強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后DVT防治效果的影響

徐 斌，顧風(fēng)雨，唐 彬，符常河，曲志剛

強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后DVT防治效果的影響

徐 斌1，顧風(fēng)雨2，唐 彬1，符常河1，曲志剛3*

目的探討強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后DVT防治效果的影響。方法選取我院2011年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(65例)和觀察組(65例)，分別在血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)的同時(shí)給予低分子肝素單用和與利伐沙班聯(lián)用治療。比較兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率,治療前后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差、PT、D-二聚體、血液流變學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果觀察組患者DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，觀察組患者患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差、D-二聚體水平、血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著降低(P<0.05)，且低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)用于老年下肢骨折患者可有效預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，改善凝血功能，降低血液黏稠度，且未導(dǎo)致不良反應(yīng)加重。

低分子肝素；利伐沙班；老年患者；下肢骨折；DVT

0 引言

下肢深靜脈血栓(DVT)是老年下肢骨折患者術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥類型之一，如不及時(shí)治療，形成的血栓脫落可堵塞肺部小動(dòng)脈，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞及右心室功能不全，臨床致死致殘率極高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前對(duì)于合并高危因素下肢骨折患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝干預(yù)以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其中低分子肝素是最為常用的抗凝藥物之一，但大量臨床報(bào)道顯示,其單獨(dú)應(yīng)用DVT預(yù)防的效果一般，治療依從性較差[2-3]。近年來，新型口服抗凝劑利伐沙班在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[4-5]，但有關(guān)其與低分子肝素聯(lián)合用于DVT防治方面的研究較為缺乏，是否可使患者獲得更佳臨床受益尚無定論。本研究以我院2013年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例作為研究對(duì)象，分別在血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)給予低分子肝素單用和與利伐沙班聯(lián)用治療，探討強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后DVT防治效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年8月至2015年8月收治的老年下肢骨折患者共130例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組65例；對(duì)照組男38例，女27例，年齡65～84歲，平均年齡(74.48±5.50)歲；根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)29例，右側(cè)36例，根據(jù)骨折類型劃分，股骨頸骨折11例，股骨干骨折10例，股骨粗隆骨折27例，脛腓骨骨折17例。觀察組男35例，女30例，年齡66～81歲，平均年齡(74.62±5.54)歲，根據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)27例，右側(cè)38例，根據(jù)骨折類型劃分，股骨頸骨折13例，股骨干骨折11例，股骨粗隆骨折26例，脛腓骨骨折15例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診下肢骨折；②年齡≥65歲；③凝血功能正常；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物；②研究藥物過敏；③骨折前合并栓塞性疾病；④合并顱腦外傷和脊髓損傷；⑤嚴(yán)重臟器功能不全；⑥精神系統(tǒng)疾??；⑦免疫系統(tǒng)疾病；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 兩組患者均給予血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)，即平臥位下雙下肢綁縛套筒，緩慢自踝部充氣至小腿、大腿，壓力依次為45、35、30 mmHg，根據(jù)靜脈充盈速度對(duì)充排氣時(shí)間進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，30 min/次，2次/d，治療儀器采用韓國大星公司生產(chǎn)的Lympha-tron型氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器；對(duì)照組患者采用低分子肝素(江蘇江山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040968，規(guī)格0.5 mL∶5 000 AXaIU)單用治療，4 100 IU/次皮下注射，1次/d;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用利伐沙班(德國Bayer Schering Pharma AG，注冊(cè)證號(hào)H20100464，規(guī)格10 mg)輔助治療，10 mg/次，1次/d；兩組治療時(shí)間均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)后DVT發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比，DVT判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：患肢廣泛腫脹和淺靜脈怒張，皮膚暗紅，溫度升高，Homans征和Neuhof征(+)，且經(jīng)靜脈造影證實(shí)；②記錄患者治療前和治療后7 d患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差，計(jì)算平均值；③凝血功能指標(biāo)包括PT和D-二聚體，其中PT檢測(cè)采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的CoaguChek XS型全自動(dòng)凝血分析儀，D-二聚體檢測(cè)采用膠體金法，試劑盒由南京基蛋生物科技有限公司提供；④血液流變學(xué)指標(biāo)包括血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及FIB，檢測(cè)儀器采用上海寰熙醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的EB-5000型自動(dòng)血液流變檢測(cè)儀；⑤記錄患者治療期間牙齦出血、皮下瘀斑、糞便隱血及肝功能損傷發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 對(duì)照組和觀察組的DVT發(fā)生率分別為10.77%(7/65)和1.08%(1/65)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較 觀察組患者治療后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差顯著低于對(duì)照組和治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較(cm)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組患者治療前后PT和D-二聚體水平比較 兩組患者治療前后PT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組和治療前(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 觀察組患者治療后血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組和治療前(P<0.05)。見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后PT和D-二聚體水平比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

3 討論

研究顯示，下肢深靜脈血栓形成多見于下肢骨折后需長期臥床者，其發(fā)生與靜脈血流速度減緩、靜脈管腔損傷及異常高凝狀態(tài)關(guān)系密切[6-7]；同時(shí)，術(shù)中和術(shù)后制動(dòng)體位、麻醉、臥床、膝下襯墊及醫(yī)源性靜脈壁損傷等均是誘發(fā)血栓形成的重要危險(xiǎn)因素；此外，骨折患者術(shù)后體內(nèi)抗凝物質(zhì)減少及繼發(fā)血液高凝狀態(tài)也是導(dǎo)致DVT形成的主要原因。如何有效降低下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

目前對(duì)于下肢骨折術(shù)后DVT的防治措施主要包括物理療法和藥物干預(yù)兩類；其中氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器是較為常用的物理療法之一，通過對(duì)下肢進(jìn)行間歇充氣刺激，壓迫足底及下肢靜脈，從而達(dá)到改善下肢靜脈回流的作用[8-9]。研究表明，其用于骨科、腹部及婦科術(shù)后具有良好的DVT預(yù)防作用[10-13]。DVT防治的主要目的在于快速促進(jìn)靜脈灌注恢復(fù)，避免血栓形成和擴(kuò)散及降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)[14]。藥物抗凝是公認(rèn)骨科術(shù)后血栓和栓塞性疾病的治療方法之一，通過提高內(nèi)源性纖維蛋白溶解效果而發(fā)揮深靜脈血流灌注改善作用。低分子肝素鈣是由普通肝素分離降解獲得，相對(duì)分子質(zhì)量僅為4 000～6 000，具有良好的抗血栓、抗凝血因子Ⅹa活性及促進(jìn)血管再通作用；同時(shí)，低分子肝素能夠通過抑制凝血酶合成，增強(qiáng)血管通透性，發(fā)揮高效溶血和抗凝效應(yīng)。此外，低分子肝素鈣皮下注射后10 min內(nèi)即可起效，有助于早期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[15]；但部分臨床報(bào)道顯示，部分患者對(duì)于低分子肝素單純應(yīng)用敏感性較差，DVT發(fā)生率仍可達(dá)10%～20%，無法滿足臨床治療需要[16]。

利伐沙班屬于高選擇性凝血因子Ⅹa抑制劑，其主要抗凝機(jī)制為降低凝血因子Ⅹa活性，阻斷異常凝血內(nèi)源性和外源性途徑，進(jìn)而發(fā)揮干擾凝血酶和血栓形成的作用[17]。研究表明，因子Ⅹa是凝血酶形成內(nèi)外源途徑的主要交叉環(huán)節(jié)，而利伐沙班能夠選擇性地抑制因子Ⅹa和繼發(fā)瀑布樣凝血效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)高效、安全的血栓抑制目的[9,18]。相較于常規(guī)抗凝藥物，利伐沙班的生物利用度接近90%，給藥后多于4 h內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值，藥物間相互作用較小，多次給藥后基本無蓄積作用，且給藥后無需凝血功能檢測(cè)[19]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者DVT發(fā)生率、治療后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差、D-二聚體水平及血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，提示抗凝藥物聯(lián)合用于老年下肢骨折患者在降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低血液黏稠度方面優(yōu)勢(shì)明顯；而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在低分子肝素基礎(chǔ)上加用利伐沙班，并未導(dǎo)致老年下肢骨折患者藥物不良反應(yīng)增加，安全性符合臨床需要。

綜上所述，強(qiáng)化藥物方案輔助血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)干預(yù)用于老年下肢骨折患者，可有效預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，改善凝血功能，降低血液黏稠度，且未導(dǎo)致不良反應(yīng)加重。

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InfluenceofintensivedrugtherapyassistedwithbloodcirculationdrivinginterventiononpreventionandtreatmentofDVTinelderlypatientswithlowerlimbfracture

XU Bin1,GU Feng-yu2,TANG Bin1,FU Chang-he1,QU Zhi-gang3*

(1.Department of Hand Surgery,the 463 Hospital of PLA,Shenyang 110042,China;2.Department of Orthopedics,Shenyang Public Security Hospital,Shenyang 110000,China;3.Department of Orthopedics,Hailin Forestry Hospital,Mudanjiang 157100,China)

ObjectiveTo investigate the influence of intensive drug therapy assisted with blood circulation driving intervention on prevention and treatment of DVT in elderly patients with lower limb fracture.MethodsTotally 130 elderly patients with lower limb fracture treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into control group (n=65) (with low-molecular heparin used alone) and observation group (n=65) (with low-molecular heparin combined with rivaroxaban),both groups were given blood circulation driving intervention.The incidence of DVT after operation,the cross-section diameter difference of uninjured limb,the levels of PT,D-D and hemorheology index before and after treatment,and adverse reactions of both groups were compared.ResultsThe incidence of DVT after operation in observation group was significantly lower than that of control group(P<0.05).After treatment,the cross-section diameter difference of uninjured limb after operation,the levels of D-D and hemorheology indexes in observation group were decreased (P<0.05),and they were lower than those of control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups(P>0.05).ConclusionIntensive drug therapy assisted with blood circulation driving intervention on elderly patients with lower limb fracture can efficiently prevent the occurrence of DVT after operation,improve the coagulation function and reduce the blood viscosity,and does not aggravate the adverse reactions.

Low-molecular heparin;Rivaroxaban;Elderly patients;Lower limb fracture;DVT

2017-01-12

1.解放軍第四六三醫(yī)院手足顯微外科，沈陽 110042； 2.沈陽市公安醫(yī)院，沈陽 110000；3.黑龍江省海林林業(yè)醫(yī)院骨科，黑龍江 牡丹江 157100

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201709017