后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸的危險因素分析

孫祥耀 張希諾 海涌

后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸的危險因素分析

孫祥耀 張希諾 海涌

目的探討后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( short-segment pedicle instrumentation with screw insertion in the fractured vertebra，SSPI-f ) 治療的胸腰段爆裂骨折患者內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸的危險因素及預測指標。方法收集 2006 年 1 月至 2013 年 1 月，于我院行 SSPI-f 治療胸腰段爆裂骨折患者骨折節(jié)段后凸 Cobb’s 角、骨折節(jié)段局部 Cobb’s 角 ( regional angle，RA )、傷椎上位椎間盤角 ( upper intervertebral angle，UIVA )、傷椎下位椎間盤角 ( lower intervertebral angle，LIVA )、傷椎椎體楔形角 ( vertebral wedge angle，VWA )、傷椎椎體前緣高度比值 ( the anterior vertebra height ratio，AVH% )、傷椎椎體后緣高度比值 ( the posterior vertebra height ratio，PVH% )、傷椎椎體前后緣比值 ( anteroposterior ratio，A / P )、AVH%＜50% 患者例數(shù)、傷椎上位終板損傷患者例數(shù)、載荷評分 ( load-sharing classification，LSC )、疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )。按照取出內(nèi)固定后有無再發(fā)后凸將患者分為兩組進行統(tǒng)計學比較。結(jié)果再發(fā)后凸組年齡 ( P＜0.001 )、女性例數(shù) ( P＜0.001 )、BMI ( P＜0.001 )、術(shù)前 UIVA ( P＝0.002 ) 大于無再發(fā)后凸組，術(shù)前 A / P 比值 ( P＝0.038 )、術(shù)前 AVH% ( P＝0.003 ) 小于再發(fā)后凸組。其它指標組間差異均無統(tǒng)計學意義。Logistic 回歸分析顯示女性 ( R2＝0.324，B＝2.618，P＜0.001 )、年齡 ( R2＝0.509，B＝0.728，P＜0.001 )、BMI ( R2＝0.509，B＝0.728，P＜0.001 )、術(shù)前 UIVA ( R2＝0.160，B＝0.282，P＝0.004 ) 為再發(fā)后凸的危險因素。而術(shù)前 A / P 比值 ( R2＝0.072，B＝-0.049，P＝0.043 )、術(shù)前 AVH% ( R2＝0.143，B＝-0.066，P＜0.006 ) 為保護性因素。ROC 曲線結(jié)果顯示年齡臨界值為 49 歲 ( 曲線下面積＝0.816 )，BMI 臨界值為 25 ( 曲線下面積＝0.871 )，術(shù)前 UIVA 臨界值為 -4.5° ( 曲線下面積＝0.667 )，其臨界值有指導意義 ( 曲線下面積＞0.5 )。而術(shù)前 AVH% ( 曲線下面積＝0.317 )、術(shù)前 A / P 比值 ( 曲線下面積＝0.386 ) 無指導意義 ( 曲線下面積＜0.5 )。結(jié)論年齡、女性、BMI、術(shù)前 AVH%、術(shù)前 UIVA、術(shù)前 A / P 比值為內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸的影響因素。而 BMI 相對于其它因素更有指導意義。年齡＞49 歲、BMI＞25、術(shù)前 UIVA＜-4.5° 為預測取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸風險的理想指標。

脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；脊柱后凸；危險因素

胸腰段 ( T10～L2) 為脊柱最容易發(fā)生創(chuàng)傷性骨折的節(jié)段；其處于活動度較小的胸椎與活動度較大的腰椎的交界處，因此比其它節(jié)段承受更多的應力[1-2]。超過 50% 的胸腰椎爆裂骨折最終導致后凸畸形伴發(fā)神經(jīng)功能障礙[3]。雖然手術(shù)治療方式的選擇尚有爭議，及時的治療仍然十分必要。胸腰椎骨折可采用前路、后路或前后路聯(lián)合的方法進行治療[1-2]。手術(shù)治療目的為進行椎管減壓、恢復椎體高度，矯正脊柱后凸畸形，為早期復位提供穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)[4-5]。目前，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)( short-segment pedicle instrumentation，SSPI ) 已經(jīng)得到廣泛應用，其具有出血量少、后凸矯正度高、并發(fā)癥少以及操作過程簡單等優(yōu)點[4,6]。然而采用固定傷椎上位及下位椎體的跨傷椎固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折的治療效果仍然難以達到預期效果[7-9]。

既往研究指出，手術(shù)治療胸腰段骨折后再發(fā)后凸以及矯正度丟失主要由椎間盤塌陷引起，并且主要與上位椎間盤的塌陷有關(guān)[10-11]。后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( short-segment pedicle instrumentation with screw insertion in the fractured vertebra，SSPI-f ) 通過對骨折椎體置釘，增加了內(nèi)固定的強度從而降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[12-13]。如果胸腰段爆裂骨折采用 SSPI-f 治療時，術(shù)后再發(fā)后凸的發(fā)生能通過術(shù)前指標進行預測，將對臨床治療有重要的指導意義。對 2006 年 1 月至 2013 年 1 月，于我院接受 SSPI-f 治療的 84 例胸腰段爆裂骨折患者的影像學及臨床指標進行分析，探討內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸的危險因素及預測指標，指導臨床認識、治療胸腰段爆裂骨折和判斷預后。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 在傷后 3 天內(nèi)進行手術(shù)治療的患者；( 2 ) 內(nèi)固定于術(shù)后 12 個月后取出，并隨訪12 個月以上的患者；( 3 ) 胸腰椎損傷分類及損傷程度評分 ( thoracolumbar injury classification and severity，TLICS ) ＞4 分的患者。

2. 排除標準：( 1 ) 多發(fā)性骨折；( 2 ) 病理性骨折；( 3 ) 術(shù)中采用后方以及側(cè)后方植骨融合的患者。

二、一般資料

本研究共納入 84 例，其中男 45 例，女 39 例，年齡 24～66 歲，平均 ( 48.4±11.0 ) 歲，隨訪時間25～30 個月，平均 ( 27.5±1.7 ) 個月。術(shù)前骨折節(jié)段后凸 Cobb’s 角 ( 24.8±2.9 ) °，內(nèi)固定取出后骨折節(jié)段后凸 Cobb’s 角 ( 15.4±8.9 ) °，手術(shù)治療后骨折節(jié)段后凸明顯改善 ( P＜0.001 )。取出內(nèi)固定后末次隨訪矯正度為 ( 9.8±7.2 ) °，矯正度丟失 ( 7.5± 4.4 ) °。無一例出現(xiàn)其它內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

三、分組方法

通過測量術(shù)后立位 X 線片中傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板之間的 Cobb’s 角，取得骨折節(jié)段術(shù)后 Cobb’s 角。根據(jù)取出內(nèi)固定后末次隨訪矯正度丟失是否＞5°，將患者分為再發(fā)后凸組和無再發(fā)后凸組[14]。其中再發(fā)后凸組共納入 57 例，無再發(fā)后凸組共納入 27 例。

四、測量指標與方法

1. 影像學評估：椎體骨折通過使用立位 X 線片以及仰臥位 CT 檢查進行評估；通過 CT 檢查確定上終板骨折。拍攝取釘前、取釘后的術(shù)后立位X 線片。通過測量術(shù)后立位 X 線片中傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板之間的 Cobb’s 角，取得骨折節(jié)段后凸 Cobb’s 角[14]。上位椎間盤角 ( upper intervertebral angle，UIVA ) 為傷椎上終板與上位椎體下終板之間的角度。下位椎間盤角 ( lower intervertebral angle，LIVA ) 為傷椎下終板與下位椎體上終板之間的角度。局部 Cobb’s 角 ( regional angle，RA ) 為傷椎上位椎體的下終板與下位椎體的上終板之間的角度。椎體楔形角 ( vertebral wedge angle，VWA ) 是骨折椎體上終板與下終板的連線，反映了后凸畸形的程度。前方與后方的角度。對傷椎前緣 ( anterior vertebra height，AVH0 ) 與后緣 ( posterior vertebra height，PVH0 ) 的椎體高度進行測量。傷椎椎體前緣高度比值 ( the anterior vertebra height ratio，AVH% )被定義為 AVH0 與上位椎體以及下位椎體高度平均值 [ average anterior height of upper and lower adjacent vertebra，( AVH1＋AVH2 ) / 2 ] 的百分比。傷椎椎體后緣高度比值 ( the posterior vertebra height ratio，PVH% ) 被定義為 PVH0 與上位椎體以及下位椎體高度平均值 [ average posterior height of upper and lower adjacent vertebra，( PVH1＋PVH2 ) / 2 ] 的百分比。傷椎椎體前后緣比值 ( anteroposterior ratio，A / P ) 為AVH0 與 PVH0 的百分比。分別統(tǒng)計 AVH%＜50%以及傷椎上位終板損傷的患者例數(shù)。

2. 臨床評估：TLICS 評分包括形態(tài)學、神經(jīng)功能以及后方韌帶完整性 3 個部分，通常用于評估損傷的嚴重程度。載荷評分 ( load-sharing classification，LSC ) 對椎體的粉碎程度、骨折塊的移位程度以及后凸畸形需要矯正的程度對損傷的嚴重程度進行評分。疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 用于評估疼痛以及麻木。體質(zhì)量指數(shù)( body mass index，BMI ) 用于評估患者體型特點。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用±s 表示，計數(shù)資料用百分比表示。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗連續(xù)性變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的變量使用 F 檢驗進行多重比較，偏態(tài)分布變量采用 Kruskal-Walllist 檢驗進行分析。非連續(xù)變量使用 χ2檢驗進行比較。采用 Logistic回歸分析比較術(shù)后再發(fā)后凸與各評估指標的相互關(guān)系。采用 ROC 曲線估計危險因素臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、組間各項指標比較

兩組年齡、性別、術(shù)前 UIVA、術(shù)前 A / P 比值、術(shù)前 AVH%、術(shù)前 BMI 差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 ) ( 表1 )；其余各指標差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 再發(fā)后凸組與非再發(fā)后凸組各項指標結(jié)果比較Tab.1 Comparison of measuring results between 2 groups

二、再發(fā)后凸危險因素 Logistic 回歸分析

對有明顯組間差異的指標進行單因素 Logistic 回歸分析以確定取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸的危險因素。結(jié)果顯示女性 ( R2＝0.324，B＝2.618，P＜0.001 )、年齡( R2＝0.509，B＝0.728，P＜0.001 )、BMI ( R2＝0.509，B＝0.728，P＜0.001 )、術(shù)前 UIVA ( R2＝0.160，B＝0.282，P＝0.004 ) 為再發(fā)后凸的危險因素。而術(shù)前A / P 比值 ( R2＝0.072，B＝-0.049，P＝0.043 )、術(shù)前AVH% ( R2＝0.143，B＝-0.066，P＝0.006 ) 為保護性因素。與其它指標相比，BMI 在 Logistic 回歸模型中匹配程度較高，提示其預測性更強 ( 表2 )。

三、再發(fā)后凸危險因素 ROC 曲線分析

采用 ROC 曲線分析對危險因素中的連續(xù)性變量進行分析，以確定其臨界值。結(jié)果顯示，年齡臨界值為 49 歲 ( 曲線下面積＝0.816 )，BMI 臨界值為 25 ( 曲線下面積＝0.871 )，術(shù)前 UIVA 臨界值為 -4.5°( 曲線下面積＝0.667 )，其臨界值有指導意義 ( 曲線下面積＞0.5 )。而術(shù)前 AVH% ( 曲線下面積＝0.317 )、術(shù)前 A / P 比值 ( 曲線下面積＝0.386 ) 無指導意義 ( 曲線下面積＜0.5 ) ( 表3，圖1 )。

表2 再發(fā)后凸危險因素 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of Logistic regression analyzing risk factors of kyphosis recurrence

表3 再發(fā)后凸危險因素 ROC 曲線分析結(jié)果Tab.3 Results of ROC curve analyzing risk factors of kyphosis recurrence

圖1 再發(fā)后凸危險因素 ROC 曲線Fig.1 ROC curve of risk factors of kyphosis recurrence

討 論

胸腰段骨折會引起脊柱穩(wěn)定性破壞、后凸畸形、神經(jīng)損傷甚至引起癱瘓[1-3]。保守治療通常用于無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定骨折[15]。然而，保守治療并不總是達到預期的治療效果[16-17]。脊柱骨折的手術(shù)治療包括后路、前路、前后路聯(lián)合手術(shù)，并在臨床上均得到了廣泛的應用。Roy-Camille 等[18]首先采用SSPI 治療胸腰椎骨折。SSPI 具有減少手術(shù)出血、減少固定節(jié)段、縮短手術(shù)時間以及減少肌肉萎縮范圍的特點[1,4,6]。傳統(tǒng) SSPI 僅固定傷椎上位及下位椎體，會出現(xiàn)再發(fā)后凸、內(nèi)固定失敗等不良時間，影響臨床療效[7-9]。SSPI-f 與傳統(tǒng) SSPI 相比更加安全可靠，其能夠有效支撐前柱結(jié)構(gòu)，提高內(nèi)固定結(jié)構(gòu)強度，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[12,19]。研究結(jié)果證實了 SSPI-f 在治療胸腰段壓縮爆裂骨折的有效性。除此之外，結(jié)果還提示年齡、術(shù)前 UIVA、術(shù)前 A / P、術(shù)前 AVH%、術(shù)前 BMI 與內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸有關(guān)。

以往研究指出，采用 SSPI-f 平均能夠矯正 15°的后凸[12]；其矯正度大于傳統(tǒng) SSPI[12]。本研究后凸 Cobb’s 角矯正度較小為 ( 9.8±7.2 ) °，可能與壓縮程度較輕有關(guān)。胸腰段爆裂骨折的患者在采用傳統(tǒng) SSPI 治療后，隨訪中出現(xiàn)矯正度丟失發(fā)生率較高[20-21]。McNamara 等[22]報道傳統(tǒng) SSPI 治療胸腰段爆裂骨折術(shù)后矯正度丟失平均為 9°。本研究中SSPI-f 治療胸腰段爆裂骨折內(nèi)固定取出后末次隨訪矯正度丟失平均 ( 7.5±4.4 ) °；其矯正度丟失與上述傳統(tǒng) SSPI 相比明顯下降。

既往關(guān)于再發(fā)后凸原因的研究指出，椎間盤塌陷是術(shù)后再發(fā)后凸的主要原因[10]。本研究結(jié)果表明，內(nèi)固定取出后矯正度丟失與椎體塌陷無關(guān)；這是因為 VWA 與 AVH 在隨訪過程中無明顯變化，而UIVA 矯正度丟失為再發(fā)后凸的主要原因[23]。目前仍然缺乏理想的分類系統(tǒng)對終板損傷進行評估。由于椎間盤和終板的解剖特點，終板血管破壞是椎間盤退變的主要原因，損傷的椎板很難修復[24]。有研究指出，椎間盤塌陷是對終板骨折后形態(tài)改變的適應性改變[8,25]。但是，本研究表明再發(fā)后凸與終板骨折無關(guān)。其可能原因為輕微的終板損傷不足以導致嚴重的終板形態(tài)變化、終板血管損傷、終板中央破壞以及椎間盤的吸收。既往研究表明椎間盤損傷多發(fā)生于椎體嚴重粉碎的胸腰段爆裂骨折[6]。椎間盤的結(jié)構(gòu)特點使其具有一定彈性，與椎體相比能夠更好地耐受損傷時瞬間增大的載荷[26]。因此，椎間盤損傷在輕度骨折中并不多見。本研究中 LSC 評分為( 5.9±1.1 ) 分，表明骨折程度較輕[7,27]。并且在 MRI檢查提示椎間盤完整時，往往不采用椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)治療[1-2,26]。此外，本研究已經(jīng)排除采用椎體間植骨融合術(shù)治療的患者。綜上所述，矯正度丟失主要由椎間盤退變加速引起，而并非椎間盤損傷引起。

本研究中，AVH% 下降會增加再發(fā)后凸的發(fā)生率；術(shù)前 A / P 和 AVH% 與再發(fā)后凸有關(guān)。通常AVH 下降往往表明椎體間穩(wěn)定性下降；當 AVH%＜50% 時，往往需采用手術(shù)治療[28]。胸腰段爆裂骨折往往由屈曲應力聯(lián)合軸向應力或伴有旋轉(zhuǎn)應力引起；當 AVH% 明顯下降時，椎體中松質(zhì)骨壓縮嚴重；盡管 SSPI-f 能夠有效恢復椎體高度、穩(wěn)定骨折節(jié)段，由于骨松質(zhì)尚未修復，椎體內(nèi)會遺留骨缺損區(qū)；椎間盤會因終板中部損傷而被緩慢擠壓入椎體中骨缺損區(qū)，從而引起再發(fā)后凸[9-10]。在本研究中，術(shù)前 A / P 和 AVH% 為內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸的危險因素；然而 AVH%＜50% 的患者例數(shù)無組間差異，其可能原因為本研究中納入患者骨折嚴重程度較低，進一步提示再發(fā)后凸危險因素的界值并非固定值，具有特異性。

LSC 評分被廣泛應用于指導胸腰段骨折的治療[7]。本評分系統(tǒng)用于評估骨折椎體粉碎程度、骨折塊移位程度以及骨折節(jié)段后凸的矯正程度[7,29]。Parker 等[27]指出胸腰段骨折 LSC 評分≤6 分時可以采用傳統(tǒng) SSPI 治療，而 LSC 評分為 7 分時需要重建前柱結(jié)構(gòu)。Dai 等[30]研究發(fā)現(xiàn)對于 LSC 評分＜6 分的胸腰椎骨折患者，未采用后外側(cè)植骨融合的傳統(tǒng) SSPI能夠有效提高脊柱穩(wěn)定性。Pellise 等[6]報道內(nèi)固定取出前矯正度丟失與 LSC 評分有關(guān)，并指出椎間盤退變與椎體粉碎程度有關(guān)，粉碎程度越嚴重，矯正度丟失越嚴重。本研究中 LSC 評分與矯正度丟失無關(guān)。其原因可能為，LSC 評分主要反映椎體粉碎程度而與終板損傷情況無關(guān)；終板嚴重損傷時才可能損傷椎間盤營養(yǎng)供應，引起椎間盤退變[24]。因此，LSC 評分并不是預測再發(fā)后凸的可靠指標。TLICS 評分主要是根據(jù)患者骨折形態(tài)學特點、后韌帶復合體的完整性以及神經(jīng)功能狀態(tài)等，對患者進行綜合評估，從而指導治療方式的選擇[31-32]。本研究中發(fā)現(xiàn)TLICS 評分組間差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能為TLICS 評分無法準確反映椎間盤受累情況，其評分受其它因素影響，不適用于預測再發(fā)后凸風險[33]。

本研究結(jié)果提示再發(fā)后凸與患者年齡相關(guān)，其原因可能為年齡越大，胸腰段結(jié)構(gòu)功能下降越嚴重；女性發(fā)生再發(fā)后凸風險高于男性，其原因可能為隨著年齡增加，女性發(fā)生退變疾病以及骨質(zhì)疏松的發(fā)病率顯著增加[34-36]。既往研究指出后凸矯正程度與疼痛程度以及功能改善無關(guān)；疼痛產(chǎn)生的原因為胸腰段后凸需要過度的腰前凸維持，這會造成肌肉的疲勞，從而引起疼痛；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的反常運動也會引起關(guān)節(jié)及周圍組織損傷，從而引起疼痛[37-38]。本研究中術(shù)前 VAS 評分組間差異無統(tǒng)計學意義，提示術(shù)前 VAS 評分并非再發(fā)后凸的危險因素。肥胖對骨質(zhì)疏松性骨折有明顯影響，并且其隨著年齡的增加而發(fā)生變化。既往研究通過 BMI 對肥胖與骨折的關(guān)系進行研究，但是兩者之間的關(guān)系尚有爭議[39-41]。Ong 等[42]指出 BMI 較高者骨密度較高。有研究指出 BMI 較高為脊柱內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的危險因素[43-44]。本研究發(fā)現(xiàn) BMI 較高者發(fā)生再發(fā)后凸風險更高，其原因可能為 BMI 較高者對胸腰段結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的壓力更大，影響內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；雖然 BMI 較高者骨密度較高，然而術(shù)后矯正度丟失主要由椎間盤角度變化引起，與骨性結(jié)構(gòu)無關(guān)，骨密度較高者在降低再發(fā)后凸方面無明顯優(yōu)勢；BMI 較高者對椎間盤產(chǎn)生更高的壓力，椎間盤結(jié)構(gòu)會因為終板中部損傷而被緩慢擠壓入椎體中骨缺損區(qū)造成再發(fā)后凸；BMI 較高者使椎間盤高度下降，緩沖能力降低，退變加速[36,42-44]。

Chen 等[23]在研究中指出年齡、A / P 比值以及AVH%＜50% 與矯正度丟失有關(guān)，然而其未對各危險因素進行 Logistic 分析，未提出用于預測再發(fā)后凸風險的危險因素界值，影響其研究結(jié)果的參考價值。本研究中 Logistic 回歸分析結(jié)果表明雖然年齡、女性、BMI、術(shù)前 AVH%、術(shù)前 UIVA、術(shù)前 A / P比值作為危險因素差異有統(tǒng)計學意義。然而 R2結(jié)果表明，BMI 與 Logistic 回歸模型匹配程度較好，較其它因素更有指導意義。對再發(fā)后凸危險因素 ROC 曲線分析結(jié)果表明，年齡、BMI、術(shù)前 UIVA 的曲線下面積均＞0.5，因此年齡＞49 歲、BMI＞25、術(shù)前UIVA＜-4.5° 為較為理想的取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸的預測指標；而術(shù)前 AVH%、術(shù)前 A / P 比值因曲線下面積＜0.5，因此并非理想預測指標。

本研究尚存在不足：首先本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚；其次樣本量較少。因此，需要多中心前瞻性隨機對照試驗對再發(fā)后凸的危險因素進行進一步研究。

綜上所述，SSPI-f 是胸腰段爆裂骨折的有效治療方法。年齡、女性、BMI、術(shù)前 AVH%、術(shù)前UIVA、術(shù)前 A / P 比值為內(nèi)固定取出后再發(fā)后凸的危險因素。而 BMI 相對于其它因素更有指導意義。年齡＞49 歲、BMI＞25、術(shù)前 UIVA＜-4.5° 為預測取出內(nèi)固定后再發(fā)后凸風險的理想指標。

[1] Wood KB, Li W, Lebl DR, et al. Management of thoracolumbar spine fractures[J]. Spine J, 2014, 14(1):145-164.

[2] Rajasekaran S, Kanna RM, Shetty AP. Management of thoracolumbar spine trauma: An overview[J]. Indian J Orthop, 2015, 49(1):72-82.

[3] Wilcox RK, Boerger TO, Allen DJ, et al. A dynamic study of thoracolumbar burst fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(11):2184-2189.

[4] Xu BS, Tang TS, Yang HL. Long-term results of thoracolumbar and lumbar burst fractures after short-segment pedicle instrumentation, with special reference to implant failure and correction loss[J]. Orthop Surg, 2009, 1(2):85-93.

[5] 伍驥, 鄭超, 黃蓉蓉. 重新認識胸腰段脊柱骨折的診斷和治療[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2016, 5(6):401-404.

[6] Pellise F, Barastegui D, Hernandez-Fernandez A, et al. Viability and long-term survival of short-segment posterior fixation in thoracolumbar burst fractures[J]. Spine J, 2015, 15(8): 1796-1803.

[7] McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures[J]. Spine, 1994, 19(15): 1741-1744.

[8] Speth MJ, Oner FC, Kadic MA, et al. Recurrent kyphosis after posterior stabilization of thoracolumbar fractures. 24 cases treated with a Dick internal fixator followed for 1.5-4 years[J]. Acta Orthop Scand, 1995, 66(5):406-410.

[9] Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, et al. Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J]? Spine, 2001, 26(2):213-217.

[10] Wang XY, Dai LY, Xu HZ, et al. Kyphosis recurrence after posterior short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures[J]. J Neurosurg Spine, 2008, 8(3):246-254.

[11] Kim GW, Jang JW, Hur H, et al. Predictive factors for a kyphosis recurrence following short-segment pedicle screw fixation including fractured vertebral body in unstable thoracolumbar burst fractures[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2014, 56(3):230-236.

[12] Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J]. Spine, 2007, 32(14):1503-1507.

[13] 呂豪珍, 林紅, 張紹昆, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根置釘技術(shù)在胸腰段骨折中的應用[J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(9): 1680-1683.

[14] Lee MC, Solomito M, Patel A. Supine magnetic resonance imaging Cobb measurements for idiopathic scoliosis are linearly related to measurements from standing plain radiographs[J]. Spine, 2013, 38(11):E656-661.

[15] Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management[J]. Spine, 1993, 18(8):955-970.

[16] Hitchon PW, Abode-Iyamah K, Dahdaleh NS, et al. Nonoperative management in neurologically intact thoracolumbar burst fractures: clinical and radiographic outcomes[J]. Spine, 2016, 41(6):483-489.

[17] Denis F, Armstrong GW, Searls K, et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment[J]. Clin Orthop Relat Res, 1984, (189):142-149.

[18] Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates[J]. Orthop Clin North Am, 1986, 17(1):147-159.

[19] 何建華, 馮大雄. 后路內(nèi)固定融合術(shù)治療不同分型胸腰椎骨折的臨床療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2016, 26(7):596-601.

[20] Carl L, Tromanhauser SG, Roger DJ. Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fractures and fracturedislocations[J]. Spine, 1992, 17(8 Suppl):S317-324.

[21] Cho DY, Lee WY, Sheu PC. Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation[J]. Neurosurgery, 2003, 53(6):1354-1361.

[22] McNamara MJ, Stephens GC, Spengler DM. Transpedicular short-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures[J]. J Spinal Disord, 1992, 5(2):183-187.

[23] Chen JX, Xu DL, Sheng SR, et al. Risk factors of kyphosis recurrence after implant removal in thoracolumbar burst fractures following posterior short-segment fixation[J]. Int Orthop, 2016, 40(6):1253-1260.

[24] Kerttula LI, Serlo WS, Tervonen OA, et al. Post-traumatic findings of the spine after earlier vertebral fracture in young patients: clinical and MRI study[J]. Spine, 2000, 25(9): 1104-1108.

[25] Oner FC, van Gils AP, Faber JA, et al. Some complications of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicted with magnetic resonance imaging: prospective study of 53 patients with 71 fractures[J]. Spine, 2002, 27(6): 629-636.

[26] Furderer S, Wenda K, Thiem N, et al. Traumatic intervertebral disc lesion--magnetic resonance imaging as a criterion for or against intervertebral fusion[J]. Eur Spine J, 2001, 10(2): 154-163.

[27] Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, et al. Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 41/2-year series[J]. Spine, 2000, 25(9):1157-1170.

[28] Cantor JB, Lebwohl NH, Garvey T, et al. Nonoperative management of stable thoracolumbar burst fractures with early ambulation and bracing[J]. Spine, 1993, 18(8):971-976.

[29] Wang XY, Dai LY, Xu HZ, et al. The load-sharing classification of thoracolumbar fractures: an in vitro biomechanical validation[J]. Spine, 2007, 32(11):1214-1219.

[30] Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures. a five to seven-year prospective randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(5):1033-1041.

[31] Rihn JA, Anderson DT, Harris E, et al. A review of the TLICS system: a novel, user-friendly thoracolumbar trauma classification system[J]. Acta Orthop, 2008, 79(4):461-466.

[32] 張陽, 張志成, 李放, 等. 后方韌帶復合體損傷在胸腰段骨折患者評估中的意義[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2016, 5(6): 425-428.

[33] Kaul R, Chhabra HS, Vaccaro AR, et al. Reliability assessment of AOSpine thoracolumbar spine injury classification system and Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) for thoracolumbar spine injuries: results of a multicentre study[J]. Eur Spine J, 2017, 26(5):1470-1476.

[34] Banks LM, Lees B, MacSweeney JE, et al. Effect of degenerative spinal and aortic calcification on bone density measurements in post-menopausal women: links between osteoporosis and cardiovascular disease[J]? Eur J Clin Invest, 1994, 24(12):813-817.

[35] Yu W, Gluer CC, Fuerst T, et al. Influence of degenerative joint disease on spinal bone mineral measurements in postmenopausal women[J]. Calcif Tissue Int, 1995, 57(3):169-174.

[36] Kim JY, Ryu DS, Paik HK, et al. Paraspinal muscle, facet joint, and disc problems: risk factors for adjacent segment degeneration after lumbar fusion[J]. Spine J, 2016, 16(7): 867-875.

[37] Wood KB, Bohn D, Mehbod A. Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit: a prospective, randomized study[J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(Suppl):S15-23.

[38] Verlaan JJ, Oner FC. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(3):649-651.

[39] Skrzek A, Koziel S, Ignasiak Z. The optimal value of BMI for the lowest risk of osteoporosis in postmenopausal women aged 40-88 years[J]. Homo, 2014, 65(3):232-239.

[40] Oldroyd A, Mitchell K, Bukhari M. The prevalence of osteoporosis in an older population with very high body mass index: evidence for an association[J]. Int J Clin Pract, 2014, 68(6):771-774.

[41] De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis[J]. Osteoporos Int, 2005, 16(11):1330-1338.

[42] Ong T, Sahota O, Tan W, et al. A United Kingdom perspective on the relationship between body mass index (BMI) and bone health: a cross sectional analysis of data from the nottingham fracture liaison service[J]. Bone, 2014, 59:207-210.

[43] Liang J, Dong Y, Zhao H. Risk factors for predicting symptomatic adjacent segment degeneration requiring surgery in patients after posterior lumbar fusion[J]. J Orthop Surg Res, 2014, 9:97.

[44] Ou CY, Lee TC, Lee TH, et al. Impact of body mass index on adjacent segment disease after lumbar fusion for degenerative spine disease[J]. Neurosurgery, 2015, 76(4):396-402.

( 本文編輯：王萌 )

本刊被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄公告

本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國化學文摘 ( Chemical Abstracts，CA ) 數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從 2013 年第 1 期開始，正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄。特此公告！

CA 只收錄本刊論著，其它文章不收錄。

查詢本刊請使用拼音：Zhongguo Gu Yu Guanjie Zazhi或本刊標準國際刊號 ( ISSN )：2095-252X，查詢網(wǎng)址：http://cassi.cas.org/search.jsp。

《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

Risk factors of kyphosis recurrence after implant removal in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior short-segment fixation

SUN Xiang-yao, ZHANG Xi-nuo, HAI Yong. Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China

ObjectiveTo evaluate the curative effects of short-segment pedicle instrumentation with screw insertion in the fracture level and find risk factors predicting kyphosis recurrence in thoracolumbar burst fractures.MethodsPatients with thoracolumbar burst fractures who underwent short-segment posterior pedicle screw instrumentation in the department of orthopedics, Beijing Chao Yang Hospital from January 2006 to January 2013 were carefully reviewed. Cobb’s angle of the fractured segment, RA ( regional angle ), UIVA ( upper intervertebral angle ), LIVA ( lower intervertebral angle ), VWA ( vertebral wedge angle ), AVH% ( the anterior vertebra height ratio ), PVH% ( the posterior vertebra height ratio ), the number of patient with AVH% < 50%, the number of patients with upper end plate injury, LSC ( load-sharing classification ), VAS ( visual analogue scale ), BMI ( body mass index ) were collected. The patients were divided into two groups according to if kyphosis occurred or not.ResultsAge ( P < 0.001 ), number of females ( P < 0.001 ), BMI ( P < 0.001 ), preoperative UIVA ( P = 0.002 ) in thegroup with kyphosis occurrence was larger than the group without kyphosis occurrence. Preoperative A / P ratio ( P = 0.038 ), preoperative AVH% ( P = 0.003 ) in the group with kyphosis occurrence was less than the group without kyphosis occurrence. No between-group differences were found in other parameters. Results of logistic regression analysis showed female ( R2= 0.324, B = 2.618, P < 0.001), age ( R2= 0.509, B = 0.728, P < 0.001 ), BMI ( R2= 0.509, B = 0.728, P < 0.001 ), preoperative UIVA ( R2= 0.160, B = 0.282, P = 0.004 ) were all risk factors of kyphosis recurrence. However, preoperative A / P ratio ( R2= 0.072, B = -0.049, P = 0.043 ), preoperative AVH% ( R2= 0.143, B = -0.066, P = 0.006 ) were protective factors. Results of ROC curve analysis showed the cut-off values of age, BMI, preoperative UIVA were 49 years old ( area under the curve = 0.816 ), 25 ( area under the curve = 0.871 ), -4.5 ( area under the curve = 0.667 ). However, preoperative AVH% ( area under the curve = 0.317 ) and preoperative A / P ratio ( area under the curve = 0.386 ) were of less guiding significance ( area under the curve < 0.5 ).ConclusionsAge, female, BMI, preoperative AVH%, preoperative UIVA, preoperative A / P ratio are impact factors of the kyphosis recurrence after the instrumentation removal. However, BMI seems to be better than other impact factors. Age > 49 years old, BMI > 25, preoperative UIVA < -4.5° are optimal predictive factors of the kyphosis recurrence after the instrumentation removal.

Spinal fractures; Fracture fixation, internal; Kyphosis; Risk factors

HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.013

R683.2

100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2016-10-12 )