2017年美國預(yù)防服務(wù)工作組《兒童及青少年肥胖篩查建議》解讀

高 潔,齊建光

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

2017年美國預(yù)防服務(wù)工作組《兒童及青少年肥胖篩查建議》解讀

高 潔,齊建光*

兒童及青少年肥胖已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。2017年美國預(yù)防服務(wù)工作組結(jié)合近年來大量研究，更新了《兒童及青少年肥胖篩查建議》，提出應(yīng)針對6歲及以上兒童開展臨床肥胖篩查，并采用綜合強(qiáng)化干預(yù)措施。本文對該指南進(jìn)行解讀，為我國兒童肥胖篩查及干預(yù)提供參考。

肥胖癥；兒童；篩查；人體質(zhì)量指數(shù)；指南

高潔,齊建光.2017年美國預(yù)防服務(wù)工作組《兒童及青少年肥胖篩查建議》解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(26)：3195-3198.[www.chinagp.net]

GAO J,QI J G.Interpretation of screening for obesity in children and adolescents of US preventive services task force recommendation statement 2017[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3195-3198.

2017年6月，美國預(yù)防服務(wù)工作組(US Prevention Services Task Force，USPSTF)對2010年版《兒童及青少年肥胖篩查建議》[1]進(jìn)行了更新，發(fā)布了最新的《兒童及青少年肥胖篩查建議》[2]。該指南建議對6歲及以上兒童、青少年，尤其是具有危險(xiǎn)因素的群體，應(yīng)用體質(zhì)指數(shù)(BMI)進(jìn)行肥胖篩查，并提供綜合強(qiáng)化行為干預(yù)措施。本文結(jié)合我國實(shí)際，對該指南提出的建議進(jìn)行解讀，為我國兒童及青少年肥胖篩查、防治提供參考。

1 兒童肥胖流行病學(xué)

美國流行病學(xué)研究顯示，17%的2～19歲兒童及青少年存在肥胖，32%存在超重或肥胖。由于社會(huì)發(fā)展相對穩(wěn)定，近10年美國兒童肥胖發(fā)病率并無顯著升高。但在特定人群，如非洲裔女孩和西班牙裔男孩中，重度肥胖發(fā)病率仍在升高。

指南特別強(qiáng)調(diào)，兒童肥胖可導(dǎo)致多種疾病，包括軀體疾病和精神心理疾病。雖然心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生可能需要長時(shí)間的累積效應(yīng)，但肥胖與兒童時(shí)期心血管系統(tǒng)疾病和代謝異常(高血壓、血脂代謝異常、胰島素抵抗等)預(yù)后不良相關(guān)。此外，兒童及青春期肥胖可能導(dǎo)致哮喘、睡眠呼吸暫停、骨骼問題、性早熟、多囊卵巢綜合征、脂肪肝等一系列疾病。肥胖也可能影響兒童的心理發(fā)育，導(dǎo)致自尊心降低、生活質(zhì)量下降。因肥胖帶來的被挑逗和被欺凌，可能引發(fā)心理問題。兒童時(shí)期肥胖還可能持續(xù)至成年期，造成不良后果(如心血管意外、2型糖尿病)。大型前瞻性縱向研究顯示，80%的肥胖青少年成年后仍肥胖，64%的青春期前肥胖兒童成年后仍肥胖。Meta分析證實(shí)了兒童與成年人肥胖的強(qiáng)烈聯(lián)系，肥胖兒童至成年期仍肥胖的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖兒童的5倍[2]。

與美國不同，在過去30年間，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，兒童及青少年超重及肥胖檢出率持續(xù)增長。根據(jù)2017年《中國兒童肥胖報(bào)告》，1985—2014年，我國7歲及以上學(xué)齡兒童超重率也由2.1%增至12.2%，肥胖率則由0.5%增至7.3%，超重、肥胖人數(shù)也由615萬人增至3 496萬人。如果不采取有效的干預(yù)措施，至2030年，7歲及以上學(xué)齡兒童超重、肥胖檢出率將達(dá)到28.0%，超重、肥胖的兒童將增至4 948萬人[3]。中國兒童及青少年肥胖已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，參照美國經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重程度將逐漸增加。在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肥胖兒童在出現(xiàn)某些繼發(fā)疾病前，如呼吸睡眠暫停、原發(fā)性高血壓病、血脂異?；?型糖尿病等，超重或肥胖已經(jīng)持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間，且未得到重視。早期篩查并識別兒童超重與肥胖，在我國也同樣意義深遠(yuǎn)。

2 肥胖篩查

2.1 危險(xiǎn)因素評估 與2010年版建議相同，新版指南仍推薦對所有6歲及以上兒童進(jìn)行肥胖篩查。此外，指南增加了對兒童及青少年肥胖高危因素的描述，提示臨床醫(yī)生需要特別關(guān)注具有高危因素的兒童，如雙親肥胖、營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)量偏低、睡眠不足、久坐不動(dòng)、家庭收入低等。低齡兒童肥胖的危險(xiǎn)因素有母親患有糖尿病、母親吸煙、母親妊娠期體質(zhì)量顯著增加、嬰兒期體質(zhì)量增長過速等。青春期兒童肥胖的危險(xiǎn)因素主要是體育鍛煉少。USPSTF提出，某些特定種族的肥胖發(fā)生率仍在升高(如非洲裔美國人)，可能是源于遺傳或非遺傳因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、含糖飲料及快餐攝入、臥室安裝電視機(jī)等)。

我國研究發(fā)現(xiàn)，某些特殊人群發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較高，如母親妊娠期患糖尿病、嬰兒期肥胖、運(yùn)動(dòng)量偏低、雙親肥胖等，但與美國不同，中國兒童超重率和肥胖率隨家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位水平的升高而升高[4]。這可能是因?yàn)槲覈蕴幱诎l(fā)展中國家，國民認(rèn)知水平及教育水平仍待提高。與國外研究相同的是，兒童肥胖與能量攝入過多、缺乏適度運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，母親妊娠期及哺乳期存在較長時(shí)間的高糖、高脂飲食行為，或家庭潛在不良飲食習(xí)慣(如食量偏大、吃飯速度快、隨意加餐等)及不健康“食物偏好”(油膩、高糖)，會(huì)潛移默化地影響兒童，甚至造成某些“食物成癮”(含糖飲料、速食快餐)，導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[5]。另有研究顯示，學(xué)齡兒童、青少年視屏?xí)r間>2 h/周也是肥胖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

2.2 篩查方法 USPSTF仍推薦應(yīng)用BMI篩查肥胖，BMI位于同年齡同性別兒童第85～94百分位數(shù)為超重，BMI≥同年齡同性別兒童第95百分位數(shù)為肥胖，具體數(shù)據(jù)參照美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的2歲及以上兒童生長曲線[7]。

需指出的是，中國兒童及青少年發(fā)育指標(biāo)與歐美不同，尤其青春期后(男>15歲，女>13歲)生長曲線斜率更加低平，直接采用國外標(biāo)準(zhǔn)并不妥當(dāng)，應(yīng)關(guān)注針對東亞民族或國內(nèi)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，不斷更新篩查指標(biāo)。目前，我國兒童及青少年超重、肥胖的定義沿用2004年中國肥胖問題工作組制定的《中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)》[8]，該分類標(biāo)準(zhǔn)利用244 200余名7～18歲兒童的BMI制定，同樣采用BMI位于同年齡同性別的百分位數(shù)來判斷超重或肥胖，但第85、95百分位數(shù)在青春期前與美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的數(shù)據(jù)接近，而青春期后則略偏低。

2.3 篩查間隔 USPSTF指出，身高、體質(zhì)量是健康隨訪中的常規(guī)測量指標(biāo)，但篩查間隔暫無明確推薦。USPSTF建議的兒童及青少年肥胖篩查概要見表1。

表1 兒童及青少年肥胖篩查概要

注：USPSTF=美國預(yù)防服務(wù)工作組

3 兒童肥胖干預(yù)方法

3.1 行為干預(yù) USPSTF系統(tǒng)回顧分析了45項(xiàng)臨床研究，涉及7 099名兒童，在2～12個(gè)月，綜合強(qiáng)化干預(yù)超過26 h可降低體質(zhì)量；干預(yù)超過52 h，體質(zhì)量降低更顯著，同時(shí)可降低心血管系統(tǒng)疾病及代謝異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各研究采用的干預(yù)方法不盡相同，包括針對父母及兒童的輔導(dǎo)(單獨(dú)、同時(shí)或兩者均可)，個(gè)人輔導(dǎo)(家庭或團(tuán)體)，健康飲食、安全運(yùn)動(dòng)和閱讀食品標(biāo)簽信息的健康教育，鼓勵(lì)使用刺激性控制(如限制獲取誘人食物和減少視屏?xí)r間)，目標(biāo)設(shè)定，自我監(jiān)測，后效獎(jiǎng)勵(lì)和解決問題，監(jiān)督體育運(yùn)動(dòng)等。

USPSTF指出，肥胖兒童及其家庭獲取綜合強(qiáng)化干預(yù)的途徑有限，且初級保健機(jī)構(gòu)很難提供充足的教育，而醫(yī)生可委托其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者教育。指南特別提出，在實(shí)施行為干預(yù)的過程中，有多種團(tuán)體可以提供幫助，包括初級保健醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、物理治療師、營養(yǎng)師、飲食助理、心理學(xué)家和社會(huì)工作者等。依從性在一定程度上決定了行為干預(yù)的效果，依從性差會(huì)降低行為干預(yù)的臨床效果。

3.2 藥物治療 指南指出，二甲雙胍雖已用于治療兒童肥胖，但并未被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，并且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其效果微弱，臨床意義不明確，長期用藥結(jié)局不詳。用藥個(gè)體多存在胰島素或糖代謝異常，多數(shù)為嚴(yán)重肥胖狀態(tài)，限制了二甲雙胍在肥胖兒童中的推廣。奧利司他已被FDA批準(zhǔn)用于12歲及以上青少年，然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧利司他對BMI的降低作用微弱，并且可能發(fā)生不良反應(yīng)，如腹痛、腹脹、大便失禁和油狀大便。因此，也不推薦廣泛應(yīng)用。2010版指南中提出的西布曲明，由于可能增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)已退市。

3.3 其他 USPSTF指出，13歲以內(nèi)兒童需減少久坐不動(dòng)、視屏?xí)r間。此外，沒有足夠證據(jù)證明，在學(xué)校推行的行為干預(yù)可預(yù)防或減少青少年肥胖的發(fā)生。美國疾病預(yù)防控制中心建議推行26項(xiàng)社區(qū)策略來預(yù)防肥胖，包括鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、鼓勵(lì)可負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)的健康飲食、選擇健康的飲食、促進(jìn)兒童體育活動(dòng)等。

自1985年至今，中國兒童、青少年肥胖研究的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)“十年”，最初是對兒童、青少年肥胖概念的引入及簡單的現(xiàn)況研究，此后主要圍繞生理性影響因素的研究和大規(guī)模的橫斷面調(diào)查，目前則是基于前期影響因素研究基礎(chǔ)，對學(xué)校和家庭兩種干預(yù)模式進(jìn)行嘗試。10年來，在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，在不同地域開展家庭干預(yù)或?qū)W校干預(yù)研究，如多種健康宣教、大力推薦母乳喂養(yǎng)、推行“快樂10分鐘”等項(xiàng)目[9]。但是，這些研究無論從深度或廣度均受到諸多條件的限制，多數(shù)研究僅限于短時(shí)間、小范圍的試驗(yàn)性嘗試，不足以隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后，研究過程中涉及多種混雜因素，影響大范圍推廣。目前尚缺乏對干預(yù)方式進(jìn)行多中心、大樣本的分層研究。

4 效果評價(jià)

指南增加了對臨床減重重要性的描述，引入BMI z評分〔(測量值-同年齡同性別參考標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù))/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差〕作為標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo),可用于比較不同年齡兒童或同一兒童不同階段的BMI。USPSTF發(fā)現(xiàn)，z評分降低0.15～0.25分可減少心血管疾病或代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。德國學(xué)者認(rèn)為，z評分下降0.20分(相當(dāng)于體質(zhì)量約減少5%)有顯著臨床意義[10]，因此，有臨床意義的z評分降低閾值可能為0.20～0.25分。USPSTF指出完成干預(yù)后仍需長期隨訪，以確定減重的維持時(shí)間，評估長期利益和危害。

5 總結(jié)

USPSTF推薦，應(yīng)針對6歲及以上兒童開展臨床肥胖篩查，并采用綜合強(qiáng)化干預(yù)措施。另外，USPSTF提出了針對兒童肥胖需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域：(1)能夠直接證明兒童及青少年肥胖篩查利弊的研究；(2)重復(fù)現(xiàn)有的有效干預(yù)措施，進(jìn)行全面的可行性研究；(3)深入調(diào)查確定有效的行為干預(yù)組成部分，針對不同人群及低齡兒童(≤5歲)研究具體的行為干預(yù)措施；(4)發(fā)現(xiàn)減重對臨床的重要益處，以及達(dá)到該益處需要的減重程度；(5)減肥藥物對肥胖兒童的有效性和安全性。

目前，我國仍沒有針對兒童、青少年的肥胖篩查或診治指南，USPSTF建議有重要的借鑒意義。全科醫(yī)師在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)提高篩查肥胖兒童的意識，規(guī)律隨訪，記錄身高、體質(zhì)量，結(jié)合BMI及我國流行病學(xué)調(diào)查資料，確定目標(biāo)兒童是否超重或肥胖。完成篩查工作后，要積極指導(dǎo)行為干預(yù)，可通過構(gòu)建行為干預(yù)計(jì)劃、健康宣教、建立患者互助會(huì)、與學(xué)校或健康教育組織配合、嘗試構(gòu)建協(xié)作網(wǎng)絡(luò)等方法，充分利用可選資源，提高依從性，盡量保證肥胖兒童得到正確有效的行為干預(yù)。在此過程中，詳細(xì)記錄，以備長期隨訪及統(tǒng)計(jì)研究。

綜上所述，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對兒童及青少年進(jìn)行肥胖篩查，并指導(dǎo)行為干預(yù)。當(dāng)前，我國基礎(chǔ)保健體系尚不完善，全科醫(yī)生對患者的管理水平較低。但是健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)等觀念正在逐漸普及，越來越多的社會(huì)機(jī)構(gòu)和組織開始提供有助于減重的課程和練習(xí)，全科醫(yī)生可在實(shí)踐過程中，去粗取精，綜合評價(jià)，以選擇恰當(dāng)?shù)倪m合我國肥胖兒童的干預(yù)方法。

(《兒童及青少年肥胖篩查建議》原文見http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2643315)

作者貢獻(xiàn)：高潔進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，并撰寫論文；齊建光進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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[2]US Preventive Services Task Force,GROSSMAN D C,BIBBINS-DOMINGO K,et al.Screening for overweight in children and adolescents:US Preventive Services Task Force recommendation statement[J].JAMA,2017,317(23):2417-2426.DOI:10.1001/jama.2017.6803.

[3]馬冠生.中國兒童肥胖報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[4]翟屹,夏代提古麗·蘇拉依曼,李偉榮，等.家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與兒童肥胖的關(guān)系[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,47(10):945-948.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2013.10.026. ZHAI Y,XIADAITIGULI·S L Y M,LI W R,et al.The relationship between socioeconomic status and overweight and obesity among elementary school children in China[J].Chinese Journal of Preventive Medicine,2013,47(10):945-948.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2013.10.026.

[5]章玲麗,李斐.關(guān)注肥胖相關(guān)的進(jìn)食行為及防治策略[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,49(7):588-590.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2015.07.002. ZHANG L L,LI F.Focus on the feeding behaviors inducing obesity and their regulation strategies[J].Chinese Journal of Preventive Medicine,2015,49(7):588-590.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2015.07.002.

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[10] WIEGAND S,KELLER K M,LOB-CORZILIUS T,et al.Predicting weight loss and maintenance in overweight/obese pediatric patients[J].Horm Res Paediatr,2014,82(6):380-387.DOI:10.1159/000368963.

(本文編輯：吳立波)

InterpretationofScreeningforObesityinChildrenandAdolescentsofUSPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement2017

GAO Jie,QI Jian-guang*

Department of Paediatrics,Peking University First Hospital，Beijing 100034,China

*Corresponding author：QI Jian-guang，Chief physician，Associate professor；E-mail:qjg2006@126.com

Obesity in children and adolescent has become a serious public health problem.In 2017,the US Preventive Services Task Force updated the recommendation statement on Screening for Obesity in Children and Adolescents based on a number of studies in recent years.The recommendation suggested that clinicians screen for obesity in children and adolescents 6 years and older,and offer comprehensive,intensive behavioral interventions.In this paper,we interpret the recommendation to provide some advice on obesity screening and intervention in Chinese children.

Obesity；Child；Screening；Body mass index；Guidebooks

齊建光，主任醫(yī)師，副教授?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)研究學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)全科學(xué)組委員，國家醫(yī)學(xué)考試中心試題開發(fā)專家委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育兒科專業(yè)委員會(huì)副干事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)全科學(xué)組和風(fēng)濕免疫學(xué)組副組長，北京醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員，北京兒科哮喘協(xié)作組委員。曾主持兩項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，并參與10余項(xiàng)國家及部委基金項(xiàng)目，以第一作者和責(zé)任作者在國內(nèi)外發(fā)表論文70余篇。

R 723.14

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.26.001

2017-07-31；

2017-08-14)

100034北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科

*通信作者：齊建光,主任醫(yī)師,副教授;E-mail:qjg2006@126.com

【編者按】 2017年5月，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和聯(lián)合國兒童基金會(huì)發(fā)布了首部《中國兒童肥胖報(bào)告》。報(bào)告指出，自20世紀(jì)90年代以來，我國兒童的超重和肥胖率不斷攀升。1985—2014年，我國7歲及以上學(xué)齡兒童超重率由2.1%增至12.2%，肥胖率由0.5%增至7.3%，超重、肥胖人數(shù)也由615萬人增至3 496萬人。專家建議，肥胖一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)較為困難，肥胖防控需貫徹“預(yù)防為主”的方針，從母親妊娠期開始預(yù)防，建立以“學(xué)校-家庭-社區(qū)”為主的防控網(wǎng)絡(luò)。日前，美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布了更新的《兒童及青少年肥胖篩查建議》，就兒童肥胖的篩查、干預(yù)提出了最新的建議。本期特邀請北京大學(xué)第一醫(yī)院齊建光主任醫(yī)師對該指南進(jìn)行解讀，以期為我國兒童肥胖的篩查及防治提供參考。