帶線錨釘固定自體肌腱重建治療胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn) 18 例報(bào)告

孫駿 彭張建 戴沖華 顧新豐

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帶線錨釘固定自體肌腱重建治療胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn) 18 例報(bào)告

孫駿 彭張建 戴沖華 顧新豐

目的探討重建胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方法及療效。方法對胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的 18 例均采用帶線錨釘固定自體肌腱重建治療。結(jié)果18 例均獲 9～24 個(gè)月的隨訪，平均 16.2 個(gè)月。術(shù)后 3、6、12、24 個(gè)月的 Rockwood 評分的均值分別為 12.28、13.12、13.43、13.57。末次隨訪的 Rockwood 評分示優(yōu) 16 例，良2 例。結(jié)論 帶線錨釘固定自體肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，效果滿意，是治療胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的理想方法。

胸鎖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；關(guān)節(jié)疾??；縫合錨；腱轉(zhuǎn)移術(shù)

胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠關(guān)節(jié)周圍的韌帶維持，外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位沒有治療或治療失敗可以導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)。胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)通常以半脫位和疼痛為特征。既往的治療方法包括關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)，鋼板內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)，都有不少的并發(fā)癥。目前以肌腱“8”字重建為代表的胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)，具有生物力學(xué)優(yōu)勢及良好的臨床效果，成為最被推崇的治療方法。筆者在此基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)了帶線錨釘固定自體肌腱重建治療 18 例胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 18 例，其中男 11 例，女 7 例；年齡 35～60 歲，平均 48 歲。病程 6～36 個(gè)月。體檢示胸鎖關(guān)節(jié)腫脹、畸形，彈性固定，有浮動感，局部壓痛明顯，患肩活動時(shí)疼痛加重。X 線片顯示胸鎖關(guān)節(jié)前脫位和不穩(wěn)定。

二、手術(shù)方法

采用全麻，患者取仰臥位。首先取半腱肌肌腱，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 1 cm 處作約 2 cm 縱切口，分離獲取部分半腱肌腱，長度約 8 cm，直徑約 4 mm。

患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)為中心做 4 cm 橫行切口。顯露并切開胸鎖關(guān)節(jié)囊，切除撕裂或退化的關(guān)節(jié)盤及明顯的骨贅，暴露鎖骨的內(nèi)側(cè) 3 cm 及胸骨的外側(cè)2 cm。從胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨關(guān)節(jié)面，用 4.5 mm 鉆頭分別向鎖骨近端前方的上緣和下緣鉆 2 個(gè)孔，孔的長度約 25 mm。將 1 枚施樂輝 Twinfix Ti 5.0 的帶線錨釘擰入胸鎖關(guān)節(jié)的胸骨關(guān)節(jié)面。錨釘縫線縫合固定肌腱的中部，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)，肌腱的二頭穿過鎖骨的 2 個(gè)孔，在鎖骨的表面縫合固定 ( 圖1 )。沖洗，縫合創(chuàng)面。

三、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患肢前臂吊帶懸吊 4 周，此后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動和主動鍛煉，3 個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，6 個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動。

四、隨訪及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后前 3 個(gè)月，每個(gè)月及之后每 3～6 個(gè)月門診隨訪 1 次。根據(jù) Rockwood[1]的胸鎖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià)。包括：疼痛、活動范圍、肌力、日?；顒蛹爸饔^結(jié)果等方面?？偡?15 分，13～15 分為優(yōu)，10～12 分為良好，7～9 分為一般，7 分以下為差。

結(jié) 果

本組 18 例，術(shù)后均獲 9～24 個(gè)月的隨訪，平均 16.2 個(gè)月 ( 表1 )。所有患者的切口均一期愈合。X 線片及 CT 復(fù)查示胸鎖關(guān)節(jié)對位滿意。無切口深部感染、神經(jīng)血管損傷、血?dú)庑亍㈠^釘松動、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。對于肌腱供區(qū)，5 例主訴有局部不適感。所有患者均無供區(qū)患肢的運(yùn)動障礙。末次隨訪的 Rockwood 標(biāo)準(zhǔn)評定示平均 13.6 分，其中優(yōu) 16 例，良 2 例 ( 圖2，3 )。

圖1 帶線錨釘固定自體肌腱重建胸鎖關(guān)節(jié)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the reconstruction of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor

表1 術(shù)后不同時(shí)間隨訪情況 ( 平均分 )Tab.1 Postoperative follow-up ( mean score )

圖2 ，3 X 線片顯示胸鎖關(guān)節(jié)前脫位 ( 2a，3a )；術(shù)后 CT 重建圖 ( 2b，3b )Fig.2,3 X-ray findings of anterior dislocation of the acromioclavicular joint ( 2a, 3a ); postoperative CT reconstruction ( 2b, 3b )

討 論

胸鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)兩側(cè)關(guān)節(jié)面高度匹配，其間有一個(gè)纖維軟骨盤的鞍狀關(guān)節(jié)，本身具有高度的不穩(wěn)定性，必須依賴于軟組織和韌帶來保持穩(wěn)定[2]。其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是前、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶以及關(guān)節(jié)囊。另外胸大肌的鎖骨頭及胸骨頭、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌、胸骨甲狀肌以及鎖骨下肌，均能對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到輔助加強(qiáng)作用。生物力學(xué)研究表明[3]，后胸鎖關(guān)節(jié)韌帶在防止關(guān)節(jié)前脫位或后脫位中起最重要作用，前胸鎖關(guān)節(jié)韌帶僅次之。常見的損傷機(jī)制為作用于肩部的暴力，通過鎖骨傳導(dǎo)至胸鎖關(guān)節(jié)，致使前、后胸鎖韌帶損傷，關(guān)節(jié)脫位。又鑒于前胸鎖韌帶處于關(guān)節(jié)囊的張力側(cè)，并且較薄弱，故此胸鎖關(guān)節(jié)前脫位多見。胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)指胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和功能障礙。而慢性胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)一般認(rèn)為是多次反復(fù)的胸鎖關(guān)節(jié)損傷后逐漸發(fā)生局部疼痛、控制力和本體感覺能力減弱等癥狀。雖然有自發(fā)性半脫位的報(bào)道[4]，但是沒有治療或治療失敗的外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的最主要原因，胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的治療相對棘手，如何重建其穩(wěn)定性是治療成功與否的關(guān)鍵。

胸鎖關(guān)節(jié)的損傷很少引起慢性不穩(wěn)定及退行性改變。因此，相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道也非常少，目前無權(quán)威的明確的手術(shù)適應(yīng)證的描述，但通常認(rèn)為反復(fù)的半脫位、脫位帶來了慢性疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終需要手術(shù)治療。其它的手術(shù)治療適應(yīng)證包括：閉合復(fù)位失敗或慢性復(fù)發(fā)性后脫位。

手術(shù)是治療胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，消除疼痛，重新獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定的首選。手術(shù)方法目前主要為胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)，鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)，以及胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)[5]。胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)為關(guān)節(jié)復(fù)位后的內(nèi)固定，在選擇了合適的固定材料及方法情況下，對治療急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位效果優(yōu)良。但是單純的內(nèi)固定對于胸鎖關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的治療，存在金屬疲勞、斷裂及內(nèi)固定物游走、松動等問題。鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)多用于治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位慢性疼痛或繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變的患者，術(shù)中保留肋鎖關(guān)節(jié)韌帶，切除＜1.5 cm的內(nèi)側(cè)鎖骨[6]。并有關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)鎖骨切除、關(guān)節(jié)囊清掃治療胸鎖關(guān)節(jié)退行性變的報(bào)道[7]。但是開放性鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床上已較少使用。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)鎖骨切除的技術(shù)要求高，并存在關(guān)節(jié)囊穿孔，鄰近血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)是使關(guān)節(jié)重新獲得穩(wěn)定的方法。最經(jīng)典和推崇的方法為 Spencer 和 Kuhn 的肌腱移植“8”字重建[8]。在胸骨的關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)及鎖骨內(nèi)側(cè)各鉆 2 個(gè) 4 mm 直徑的骨隧道，在牽引線的引導(dǎo)下將移植物以背側(cè)平行前側(cè)交叉的“8” 字形穿過隧道，移植物兩端打結(jié)并以縫線固定。肌腱的“8”字重建術(shù)具有優(yōu)越的生物力學(xué)性，在多項(xiàng)臨床研究中取得優(yōu)良的治療結(jié)果[9]。但是經(jīng)典的“8”字重建需要在胸骨柄上鉆孔，就意味著有損傷胸骨后重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。胸骨的 2 個(gè)鉆孔洞是在關(guān)節(jié)的邊側(cè)，在鉆頭過程中可能會通過胸骨后骨皮質(zhì)，引起嚴(yán)重的甚至致命的后果。為此，筆者改良設(shè)計(jì)了帶線錨釘固定自體肌腱重建法，在胸骨側(cè)采用了錨釘?shù)墓潭?。暴露胸骨柄的前外?cè)部分，在胸骨關(guān)節(jié)面用尖銳的自攻錨釘略向前斜擰入，進(jìn)入胸骨后方的風(fēng)險(xiǎn)很低。其次，帶線錨釘固定自體肌腱重建法相對于經(jīng)典的“8”字重建，自體移植物長度有減少，有利于降低供區(qū)功能受損的可能。另外，帶線錨釘固定自體肌腱重建法是前關(guān)節(jié)囊的加固與關(guān)節(jié)成形術(shù)的組合。手術(shù)中，切除了損傷或退變嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨盤，部分移植肌腱作為軟組織墊植入關(guān)節(jié)內(nèi)，起到減少外力對關(guān)節(jié)的沖擊和震蕩的作用。目前還只是臨床體會，尚需生物力學(xué)的驗(yàn)證。

總之，筆者認(rèn)為帶線錨釘固定自體肌腱重建法具有固定可靠、操作安全、符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，效果滿意。

[1] Rockwood CA Jr, Groh GI, Wirth MA, et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(3):387-393.

[2] Renfree KJ, Wright TW. Anatomy and biomechanics of the acromioclavicular and sternoclavicular joints[J]. Clin Sports Med, 2003, 22(2):219-237.

[3] Spencer EE Jr, Kuhn JE. Biomechanical analysis of reconstructions for sternoclavicular joint instability[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(1):98-105.

[4] Rockwood CA Jr, Odor JM. Spontaneous atraumatic anterior subluxation of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71(9):1280-1288.

[5] 王艷華, 陳建海. 胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J]. 中華肩肘外科電子雜志, 2014, 2(4):263-269.

[6] Pingsmann A, Patsalis T, Michiels I. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint for the treatment of primary degenerative sternoclavicular arthritis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(4):513-517.

[7] Tytherleigh-Strong G, Griffith D. Arthroscopic excision of the sternoclavicular joint for the treatment of sternoclavicular osteoarthritis[J]. Arthroscopy, 2013, 29(9):1487,1491.

[8] 楊琨. 胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療的研究進(jìn)展[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2016, 30(1):115-118.

[9] Bak K, Fogh K. Reconstruction of the chronic anterior unstable sternoclavicular joint using a tendon autograft: medium-term to long-term follow-up results[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(2):245-250.

Treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint with autologous tendon reconstruction with suture anchor: a riport of 18 cases

SUN Jun, PENG Zhang-jian, DAI Chong-hua, GU Xin-feng. Department of Orthopedics, Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, 200021, China

Objective To explore the method and effects of the reconstructions of the stability of the acromioclavicular joint.MethodsEighteen patients with proven chronic acromioclavicular joint instability underwent reconstruction using autograft combined with anchor insertion.ResultsAll patients, with an average of 16.2 months’( range: 9 - 24 months ) follow-up, were reviewed and evaluated. The mean values of the Rockwood score at 3, 6, 12, and 24 months after the surgery were respectively 12.28, 13.12, 13.43, and 13.57. According to the latest follow-up, the results were excellent in 16 cases, good in 2 cases.ConclusionsWith the advantages of reliable fixation, safe operation and biomechanics, autologous tendon reconstruction with suture anchor is an ideal method for the treatment of chronic instability of the acromioclavicular joint.

Sternoclavicular joint; Joint instability; Joint diseases; Suture anchors; Tendon transfer

GU Xin-feng, Email: guxinfengshuguang@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.012

R687.4

200021 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨科 ( 孫駿、顧新豐 )；655600 云南，陸良縣人民醫(yī)院骨科 ( 彭張建、戴沖華 )

顧新豐，Email: guxinfengshuguang@163.com

2017-01-02 )

( 本文編輯：李貴存 )