住院暈厥患者病因及診治狀況分析

王立娜，仁 暉，陳江天，李忠佑，羅碧芬，李素芳，宋俊賢，陳 紅

·臨床診療提示·

住院暈厥患者病因及診治狀況分析

王立娜，仁 暉，陳江天，李忠佑，羅碧芬，李素芳，宋俊賢，陳 紅*

背景目前，暈厥的病因診斷仍有一定困難，并存在診治不規(guī)范現(xiàn)象。目的探討暈厥的病因分布和診治的不足之處，提高臨床醫(yī)生對暈厥的正確認識。方法選取2006年12月—2016年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院入院和/或出院診斷為“暈厥”和/或“意識喪失”的住院患者為研究對象。收集患者一般資料，以及發(fā)作誘因、意識喪失發(fā)作前中后癥狀、“意識喪失”和“暈厥”出現(xiàn)的頻次、與“意識喪失”和/或“暈厥”相關(guān)的出入院診斷等。結(jié)果共納入509例“暈厥”和/或“意識喪失”患者進行分析，其中病因明確239例，包括暈厥182例(76.2%)，非暈厥57例(23.8%)。病因明確的暈厥患者病因依次為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(100例，54.9%)、心源性暈厥(59例，32.4%)、直立性低血壓性暈厥(17例，9.3%)、其他復(fù)合病因暈厥(6例，3.4%)。入院診斷為“暈厥”，但病因中包含非暈厥疾病(如癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作)的患者共116例。出院診斷為“暈厥”，但病因中包含非暈厥疾病的患者共21例。84例患者的病程記錄中，76例(90.5%)存在“意識喪失”和“暈厥”概念混淆的情況。509例患者共1 084人次發(fā)作意識喪失，未記錄發(fā)作誘因有147人次(13.6%)，而未記錄前驅(qū)癥狀、發(fā)作中或發(fā)作后癥狀分別有354人次(32.7%)、299人次(27.6%)和353人次(32.6%)；診斷明確的182例暈厥患者共395人次發(fā)作暈厥，未記錄發(fā)作誘因有47人次(11.9%)，未記錄前驅(qū)癥狀、發(fā)作中或發(fā)作后癥狀分別有131人次(33.2%)、127人次(32.2%)和136人次(34.4%)。臨床醫(yī)生對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者的治療以教育(43例，43.0%)和功能鍛煉(13例，13.0%)為主，心源性暈厥患者多給予植入起搏器(24例，40.7%)或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(14例，23.7%)，直立性低血壓性暈厥患者給予調(diào)整藥物和教育治療分別為9、3例。上述3種病因所致的暈厥患者中，未給予任何治療者共39例(22.2%)。結(jié)論住院暈厥患者病因主要為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次為心源性暈厥、直立性低血壓性暈厥和其他復(fù)合病因暈厥；臨床診療過程中存在意識喪失和暈厥概念混淆、病史詢問不詳細、治療不充分的現(xiàn)象。

暈厥；病因；意識喪失；診斷；治療

王立娜，仁暉，陳江天，等.住院暈厥患者病因及診治狀況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(26)：3296-3299.[www.chinagp.net]

WANG L N,REN H,CHEN J T,et al.Causes,diagnosis and treatment of hospitalized syncope patients[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3296-3299.

短暫性意識喪失(T-LOC)分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，后者又分為暈厥、癲癇、心理性假性暈厥以及少見的復(fù)雜因素，其中暈厥是導(dǎo)致意識喪失最常見的病因。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，42%的人群一生中至少發(fā)作過1次暈厥[1]，因暈厥就診急診室的患者占急診患者的1%～3%，因暈厥住院的患者達1%～6%[2-5]。

暈厥作為多種病因?qū)е碌呐R床疾病，2009年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)暈厥診斷和治療指南將暈厥病因分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)、直立性低血壓(OH)性暈厥與心源性暈厥(CS)[1]，其中多數(shù)暈厥如NMS為“良性”暈厥，預(yù)后較好，但CS有惡性心律失常和猝死風(fēng)險，病死率高達30%[3-6]。因此，識別高危暈厥至關(guān)重要，直接影響患者預(yù)后。然而，由于暈厥病因復(fù)雜，發(fā)病形式多樣，涉及多個學(xué)科，需全面嚴謹?shù)呐R床思維；同時，臨床缺乏特異性的檢查手段，易與癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等非暈厥疾病混淆[7]，臨床對暈厥的診斷仍有一定的困難。另外，臨床中存在將意識喪失和暈厥的概念混淆的現(xiàn)象，造成部分非暈厥疾病誤診為暈厥[8]，使得暈厥的診斷更加困難。因此，明確暈厥的病因并進行規(guī)范化的診治具有重要的臨床意義。本研究通過回顧住院暈厥患者臨床資料，分析暈厥的病因分布及暈厥診治的不足，以期提高臨床對暈厥的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2006年12月—2016年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院入院和/或出院診斷為“暈厥”和/或“意識喪失”的住院患者，排除關(guān)鍵資料(如入院記錄、病案首頁)缺失的患者。

1.2 方法 收集患者基線資料，包括性別、年齡、就診科室、基礎(chǔ)疾病和用藥情況、入院心率、飲酒史、意識喪失相關(guān)家族史(意識喪失、猝死、心律失常)等，記錄病因、意識喪失發(fā)作前中后癥狀、病程中“意識喪失”和“暈厥”出現(xiàn)的頻次以及與“意識喪失”和/或“暈厥”相關(guān)的入院和出院診斷等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行描述性分析，偏態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究在518 900例住院患者中篩選出542例(0.1%)診斷為“暈厥”和/或“意識喪失”患者，其中出院對“意識喪失”無相關(guān)診斷患者25例，無意識喪失(如“患者可聽到外界聲響”)而被誤診為“意識喪失”患者8例，最終共納入509例暈厥和/或意識喪失患者(見圖1)。

圖1 研究對象納入流程圖

509例患者中，男291例(57.2%)，女218例(42.8%)；年齡61(46,73)歲。就診科室：心內(nèi)科296例(58.2%)，神經(jīng)內(nèi)科143例(28.1%)，老年科21例(4.1%)，急診科12例(2.4%)及其他科室37例(7.2%)。231例(45.4%)合并高血壓，收縮壓為125(119,140)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓為76(70,80)mm Hg,其中84.0%(194/231)使用降壓藥物。91例(17.9%)合并糖尿病，其中76.9%(70/91)使用降糖藥物。92例(18.1%)合并冠心病，其中20.7%(19/92)使用硝酸脂類藥物。84例(16.5%)合并可能導(dǎo)致暈厥的心律失常，其中36.9%(31/84)使用抗心律失常藥物。7例(1.4%)使用抗抑郁藥物。入院心率為72.0(64.5,76.5)次/min。470例記錄飲酒史，其中125例(26.6%)有飲酒史。僅36例記錄意識喪失相關(guān)家族史，其中23例(63.9%)有意識喪失相關(guān)家族史。

2.2 病因分布 病因明確患者共239例，其中暈厥182例(76.2%)，非暈厥57例(23.8%)。病因明確的暈厥患者病因依次為NMS(100例，54.9%)、CS(59例，32.4%)、OH性暈厥(17例，9.3%)、其他復(fù)合病因暈厥(6例，3.4%)。病因為NMS的暈厥患者中，以血管迷走性暈厥(VVS)為主(76例，76.0%)，其次為情境性暈厥(19例，19.0%)，4例未能區(qū)分具體類型。病因為CS的暈厥患者中，以心律失常性暈厥為主(44例，74.5%)，另有肥厚性心肌病合并心律失常4例(6.8%)和冠狀動脈痙攣合并心律失常2例(3.4%)。17例病因為OH性暈厥的患者中，10例(10/17)未區(qū)分具體病因，5例(5/17)為藥物因素所致(見表1)。

57例病因明確的非暈厥患者包括TIA 15例(26.2%)、癲癇14例(24.6%)、椎基底動脈供血不足12例(21.0%)、急性腦梗死7例(12.3%)、低血糖和心理性假性暈厥各1例(1.8%)以及其他原因7例(12.3%)。經(jīng)平均11.4 d的檢查，仍有270例患者病因未明。

2.3 診治現(xiàn)狀 入院診斷為“暈厥”的417例患者中，出院時有63例更改原診斷，“暈厥”診斷符合率為84.9%(354/417)。

2.3.1 暈厥概念混淆 入院診斷為“暈厥”，但病因中包含非暈厥疾病的患者共116例，包括TIA 34例(6.7%)、腦源性/腦血管病性暈厥33例(6.5%)、癲癇15例(2.9%)、急性腦梗死7例(1.4%)、低血糖7例(1.4%)、頸椎病7例(1.4%)、腦供血不足6例(1.2%)、其他非暈厥疾病7例(1.4%)。

出院診斷為“暈厥”，但病因中包含非暈厥疾病的患者共21例，包括TIA 8例(1.6%)，后循環(huán)缺血4例(0.8%)，癲癇3例(0.6%)，低血糖2例(0.4%)，以及心因性、分離(轉(zhuǎn)換)性障礙、頸內(nèi)動脈狹窄、產(chǎn)后子癇各1例(0.2%)。509例患者的診斷中將屬于意識喪失范疇的非暈厥疾病混淆為暈厥者共137例(26.9%)。

本研究查閱了84例患者的病程記錄，65例(77.4%)患者病程記錄中出現(xiàn)“意識喪失”0～10次，73例(86.9%)患者病程記錄中出現(xiàn)“暈厥”≥10次。76例(90.5%)患者病程中存在兩者概念混淆的情況，將屬于“意識喪失”范疇的非暈厥疾病(如癲癇、TIA、低血糖等)使用“暈厥”來描述。

2.3.2 病史問診不詳細 509例患者共1 084人次發(fā)作意識喪失，未記錄發(fā)作誘因有147人次(13.6%)，而未記錄前驅(qū)癥狀、發(fā)作中或發(fā)作后癥狀分別有354人次(32.7%)、299人次(27.6%)和353人次(32.6%)。

診斷明確的182例暈厥患者共395人次發(fā)作暈厥，未記錄發(fā)作誘因有47人次(11.9%)，未記錄發(fā)作前驅(qū)癥狀、發(fā)作中或發(fā)作后癥狀分別有131人次(33.2%)、127人次(32.2%)和136人次(34.4%)。

表1 182例暈厥診斷明確患者的病因分布

注：NMS=神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，VVS=血管迷走性暈厥，CS=心源性暈厥，OH=直立性低血壓

2.3.3 暈厥治療不充分 臨床醫(yī)生對NMS患者的治療以教育(43例，43.0%)和功能鍛煉(13例，13.0%)為主，CS患者多給予植入起搏器(24例，40.7%)或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(14例，23.7%)，OH性暈厥患者給予調(diào)整藥物(尤其是降壓藥物)和教育治療分別為9例(9/17)和3例(3/17)。上述3種病因所致的暈厥患者中，未給予任何治療者39例(22.2%)。

3 討論

根據(jù)2009年ESC暈厥診斷與治療指南，暈厥分為NMS、CS和OH性暈厥，并不包括癲癇、低血糖、TIA等非全腦灌注下降疾病[1]。本研究顯示，暈厥是意識喪失最常見的病因，暈厥中NMS最為常見。臨床醫(yī)生常將“意識喪失”和“暈厥”兩者概念混淆，導(dǎo)致診斷和病史記錄不規(guī)范；同時，對暈厥病史的詢問不夠詳細，可能是導(dǎo)致53.0%(270/509)的患者出院時病因未明的原因之一。即使對于病因明確的暈厥患者治療也不充分，22.2%的患者未給予任何治療，包括簡單的教育患者。

病因明確的暈厥患者以NMS最為常見，其次為CS、OH性暈厥；NMS中以VVS多見，CS中以心律失常性暈厥多見，病因分布與意大利BRIGNOLE等[9]對465例暈厥患者的報道一致。但是，BDIL等[10]對217例急診暈厥患者的研究顯示，病因以CS多見(32%)，其次為VVS(23%)、OH性暈厥(12%)，分析病因分布不一致的原因可能是研究人群和納入標準不一致，該研究僅納入了診斷明確的急診暈厥患者。

一些非全腦灌注下降引起的意識喪失易與暈厥混淆，如癲癇和TIA[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床中也存在暈厥概念混淆現(xiàn)象，其中26.9%(137/509)屬于意識喪失范疇的非暈厥疾病被混淆為暈厥，90.5%的患者病程描述中也存在暈厥概念混淆現(xiàn)象，臨床醫(yī)生對“意識喪失”和“暈厥”兩者概念不清，更傾向使用“暈厥”疾病譜相對較窄的術(shù)語，造成非暈厥疾病誤診為暈厥。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對暈厥定義的正確認識，規(guī)范暈厥診斷，避免與意識喪失混淆。

本研究中，11.9%人次的暈厥未記錄發(fā)作誘因，約1/3人次未記錄暈厥的前驅(qū)癥狀、發(fā)作中及發(fā)作后癥狀，而這些臨床癥狀對于初始診斷和病因鑒別具有重要價值。有報道稱，通過詳細的病史詢問、仔細的體格檢查和心電圖檢查等初始評估，63%的暈厥可以診斷，準確率可達91%[11]。即使無法明確病因，初始評估也能為診斷提供一定的指導(dǎo)，進而采取進一步相關(guān)檢查，從而避免不必要的檢查，降低醫(yī)療費用和住院時間。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對暈厥患者進行詳細的病史詢問和全面體格檢查等初始評估。

醫(yī)生在建立暈厥診斷后，應(yīng)提供恰當(dāng)?shù)慕ㄗh和治療來預(yù)防暈厥再發(fā)。但本研究發(fā)現(xiàn)，近1/4的暈厥患者未給予任何的指向性治療，尤其是NMS患者。盡管NMS是一種良性暈厥，但不予治療可能造成暈厥再發(fā)，導(dǎo)致創(chuàng)傷、車禍、反復(fù)住院、經(jīng)濟損失及生活質(zhì)量下降。AYDIN等[12]研究顯示，僅標準化地教育患者，包括減少咖啡或尼古丁攝入、至少飲水2 L/d以及規(guī)律的體育鍛煉，可顯著減少VVS患者再發(fā)暈厥和創(chuàng)傷事件。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強和規(guī)范對暈厥患者的治療。

綜上所述，暈厥是意識喪失最常見的病因，仍有部分暈厥患者病因不明；醫(yī)生對意識喪失和暈厥的概念存在混淆、暈厥病史詢問不詳細、治療不充分現(xiàn)象較為嚴重。因此，有必要提高臨床醫(yī)生對暈厥的正確認識，重視詳盡的病史詢問和體格檢查評估，提高暈厥的診斷率；同時，加強對暈厥患者個體化治療，降低暈厥再發(fā)，對提高患者生活質(zhì)量，減少患者軀體和心理創(chuàng)傷具有重要意義。本研究存在一定的局限性，首先，本研究為單中心研究；其次，暈厥相關(guān)診斷是按照病案首頁的出院診斷，可能存在誤診，但本院出院診斷均經(jīng)過副高級及以上三級醫(yī)師查房，診斷有一定的準確性；再者，暈厥的定義是在2009年ESC暈厥和診斷指南中提出，本研究納入患者時間跨度較大，臨床醫(yī)生對于暈厥的認識在指南提出前后可能存在差異。

作者貢獻：王立娜、仁暉、宋俊賢、陳紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王立娜、仁暉、李忠佑、李素芳、宋俊賢、陳紅進行研究的實施與可行性分析；王立娜、羅碧芬進行數(shù)據(jù)收集；王立娜、仁暉、李忠佑、宋俊賢進行數(shù)據(jù)整理；王立娜、仁暉進行統(tǒng)計學(xué)處理；王立娜、仁暉、李忠佑、宋俊賢、陳紅進行結(jié)果的分析與解釋；王立娜、仁暉、宋俊賢撰寫論文；王立娜、仁暉、陳江天、宋俊賢、陳紅進行論文的修訂；王立娜、陳紅對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Causes,DiagnosisandTreatmentofHospitalizedSyncopePatients

WANG Li-na,REN Hui,CHEN Jiang-tian,LI Zhong-you,LUO Bi-fen,LI Su-fang,SONG Jun-xian,CHEN Hong*

Department of Cardiology，Peking University People′s Hospital,Beijing Key Laboratory of Early Warning and Intervention for Acute Myocardial Infarction,Beijing 100044,China

*Corresponding author：CHEN Hong，Chief physician；E-mail：chenhongbj@medmail.com.cn

BackgroundSo far identifying the causes of syncope is still a challenge,and there are nonstandard diagnosis and treatment for syncope.ObjectiveTo explore the causes of syncope and the inadequacies of diagnosis and treatment for it,in order to improve clinical understanding of the disease.MethodsWe enrolled consecutive patients with the diagnosis of syncope and/or loss of consciousness (LOC) when admitted to or discharged from Peking University People′s Hospital between December 2006 and June 2016.The general data,as well as causes of the attack,symptoms presented during the peri-ictal period of LOC,frequency of LOC and syncope,and the associated diagnosis as LOC and/or syncope were collected.ResultsA total of 509 cases of syncope and/or LOC were analyzed,239 of them had identified causes,including 182 cases (76.2%) of syncope and 57 cases (23.8%) of non-syncope.Neutrally mediated syncope (NMS) was the most common syncope〔54.9% (100/182)〕,followed by cardiac syncope〔32.4%(59/182)〕,then orthostatic hypotension syncope〔9.3% (17/182)〕，and syncope caused by the above complex causes〔3.4%(6/182)〕.There were 137 cases of non-syncope diseases,such as epilepsy and transient ischemic attack,including 116 cases and 21 cases diagnosed as syncope after admitted,and at the time of discharge,respectively.The concepts of syncope and LOC were confused in the medical record of 76(90.5%) among 84 cases.The 509 cases experienced 1 084 LOC events.The missed information related to the events found in the medical record of these cases were the causes of LOC〔13.6% (147/1 084)〕,the prodromal symptoms of LOC〔32.7%(354/1 084)〕,symptoms occurred during the attack of LOC〔27.6%(299/1 084)〕,symptoms occurred after the attack of LOC〔32.6% (353/1 084)〕,respectively.The 182 cases with identified causes of syncope experienced 395 syncope events.The missed information related to the events found in the medical record of these cases were the causes of syncope〔11.9%(47/395)〕,the prodromal symptoms of syncope〔33.2%(131/395)〕,symptoms occurred during the attack of syncope〔32.2%(127/395)〕,symptoms occurred after the attack of syncope〔34.4%(136/395)〕,respectively.The main treatment were education (43 cases,43.0%) and functional exercising (13 cases,13.0%) for NMS patients,implantation of pacemaker (24 cases,40.7%) or implantable cardioverter defibrillator (14 cases,23.7%) for cardiac syncope patients,adjusting medication and lifestyle education for 9 cases,3 cases of syncope due to orthostatic hypotention,respectively.Totaled 39 cases of syncope(22.2%) due to NMS,cardiac syncope,orthostatic hypotention didn′t receive any treatment.ConclusionThe syncope in inpatients is mainly NMS,followed by cardiac syncope,orthostatic hypotension syncope,and syncope due to complex causes.And confused concept of syncope and LOC,undetailed medical history taking and inadequate treatment exist in the diagnosis and treatment of this kind of disease.

Syncope;Etiology;Loss of consciousness;Diagnosis;Therapy

R 544.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.011

2017-02-10；

2017-07-25)

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 急性心肌梗死早期預(yù)警和干預(yù)北京市重點實驗室

*通信作者：陳紅，主任醫(yī)師；E-mail：chenhongbj@medmail.com.cn