微創(chuàng)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用解剖

張錢友

【中圖分類號(hào)】R523 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）09-0-01

對(duì)于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)入路的選擇十分重要。目前微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路很多，臨床上常用的手術(shù)入路包括：前外側(cè)入路，后側(cè)入路，后外側(cè)入路，雙切口入路以及前方直接入路。采用前外側(cè)入路，后側(cè)入路，后外側(cè)入路，雙切口入路手術(shù)時(shí)，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，切口周圍神經(jīng)肌肉血管較多，術(shù)后神經(jīng)肌肉損傷較多。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)直接前方入路（DAA）經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌之間顯露髖關(guān)節(jié)，具有不切斷任何肌肉的優(yōu)勢(shì)，近年在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)識(shí)，臨床上的應(yīng)用也日益廣泛[1]。目前對(duì)此入路的解剖結(jié)構(gòu)的報(bào)道較少。本文擬通過對(duì)此入路的應(yīng)用解剖研究，為臨床提供解剖學(xué)資料。

1 材料和方法

采用經(jīng)防腐處理的成人尸體16具（男8，女8）共32側(cè)，在直接前方手術(shù)入路切口范圍內(nèi)按層次解剖髖關(guān)節(jié)，測(cè)量臀中肌前緣在髂嵴處起點(diǎn)與髂前上棘的距離；從髂前上棘開始沿大腿前方做切口，分離闊筋膜張肌和縫匠肌，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)和旋股外側(cè)動(dòng)脈的走行，觀察和記錄股外側(cè)皮神經(jīng)在手術(shù)范圍內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，用游標(biāo)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度和厚度。

2 結(jié)果

將標(biāo)本至于仰臥位，通常將髂前上棘位置墊高利于髖關(guān)節(jié)過伸，方便股骨脫位及髖臼的暴露。骨盆與墊塊應(yīng)成水平線，如位置擺放不正確將會(huì)影響髖臼的前傾或后傾。找到解剖標(biāo)志髂前上棘，在髂前上棘遠(yuǎn)端稍向外側(cè)做一條8～10 cm的縱行切口，該切口位置有利于保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，如可觸及闊筋膜張肌與縫匠肌，則皮膚切口應(yīng)遵循自然解剖關(guān)系選擇在闊筋膜張肌與縫匠肌肌肉間隙，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層，可見臀中肌和闊筋膜張肌頂端在髂前上棘后方相交，下方形成一三角形肌肉間隙，此為臀中肌前間隙。臀中肌前緣附著于髂嵴，肌腹成扇形匯聚成扁平的肌腱，止于股骨大轉(zhuǎn)子的尖端。闊筋膜張肌以其腱性部分起于髂前上棘并覆蓋臀中肌。

切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜張肌與縫匠肌肌肉間隙，保護(hù)并向外牽開股外側(cè)皮神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)是腰叢的分支。股外側(cè)皮神經(jīng)來自第二、三腰神經(jīng)前支后股，在腰大肌外斜向外下方，經(jīng)髂肌前面在髂前上棘內(nèi)側(cè)穿過腹股溝韌帶下方至股部，經(jīng)縫匠肌前后面或穿過該肌肉上部，分成前后二支，從闊深筋膜深面穿出至淺筋膜。前支負(fù)責(zé)髕膝及大腿前方的皮膚感覺，在髂前上棘下側(cè)約10cm處穿出闊筋膜。后支負(fù)責(zé)大腿外側(cè)皮膚的感覺。旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈根部的外側(cè)壁，在縫匠肌與股直肌深面行向外側(cè)，穿股神經(jīng)分支之間向外，經(jīng)縫匠肌、股直肌前方與骼腰肌后方之間分為升支、橫支及降支，手術(shù)分離肌肉時(shí)注意保護(hù)。

3 討論

直接前方手術(shù)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，該手術(shù)入路簡(jiǎn)便易行，且能同時(shí)暴露股骨頸和大轉(zhuǎn)子下部，便于處理病變部位[2]。不損傷肌肉，血管損傷小，并保留關(guān)節(jié)囊，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)入路通過自然的解剖間隙沒有切斷相應(yīng)的肌肉組織，與后外側(cè)入路相比，DAA未對(duì)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能起重要作用的外展肌群造成損傷。作為一種微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)切口小，軟組織破壞少，可以有效減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間的目的。DAA在術(shù)中沒有對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織進(jìn)行切斷或過度分離，有利于髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉的力量平衡，增強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外，DAA作為手術(shù)位置比較表淺的手術(shù)入路能夠很好地暴露髖關(guān)節(jié)，DAA平臥位時(shí)骨盆位置固定，不受側(cè)臥位時(shí)髖臼拉鉤牽拉導(dǎo)致骨盆位置變化對(duì)于假體置入角度的影響，容易取得較好的假體植入位置[3]。

與其它微創(chuàng)手術(shù)一樣，直接前方手術(shù)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也強(qiáng)調(diào)手術(shù)切口暴露的重要性。在行髖關(guān)節(jié)直接前方手術(shù)入路時(shí)，確定股外側(cè)皮神經(jīng)和旋股外側(cè)動(dòng)脈的安全，是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。神經(jīng)功能障礙是DAA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷最為常見。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，但不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，切口的位置選擇、術(shù)中的規(guī)范操作及外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)降低該并發(fā)癥的發(fā)生率非常重要。根據(jù)解剖學(xué)觀察，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①股外側(cè)皮神經(jīng)較多較細(xì)，且有很多變異，不能以單一神經(jīng)來確定；②旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干橫過骨直肌深面后轉(zhuǎn)向上方，股神經(jīng)的股外側(cè)肌支與旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干關(guān)系密切，有時(shí)兩者粘連很緊，需仔細(xì)分離，以免損傷。

微創(chuàng)DAA技術(shù)從肌肉間隙入路進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)軟組織、肌肉的損傷較小，并且它相比傳統(tǒng)術(shù)式具有脫位率低、疼痛低、可以早期活動(dòng)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，而且花費(fèi)較少，對(duì)于老年及家庭貧困的患者是非常好的選擇。DAA并發(fā)癥的發(fā)生通常與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，通過對(duì)手術(shù)醫(yī)師的加強(qiáng)培訓(xùn)和手術(shù)器械的改良，術(shù)中透視技術(shù)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，可以最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。總之，與傳統(tǒng)入路相比DAA更加微創(chuàng)，早期療效更突出，相信DAA會(huì)越來越受到認(rèn)可。

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