微創(chuàng)治療對(duì)改善肝膽外科治療效果的影響

朱武暉++王曼

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.090

[摘要] 目的 回顧性分析肝膽外科手術(shù)情況，分析微創(chuàng)手術(shù)是否起到改善療效作用。方法 方便選擇該院2015年1月—2016年12月期間肝膽外科收治的186例微創(chuàng)手術(shù)患者作為微創(chuàng)組，無(wú)絕對(duì)的內(nèi)鏡禁忌癥，選擇開(kāi)放手術(shù)治療患者43例為開(kāi)放組。對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間（140.2±93.7）min高于開(kāi)放組（119.4±85.1）min，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間分別為（61.1±25.3）mL、（1.3±1.1）d、（1.5±0.4）d、（7.5±2.3）d低于開(kāi)放組（80.5±22.7）mL、（2.3±1.6）d、（2.4±0.5）d、（10.6±2.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組消化道癥狀、切口瘺、輸血、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛率分別為5.91%（11/186）、3.23%（6/186）、8.60%（16/186）、54.84%（102/186），開(kāi)放組則為37.21%（16/43）、16.28%（7/43）、27.91%（12/43）、81.40%（35/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者康復(fù)速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率下降。

[關(guān)鍵詞] 肝膽外科；微創(chuàng)治療；治療效果

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（b）-0090-03

Effect of Minimally Invasive Treatment on the Improvement in the Department of Hepatobiliary Surgery

ZHU Wu-hui， WANG Man

Department of Hepatobiliary Surgery， Qingdao Third Peoples Hospital， Qingdao， Shandong Province， 266041 China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the operative situation in the department of hepatobiliary surgery and analyze whether the minimally invasive surgery can improve the curative effect or not. Methods Convenient selection 186 cases of patients with minimally invasive surgery admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and there was no endoscopic contraindication， and 43 cases of open surgery patients were selected as the open group， and the operation time， intraoperative bleeding amount and recovery process indexes and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The operation time in the minimally invasive group was higher than that in the open group， [（140.2±93.7）min vs （119.4±85.1）min]， and the intraoperative bleeding amount， development time of enteral nutritional support， catheterization time and length of stay were lower than those in the open group[（61.1±25.3）mL，（1.3±1.1）d，（1.5±0.4）d，（7.5±2.3）d vs （80.5±22.7）mL，（2.3±1.6）d，（2.4±0.5）d，（10.6±2.2）d]（P<0.05）， and the differences in the digestive tract symptoms， incision fistula， blood transfusion and postoperative drug analgesia rate between the minimally invasive group and open group were statistically significant[5.91%（11/186），3.23%（6/186），8.60%（16/186），54.84%（102/186） vs 37.21%（16/43），16.28%（7/43），27.91%（12/43），81.40%（35/43）]（P<0.05）. Conclusion The minimally invasive surgery has an obvious minimally invasive advantage and the recovery speed of patients is more rapid， and the incidence rate of complications decreases.endprint

[Key words] Department of hepatobiliary surgery； Minimally invasive treatment； Treatment effect

肝膽外科主要收治肝膽系結(jié)石、肝膽腫瘤性疾病，因解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，容易出現(xiàn)組織粘連，至今為止，肝膽外科手術(shù)對(duì)絕大多數(shù)手術(shù)醫(yī)師而言都是巨大的挑戰(zhàn)[1]。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前手術(shù)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，但在肝膽外科，因手術(shù)難度普遍難度較大，采用微創(chuàng)手術(shù)的中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，許多醫(yī)師可能更青睞開(kāi)放手術(shù)。該次研究回顧性分析既往2015年1月—2016年12月，肝膽外科手術(shù)情況，分析微創(chuàng)手術(shù)（n=186）與開(kāi)放組（n=43）相關(guān)指標(biāo)，分析微創(chuàng)手術(shù)是否起到改善療效作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院肝膽外科共開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)186例，納入微創(chuàng)組，其中男110例、女76例，年齡14～85歲，平均（56.1±10.4）歲。疾病類型：膽囊結(jié)石112例、膽管結(jié)石46例、其他28例。微創(chuàng)治療策略：腹腔鏡手術(shù)135例，膽道鏡、十二指腸鏡手術(shù)40例，多鏡聯(lián)合9例。手術(shù)類型：膽囊摘除術(shù)112例，膽管切開(kāi)或內(nèi)鏡取石42例，腫瘤切除或肝切除22例，其他10例。無(wú)絕對(duì)的內(nèi)鏡禁忌證，選擇開(kāi)放手術(shù)治療患者43例，納入開(kāi)放組，其中男30例、女13例，年齡18～82歲，平均（52.4±8.6）歲。疾病類型：膽囊結(jié)石32例、膽管結(jié)石6例、其他5例。手術(shù)類型：膽囊摘除術(shù)32例，膽管切開(kāi)取石6例，其他除5例。兩組對(duì)象年齡、性別、疾病類型、手術(shù)類型、ASA等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析，主要分析調(diào)取兩組的病歷資料，指標(biāo)主要包括一般指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置管時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛情況等，療效指標(biāo)主要包括癥狀控制率、住院時(shí)間、結(jié)石疾病的結(jié)石清除率，間接療效指標(biāo)，主要為并發(fā)癥，包括輸血率、醫(yī)院感染等。將收集的資料，進(jìn)行整理，雙人核對(duì)錄入。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)策略的擬定依據(jù)主要為影像學(xué)檢查為主的檢查結(jié)果、詳細(xì)的疾病診斷、醫(yī)師決策，同時(shí)尊重患者的意見(jiàn)，后者主要從風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)等方面考慮。對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌癥的患者，盡量開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，有相對(duì)禁忌癥的患者，充分遵循患者的意見(jiàn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)有詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)超聲以及病史評(píng)分系統(tǒng)、大出血評(píng)分系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)對(duì)于手術(shù)術(shù)士的選擇具有重要意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，時(shí)間、量、VAS拼評(píng)分等計(jì)量資料采用（Mena±SD）符號(hào)（x±s）表示，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，癥狀控制、輸血、醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間高于開(kāi)放組，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展時(shí)間、置管時(shí)間低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 療效指標(biāo)

微創(chuàng)組住院時(shí)間（7.5±2.3）d低于開(kāi)放組（10.6±2.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.76，P=0.000<0.05）。微創(chuàng)組中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)11例，主要為大出血6例、粘連嚴(yán)重5例。微創(chuàng)組癥狀控制率97.85%（182/186）、結(jié)石清除率90.51%（143/158），開(kāi)放組則為97.67%（42/43）、94.74%（36/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.258、1.329，P=0.611、0.248>0.05）。從并發(fā)癥是情況來(lái)看，微創(chuàng)組消化道癥狀、切口瘺、輸血、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛率分別為5.91%（11/186）、3.23%（6/186）、8.60%（16/186）、54.84%（102/186），開(kāi)放組則為37.21%（16/43）、16.28%（7/43）、27.91%（12/43）、81.40%（35/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=32.890、8.810、12.13、10.25，P=0.000、0.003、0.001<0.05）。微創(chuàng)組醫(yī)院感染發(fā)生率4.30%（8/186），開(kāi)放組11.63%（5/43），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.267，P=0.132>0.05）。

3 討論

療效是一個(gè)比較寬泛的概念，對(duì)于手術(shù)患者而言，癥狀、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥控制與否以及住院康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短都是反映療效的指標(biāo)。單純從并發(fā)癥以及住院時(shí)間這一角度來(lái)看，微創(chuàng)手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，研究中微創(chuàng)組住院時(shí)間、消化道癥狀、切口瘺、輸血、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛率5.91%、3.23%、8.60%、11.83%，開(kāi)放組則為37.21%、16.28%、27.91%、81.40%（P<0.05）。大量的研究也證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)這一優(yōu)勢(shì)。以最常見(jiàn)的膽囊切除術(shù)為例，Meta分析顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù)治療膽結(jié)石，住院時(shí)間縮短[MD=-5.07，95%CI（-6.09，-4.10），同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率下降[2]。該次研究顯示，患者住院時(shí)間時(shí)間縮短8.1 d，明顯高于Meta分析，這可能與近年來(lái)快速康復(fù)技術(shù)的開(kāi)展、經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累有關(guān)。

但從癥狀控制、結(jié)石清除的角度來(lái)看，微創(chuàng)手術(shù)可能并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。該次研究中，微創(chuàng)組癥狀控制率97.85%（182/186）、結(jié)石清除率90.51%（143/158），開(kāi)放組則為97.67%（42/43）、94.74%（36/38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P>0.05）。一項(xiàng)針對(duì)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析的研究顯示結(jié)石清除率達(dá)到95%，與開(kāi)放手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)論是開(kāi)放還是腹腔鏡手術(shù)結(jié)石清除率均達(dá)到較高水平[3]。對(duì)于肝膽結(jié)石患者，體外碎石、術(shù)后輔助排石等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也進(jìn)一步提高了手術(shù)療效。目前關(guān)于腹腔鏡治療肝膽惡性腫瘤疾病的相關(guān)研究并不多見(jiàn)，但從現(xiàn)有的資料來(lái)看，腹腔鏡治療肝癌，可能無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，這可能與切除病灶取出較困難、淋巴清掃難度較大有關(guān)[4-7]。無(wú)論何種途徑手術(shù)，肝膽手術(shù)都存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，需做好出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與管理[8]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在結(jié)石清除、癥狀控制方面無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2017-04-19）endprint