前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效對(duì)比研究

馬涌，楊曉輝，冉建，歐勇

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 1.脊柱外科，2.創(chuàng)傷骨科，新疆 烏魯木齊 830002）

前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效對(duì)比研究

馬涌1，楊曉輝2，冉建2，歐勇1

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 1.脊柱外科，2.創(chuàng)傷骨科，新疆 烏魯木齊 830002）

目的比較前、后路減壓2種方法治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效，為臨床治療提供參考。方法選取2013年1月-2015年1月在該院就診的胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓60例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取前路減壓內(nèi)固定治療，對(duì)照組采取后路減壓內(nèi)固定治療，所有手術(shù)均由同一治療小組完成。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小及圍手術(shù)期并發(fā)癥，采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1年神經(jīng)功能，行胸腰段X線評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1年傷椎椎體高度、Cobb角及骨折愈合情況。結(jié)果治療前，兩組研究對(duì)象的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺(jué)評(píng)分、傷椎椎體高度及Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，上述指標(biāo)均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分及傷椎椎體高度、Cobb角度均比對(duì)照組要高。實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口要長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的多。隨訪1年時(shí)，兩組研究對(duì)象骨折均已愈合，無(wú)斷釘、斷棒、及釘棒拔出等情況。結(jié)論2種手術(shù)方式均能提供脊柱堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，利于骨折的愈合。相比較后路手術(shù)而言，前路減壓內(nèi)固定術(shù)能夠更好地減壓脊髓，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，更好地改善神經(jīng)功能，但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血稍多，需要更加細(xì)致的圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

前路減壓；后路減壓；胸腰段脊柱骨折；脊髓受壓

脊柱胸腰段因其生理的特殊性，常在暴力作用下發(fā)生骨折，約90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段，且椎體爆裂性骨折多合并的脊髓受壓，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙、局部疼痛、肢體的麻木無(wú)力及括約肌功能障礙等，甚至導(dǎo)致癱瘓，因此應(yīng)積極的采取治療措施，減輕脊髓受壓的狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[1-4]。目前，對(duì)于合并脊髓受壓的胸腰段椎體爆裂性骨折患者可采取前路減壓內(nèi)固定術(shù)和后路減壓內(nèi)固定術(shù)，但究竟選擇哪種手術(shù)方案更好，仍存在一定的爭(zhēng)議[5]。本研究中比較上述2種方法治療效果，以期為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月于本院就診的60例胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓受壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史、典型的臨床癥狀和體征；術(shù)前X線及CT明確胸腰段椎體爆裂性骨折（AO分型A3型）合并脊髓受壓；同意參與本次研究，服從研究安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除累及后柱的胸腰段脊柱骨折、多發(fā)骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、合并臟器疾病、風(fēng)濕及糖尿病等慢性疾病患者。隨機(jī)將研究對(duì)象分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組30例，男性16例，女性14例；年齡37～55歲，平均（42.32±7.62）歲。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例；年齡35～57歲，平均（41.71±8.96）歲。兩組研究對(duì)象的年齡、性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

實(shí)驗(yàn)組采取前路減壓內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)骨折部位的不同選擇切口。全身麻醉滿意后，患者取右側(cè)臥位，如果骨折位置在L1，則沿著第12肋骨肋緣做一弧形切口，向下沿至左側(cè)髂前上棘，逐層分離，切除第12肋骨，結(jié)扎相應(yīng)的肋間血管及肋間神經(jīng)[6]。進(jìn)一步分離至暴露傷椎椎體及上、下位椎體，清除碎骨及椎間盤(pán)后，仔細(xì)檢查脊髓受壓是否解除，植骨后在上、下位椎體內(nèi)置入螺釘。術(shù)中C形臂透視確認(rèn)滿意后，關(guān)閉傷口。見(jiàn)圖1。

圖1 前路減壓內(nèi)固定術(shù)

對(duì)照組采取后路減壓內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉生效后，行C形臂判斷骨折及切口位置。選擇背部正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、淺筋膜及深筋膜，于骨膜下分離肌肉至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎相鄰的上下椎體椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘，根據(jù)病情判斷是否行傷椎椎板減壓術(shù)，解除脊髓前方壓迫后，連接釘棒系統(tǒng)，利用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位骨折，將傷椎相鄰椎體橫突及關(guān)節(jié)突打磨后植骨，術(shù)中C形臂確認(rèn)復(fù)位及減壓滿意后關(guān)閉傷口[7]。見(jiàn)圖2。

圖2 后路減壓內(nèi)固定術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況并記錄。對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年患者神經(jīng)功能及影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，以判斷療效。神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（american spinal injury association，ASIA）運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估：復(fù)查胸腰段脊柱X線評(píng)估患者骨折愈合情況、傷椎椎體高度及Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間為（175.2±24.3）min，對(duì)照組為（112.8±17.1）min，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.597，P=0.021），實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（269.4±32.7）ml，對(duì)照組為（156.3±27.5）ml，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 65.743，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組的出血量多于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組切口大小為（17.3±3.5）cm，對(duì)照組為（15.5± 2.9）cm，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.176，P= 0.004），實(shí)驗(yàn)組的切口長(zhǎng)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為40%（12/30）（其中血?dú)庑?例、肺部感染2例、肋間神經(jīng)痛3例、腹脹和便秘4例），對(duì)照組為10%（3/30）（肺部感染1例、腹脹和便秘2例），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.200，P=0.015），實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組。

2.2 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前兩組患者ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1年的運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。兩組患者的術(shù)后1年運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分均有所改善。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者傷椎高度、Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組在傷椎高度及Cobb角恢復(fù)情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者傷椎高度、Cobb角均較術(shù)前改善，所有患者骨折均已愈合，無(wú)斷釘、斷棒及釘棒拔出等情況。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后1年ASI A運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺(jué)評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后1年ASI A運(yùn)動(dòng)評(píng)分、觸覺(jué)評(píng)分比較 （分，±s）

組別A S I A運(yùn)動(dòng)評(píng)分A S I A觸覺(jué)評(píng)分術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組 3 3 . 7 ± 1 2 . 5 7 4 . 4 ± 1 6 . 3 4 1 . 3 ± 1 4 . 2 7 5 . 7 ± 1 2 . 1對(duì)照組 3 7 . 9 ± 1 6 . 4 5 4 . 3 ± 1 6 . 9 4 4 . 6 ± 1 3 . 6 5 6 . 3 ± 1 3 . 7 t值 1 . 3 0 5 1 9 . 6 4 7 0 . 8 4 9 6 7 . 9 8 6 P值 0 . 1 8 6 0 . 0 1 9 0 . 3 7 7 0 . 0 0 0術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前

表2 兩組患者治療前后1年傷椎高度及C obb角比較

3 討論

胸腰段是指胸椎和腰椎的生理弧度相互移行處，該處應(yīng)力較為集中，很容易在暴力作用下發(fā)生骨折，若爆裂性骨折碎片壓迫周圍脊髓時(shí)，?？梢鸩煌潭壬系纳窠?jīng)功能障礙，甚至截癱。對(duì)于該類患者，常需要采取手術(shù)治療，以穩(wěn)定骨折、減輕脊髓壓迫及恢復(fù)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)[8-10]。目前，手術(shù)治療的方法包括前路減壓術(shù)、后路減壓術(shù)及前后路聯(lián)合治療術(shù)，但3種手術(shù)方式治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效仍存在爭(zhēng)議[11-14]。本研究比較60例患者采取前路減壓及后路減壓治療后的療效，以期為臨床治療決策的選擇提供一定的參考依據(jù)。

通過(guò)比較兩種手術(shù)前、后神經(jīng)功能改善情況可以看出，兩組患者的術(shù)后1年運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分較術(shù)前均有所改善，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明前、后路減壓有助于改善患者神經(jīng)功能，但前路減壓術(shù)的療效比后路手術(shù)更優(yōu)。這與余貴華等[15]報(bào)道的結(jié)果相似。經(jīng)過(guò)分析，筆者認(rèn)為，胸腰段骨折合并的脊髓受壓多是骨折碎片或（和）椎間盤(pán)從腹側(cè)壓迫脊髓，前方入路能夠在術(shù)中直視下解除脊髓壓迫，而后路手術(shù)盡管在椎板切除后可以進(jìn)行脊柱前方的減壓，但由于脊髓及周圍組織的遮擋，可能會(huì)影響骨碎片、椎間盤(pán)等物質(zhì)的清除，因而前路減壓術(shù)更能很好的減壓脊髓，促進(jìn)其功能的恢復(fù)。

在本研究中，所有患者均獲得隨訪。隨訪1年時(shí)，行胸腰段X線發(fā)現(xiàn)，所有患者骨折均已愈合，未見(jiàn)斷釘、斷棒、及釘棒拔出等情況。由此可見(jiàn)2種方法均能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，利于骨折的愈合。進(jìn)一步比較術(shù)前及術(shù)后1年傷椎椎體高度及Cobb角后，筆者發(fā)現(xiàn)2組方法都能促進(jìn)椎體高度及Cobb角度的恢復(fù)，但前路減壓手術(shù)組療效更好。有研究者認(rèn)為，后路手術(shù)可通過(guò)棒的預(yù)彎更好的恢復(fù)Cobb角度[16-18]。本研究認(rèn)為，前路減壓術(shù)能促進(jìn)上述指標(biāo)的恢復(fù)，這與黃殿峰等[19]的研究結(jié)果相似。

手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血等指標(biāo)可以反映手術(shù)的難易及手術(shù)創(chuàng)傷的大小。本研究比較兩組手術(shù)在術(shù)中及圍手術(shù)期的指標(biāo)后，發(fā)現(xiàn)前路減壓術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)均高，證實(shí)前路手術(shù)的創(chuàng)傷更大，出血較多，比較危險(xiǎn)，而后路手術(shù)出血少、切口小。筆者認(rèn)為傳統(tǒng)后路手術(shù)在臨床上應(yīng)用較早，手術(shù)技術(shù)對(duì)于多數(shù)術(shù)者而言更為熟練，而前路手術(shù)除置釘外，還需要切斷肋骨，細(xì)心剝離骨膜等操作，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷大，因而需要手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，切口大，對(duì)術(shù)者手術(shù)基本技術(shù)的要求更高。

綜上所述，本研究比較前路減壓內(nèi)固定術(shù)及后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效后發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)方式均能提供脊柱堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，利于骨折的愈合。前路減壓內(nèi)固定術(shù)能夠更好的減壓脊髓，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，更好的改善神經(jīng)功能，但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血稍多，需要更加細(xì)致的圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

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（李科 編輯）

Curative effect of anterior and posterior decompression on thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression

Yong Ma1,Xiao-hui Yang2,Jian Ran2,Yong Ou1
(1.Department of Spine Surgery;2.Department of Traumatic Orthopedics,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830002,China)

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of anterior decompression and posterior decompression on the treatment of thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression.MethodsSixty patients diagnosed as thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression between January 2013 and Jannuary 2015 were randomly divided into treatmentgroup and controlgroup.The treatmentgroup was treated by anterior approach decompression and the controlgroup was treated by posterior approach decompression.All the operations were completed by the same treatment team.The surgical time, intraoperative blood loss,length of incision and perioperative complications were recorded and compared.The American Spinal Injury Association(ASIA)motor function and tactile scores were used to evaluate neurological function before and 1 year after operation.Height of injured vertebral body,Cobb's angle and fracture healing were evaluated by X-ray.MethodsBefore surgery,the ASIA motor and tactile scores,height of injured vertebral body and Cobb's angle of the treatmentgroup were similar to those of the controlgroup (P＞0.05).One year after surgery,those indexes were significantly differeent from the preoperative ones(P＜0.05);moreover, the values of the treatmentgroup were signifiantly higher than those of the controlgroup (P＜0.05).The intraoperative blood loss was more,the surgical time and length of incision were longer,and the incidences of perioperative complications were higher in the treatmentgroup than in the controlgroup(P＜0.05).All patients in this study achieved solid fusion after one year,and no broken nails,broken rods or stick out nails were observed.ConclusionsAnterior approach decompression and posterior approach decompression are sufficient to provide stronge internal fixation for treatment of thoracolumbar fractures.Compared with posterior decompression, anterior decompression is more effective and better promotes spinal cord function.The anterior decompression induces more blood loss and trauma,therefore needs more careful perioperative preparation.

anteriordecompression;posteriordecompression;thoracolumbarspine fracture;spinalcord compression

R68

A

2016-05-09

冉建，E-mail：ranjianxj@126.com；Tel：13899833815

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.019

1005-8982（2017）20-0091-05