在大于10歲或體重超過45 kg患兒股骨短縮、畸形愈合率高[5]。所以大齡兒童多采用手術(shù)治療。

手術(shù)固定方式多樣，包括重建板[5]、外固定架[7]、彈性髓內(nèi)釘[6]、兒童髖部鎖定板[8]及帶鎖髓內(nèi)釘[1]、肱骨近端鎖定板[9]等。外固定架存在針道相關(guān)并發(fā)癥、外固定后的關(guān)節(jié)纖維黏連等，多數(shù)學(xué)者不建議采用。彈性髓內(nèi)釘固定多用在股骨近段骨折，雖然有作者也稱為轉(zhuǎn)子下骨折，但不同于真正意義上的轉(zhuǎn)子下骨折，而且多用于簡單橫行或短斜行骨折，粉碎骨折不適用。帶鎖髓內(nèi)釘存在股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在12歲以下兒童。重建板損傷大而且骨折近端可置入的螺釘數(shù)目有限，內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)大。兒童髖部鎖定板的長度有限，固定粉碎骨折時(shí)長度不夠。而成人肱骨近端鎖定板有足夠長度，而且有成角穩(wěn)定性，甚至可以治療髖部鎖定板失敗后的骨折不愈合[9]。

股骨近端存在前傾角，而肱骨近端為后傾，所以固定兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)用對側(cè)的成人肱骨近端鎖定板(如左側(cè)骨折，使用右側(cè))。雖然股骨與肱骨頸干角不同，但是鎖定板為角穩(wěn)定接骨板，不需要接骨板與股骨外側(cè)皮質(zhì)緊密貼附。兒童的股骨近端尺寸較小，但可允許肱骨近端鎖定板多枚螺釘固定，能夠?qū)Ψ鬯楣钦圻_(dá)到有效的橋接固定。

本組病例未發(fā)生感染、內(nèi)固定失敗及繼發(fā)骨折移位、骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)置物取出后再骨折、髖內(nèi)外翻畸形及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。但有以下不足：a)出血較多：骨折粉碎，需要切開復(fù)位，多需輸血?？刹扇」钦鄱擞邢耷虚_，肌肉下插鋼板的微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)，術(shù)中徹底止血，必要時(shí)應(yīng)用自體血回吸收器或術(shù)前預(yù)存自體血等方法避免或減少輸異體血。b)股骨近端鎖定板的螺釘方向分散，螺釘與接骨板的角度小于兒童髖部鎖定加壓鋼板，兼顧大轉(zhuǎn)子骨骺的同時(shí)，螺釘不能固定到股骨頸內(nèi)?？蛇x擇相對長的肱骨近端板，術(shù)后輔助皮牽引2周待骨折進(jìn)一步穩(wěn)定后再行功能鍛煉。c)鋼板偏心固定，需二次手術(shù)取出，取出后注意避免劇烈活動(dòng)從而防止再骨折，因傷口瘢痕大，需應(yīng)用皮內(nèi)縫合減少瘢痕。

兒童轉(zhuǎn)子下粉碎骨折是一種少見損傷，成人肱骨近端鎖定板具有良好的生物力學(xué)和生物學(xué)原則，可以作為治療這類骨折的一種固定方式。

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陳文瑤(1977- )，男，主治醫(yī)師，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，443001。

1008-5572(2017)09-0833-03

R683.42

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2016-11-14

*本文通訊作者：于鐵強(qiáng)

王國強(qiáng)，于鐵強(qiáng)，左玉明，等.成人肱骨近端鎖定板治療學(xué)齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：833-835.