優(yōu)化圍手術(shù)期臨床管理策略對(duì)先天性膈疝診治療效的影響

朱 瑩王 俊楊祖菁朱建幸謝利娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 1.新生兒科，2.兒外科，3.產(chǎn)科（上海 200092）

·論 著·

優(yōu)化圍手術(shù)期臨床管理策略對(duì)先天性膈疝診治療效的影響

朱 瑩1王 俊2楊祖菁3朱建幸1謝利娟1

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 1.新生兒科，2.兒外科，3.產(chǎn)科（上海 200092）

目的探討膈疝產(chǎn)前診斷后規(guī)范化處理及技術(shù)流程的優(yōu)化改進(jìn)對(duì)先天性膈疝（CDH）診治的影響。方法回顧分析2005年1月到2016年8月入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、診斷為CDH的新生兒病例臨床資料。依據(jù)規(guī)范化處理實(shí)施時(shí)間，將2010年1月至2016年8月收治的93例CDH作為干預(yù)組，2005年1月至2009年12月收治的15例CDH作為對(duì)照組，比較兩組生存率、并發(fā)癥等臨床結(jié)局。結(jié)果兩組患兒在性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分和CDH位置方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組的總存活率為81.7%，對(duì)照組為53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的機(jī)械通氣模式和氣胸發(fā)生率的差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的中位手術(shù)時(shí)間為4.5 h，干預(yù)組為49.5 h，術(shù)后存活率對(duì)照組為61.5%，干預(yù)組為90.5%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組死亡病例的首次血?dú)夥治鲲@示，pH值和PCO2值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論優(yōu)化膈疝圍手術(shù)期的臨床處理對(duì)提高CDH的存活率以及減少并發(fā)癥有積極的促進(jìn)作用，干預(yù)組死亡病例存在更嚴(yán)重的肺發(fā)育不良。

先天性膈疝； 優(yōu)化管理； 手術(shù)

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH ）是膈肌先天發(fā)育不全而導(dǎo)致的畸形，腹部臟器經(jīng)缺損的膈肌疝入胸腔，引起一系列病理生理變化，對(duì)患兒的心肺功能、心肺發(fā)育等均可造成不同程度的影響，病死率極高。盡管目前新生兒外科和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)有了迅速和重要發(fā)展，CDH的病死率仍居高不下，是目前新生兒畸形中死亡率較高的疾病之一。近年來(lái)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院依據(jù)CDH歐洲共識(shí)，改進(jìn)以往對(duì)CDH的圍手術(shù)期診治模式，通過(guò)圍手術(shù)期多學(xué)科共同討論評(píng)估并優(yōu)化圍手術(shù)期臨床管理策略，做到術(shù)前積極改善呼吸、心血管和血流動(dòng)力學(xué)功能，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后積極給予呼吸、營(yíng)養(yǎng)和循環(huán)功能支持，取得了CDH病例生存和預(yù)后改善的明顯效果。現(xiàn)將優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑前后對(duì)CDH的診治情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2005年1月至2016年8月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、病案室首頁(yè)按國(guó)際疾病分類法（ICD-10） 編碼756.6診斷為CDH的所有新生兒病例的臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)日齡＜28天；②明確診斷為CDH；③排除家屬放棄手術(shù)治療以及診斷時(shí)間超過(guò)28天的患兒；④排除食道裂孔疝患兒。

因自2010年1月起對(duì)CDH患兒采取優(yōu)化的圍手術(shù)期臨床處理，故將入選研究對(duì)象中2010年1月到2016年8月收治的CDH患兒作為干預(yù)組，2005年1月到2009年12月收治的CDH患兒作為對(duì)照組，比較兩組患兒在出院時(shí)的臨床結(jié)局（出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床生命體征平穩(wěn)，奶量完成好，氧飽和度正常范圍，達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 查閱患兒病案資料，記錄兩組患兒的性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、診斷CDH時(shí)胎齡、Apgar評(píng)分、CDH位置、伴發(fā)畸形、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣模式及治療結(jié)果（術(shù)后并發(fā)癥、死亡病例數(shù)）。

1.2.2 優(yōu)化CDH圍手術(shù)期臨床處理路徑 2010年起醫(yī)院組建CDH多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、新生兒外科、超聲、影像和營(yíng)養(yǎng)科。參照歐洲CDH共識(shí)[1]制定了適合中國(guó)CDH病例的標(biāo)準(zhǔn)化CDH圍手術(shù)期臨床管理策略：①產(chǎn)前診斷的胎兒膈疝經(jīng)超聲或MRI進(jìn)一步評(píng)估肺發(fā)育情況，肺直徑-頭圍比（lung area to head circumference ratio，LHR）＜1或者左側(cè)膈疝有肝臟疝入胸腔即診斷為重癥膈疝；或根據(jù)需要行MRI測(cè)定胎兒肺體積（expected total fetal lung volume，eTFLV）以進(jìn)一步明確重癥膈疝的診斷。②出生時(shí)在臍帶結(jié)扎前先給予氣管插管和胃腸減壓（負(fù)壓10～15 cmH2O），隨后留取距新生兒臍部25cm長(zhǎng)的臍帶，斷開(kāi)臍帶后將患兒放置遠(yuǎn)紅外床做臍帶擠勒，用雙手指夾住臍帶朝新生兒方向擠勒臍帶血3次，每次速度為10 cm/s，隨后結(jié)扎臍帶，處理完畢立即轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行機(jī)械通氣；外院轉(zhuǎn)入并已確診為膈疝的病例則立即行胃腸減壓，并根據(jù)病情特別是評(píng)估呼吸衰竭趨勢(shì)決定是否行機(jī)械通氣。③實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，優(yōu)先實(shí)施高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）模式，初始參數(shù)：頻率8～10Hz，平均氣道壓力10～12 cmH2O，吸氧濃度0.8～1.0。根據(jù)胸片的肺膨脹度、氧飽和度以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，目標(biāo)使導(dǎo)管前血氧飽和度維持在85%～95%。④常規(guī)床邊心臟多普勒彩超觀察測(cè)定肺動(dòng)脈發(fā)育情況、肺動(dòng)脈壓力以及心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；存在或發(fā)生新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）并在使用HFOV后未能糾正低氧血癥時(shí)，立即實(shí)施一氧化氮吸入療法（iNO）；PPHN術(shù)后盡早口服西地那非或繼續(xù)使用iNO降低肺動(dòng)脈高壓。生后積極擴(kuò)容后給予多巴胺，15～20 μg/(kg·min)維持，必要時(shí)加用腎上腺素，使平均體循環(huán)血壓＞40 mmHg，尿量＞2 mL/(kg·h)；病情穩(wěn)定后，即血電解質(zhì)、血?dú)狻⒀獕?、血氧飽和度在正常范圍?nèi)24～48 小時(shí)后手術(shù)。所有患兒入住NICU后均給予咪唑安定或維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合本研究入組條件的CDH共108例，其中對(duì)照組15例，干預(yù)組93例。84.3%的CDH發(fā)生在左側(cè)（兩組分別為86.7%和83.9%）。兩組之間性別比、出生胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、CDH位置等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

產(chǎn)前B超LHR評(píng)估對(duì)照組3例（20.0%），干預(yù)組89例（95.7%）；干預(yù)組20例出生前行MRI肺容積測(cè)定。

2.2 兩組臨床結(jié)局比較

對(duì)照組總體存活率為53.3%，明顯低于干預(yù)組的81.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

對(duì)照組11例（73.3%）采用常頻通氣模式（constant frequency mechanical ventilation mode，CMV），4例（26.7%）在CMV失敗后轉(zhuǎn)換為HFOV，機(jī)械通氣合并氣胸發(fā)生率為46.7%；干預(yù)組93例（100%）均首選HFOV模式，其中14例（15.1%）發(fā)生氣胸，兩組間通氣模式和氣胸發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CDH患兒基本資料、診療策略及結(jié)局比較

對(duì)照組的中位手術(shù)時(shí)間為4.5（3.0～7.5）h，術(shù)后存活率為61.5%，其中有2例在生后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭死亡尚未行手術(shù)。干預(yù)組中產(chǎn)前行B超和MRI評(píng)估診斷為重度的9例未行體外膜肺（ECMO）治療，生后6小時(shí)內(nèi)因嚴(yán)重呼吸衰竭而死亡；其余84例中位手術(shù)時(shí)間為49.5（31.5～62.5）h，術(shù)后存活率為90.5%。兩組之間手術(shù)時(shí)間和術(shù)后存活率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

干預(yù)組中超過(guò)半數(shù)的患兒（58例，62.4%）存在和發(fā)生不同程度的PPHN，其中大部分患兒（35例，60.3%）采用iNO療法和鼻飼喂服西地那非以降低肺動(dòng)脈壓力。手術(shù)后死亡病例中，有4例心彩超顯示肺血管嚴(yán)重發(fā)育不良，2例患兒母親以往有胎兒膈疝史。

2.3 兩組死亡患兒比較

對(duì)照組和干預(yù)組死亡病例比較，體質(zhì)量、胎齡、性別比、膈疝位置以及Apgar評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組首次診斷膈疝時(shí)的胎齡為（28.1±5.9）周，對(duì)照組為（32.3±3.2）周，干預(yù)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.14，P=0.035）；對(duì)照組和干預(yù)組出生后首次（1小時(shí)內(nèi)）血?dú)夥治龅膒H值分別為7.2±0.1和7.0±0.1，PCO2值分別為（67.3±3.2）mmHg和（86.0±24.9）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.66、2.84、P均＜0.05）。干預(yù)組死亡病例膈疝發(fā)生時(shí)間更早，存在更嚴(yán)重的肺發(fā)育不良。

3 討論

CDH包括胸腹膜裂孔疝（Bochdalek疝）、食管裂孔疝和胸骨后疝。新生兒最常見(jiàn)類型是胸腹膜裂孔疝，約占90%～100%，由于后兩種臨床癥狀較輕而在生后早期很難發(fā)現(xiàn)，且一旦確診后手術(shù)效果及預(yù)后也非常好，故本研究不涉及后兩種類型。因右側(cè)有肝臟的阻擋和事實(shí)上的保護(hù)性作用，并且在胚胎發(fā)育時(shí)膈肌右側(cè)比左側(cè)閉合早，故胸腹膜裂孔疝約80%以上發(fā)生在左側(cè)。本研究中，胎兒左側(cè)膈疝發(fā)生率占84.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

CDH是新生兒時(shí)期極其嚴(yán)重和復(fù)雜的先天性疾病之一，對(duì)其治療單靠一個(gè)學(xué)科如新生兒外科、產(chǎn)科和新生兒科很難取得滿意的療效[3]。隨著對(duì)膈疝病理生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，國(guó)外在十年前臨床即開(kāi)始進(jìn)行圍手術(shù)期CDH診治模式的轉(zhuǎn)變，包括在產(chǎn)前診斷CDH方面提倡多學(xué)科合作進(jìn)行肺發(fā)育評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的改變、出生后呼吸支持模式的改變等，對(duì)CDH的綜合療效起了很大的作用[4-6]。本院自2010年開(kāi)始優(yōu)化CDH圍手術(shù)期臨床處理，結(jié)果大大提高了CDH的存活率，由原先的53.3%提高至81.7%。

優(yōu)化CDH圍手術(shù)期臨床處理包括出生時(shí)臍帶結(jié)扎前進(jìn)行氣管內(nèi)插管呼吸支持和胃腸減壓，目的在于減輕由于延遲氣管內(nèi)插管引起的低氧血癥和酸中毒導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的面罩加壓給氧方法盡管可初步改善低氧血癥，但同時(shí)引起胃腸擴(kuò)張進(jìn)一步限制發(fā)育不良肺的擴(kuò)張，胃腸減壓可防止胃腸擴(kuò)張進(jìn)一步導(dǎo)致肺的壓縮。歐洲CDH聯(lián)盟共識(shí)也強(qiáng)調(diào)早期在產(chǎn)房行插管和持續(xù)胃腸減壓的重要性和必要性[1]。

過(guò)去對(duì)CDH出生后一般采取產(chǎn)房外科急診手術(shù)處理，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸認(rèn)識(shí)到急診手術(shù)并不能提高患兒存活率，尤其對(duì)于重癥隔疝。資料顯示，生后立即緊急手術(shù)導(dǎo)致患兒發(fā)育不良肺的順應(yīng)性進(jìn)一步降低，且由于體液容量的變化，均導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的形成和加重而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究顯示，對(duì)照組急診手術(shù)后的死亡發(fā)生率明顯高于干預(yù)組，這是因?yàn)镃DH病理結(jié)構(gòu)改變除了腹腔內(nèi)容疝入胸腔外，還可能存在肺發(fā)育不良以及出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，這是術(shù)后存活與否的重要因素。因此術(shù)前積極改善呼吸循環(huán)功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，特別是術(shù)前積極控制和降低肺動(dòng)脈高壓，可避免由于PPHN對(duì)發(fā)育不良肺造成進(jìn)一步損傷，待患兒病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，是降低CDH死亡發(fā)生率的關(guān)鍵。此外，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，使用ECMO技術(shù)可以爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，提高存活率[8,9]。

由于膈疝患側(cè)存在肺發(fā)育不良或肺容量的部分壓縮而導(dǎo)致通氣量不足，因此機(jī)械通氣是術(shù)前、術(shù)后重要的治療手段，其中關(guān)鍵是維持合適的肺膨脹，使PaCO2和PaO2保持在正常范圍內(nèi)。大多數(shù)CDH病例在進(jìn)行常頻通氣時(shí)為達(dá)到正常血?dú)馑剑荒軕?yīng)用比較高的峰壓參數(shù)，結(jié)果由于雙側(cè)肺的發(fā)育和順應(yīng)性不同而極易導(dǎo)致健側(cè)發(fā)生氣胸。應(yīng)用HFOV可以通過(guò)小于生理死腔量的潮氣量，肺持續(xù)處于膨脹的通氣模式，通氣過(guò)程中肺擴(kuò)張程度即肺容量保持相對(duì)不變，呼吸周期內(nèi)肺容量的變化明顯減少，并且在比較低的肺泡擺動(dòng)壓下維持足夠大的通氣量，從而改善換氣及氧合結(jié)果，明顯改善CDH患兒的低氧血癥，從而顯著提高存活率。本研究中實(shí)施HFOV后氣胸發(fā)生率明顯降低。

肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度是決定CDH預(yù)后的最重要因素，出生前對(duì)肺發(fā)育進(jìn)行評(píng)估有重要意義[10]。本研究干預(yù)組17例死亡病例，產(chǎn)前B超評(píng)估LHR均低于1.4，其中5例重度膈疝患兒左側(cè)膈疝肝臟完全疝入胸腔內(nèi)。肺發(fā)育狀況和膈疝發(fā)生時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)生越早肺發(fā)育不良越嚴(yán)重，預(yù)后越差。干預(yù)組17例死亡病例的首次診斷膈疝時(shí)間較對(duì)照組明顯為?。磺疑笫状窝?dú)夥治龅膒H值和PCO2值較對(duì)照組明顯為差，代謝性酸中毒也更嚴(yán)重，肺通氣狀況更差。說(shuō)明干預(yù)組死亡病例的膈疝發(fā)生時(shí)間更早，因而可能存在更嚴(yán)重的肺發(fā)育不良。

本研究?jī)?yōu)化CDH圍手術(shù)期臨床管理策略及其結(jié)果，對(duì)CDH的臨床規(guī)范救治和預(yù)后的改善有一定的實(shí)用價(jià)值，同時(shí)我們也注意到本研究中對(duì)照組的樣本量較小且兩組樣本量一致性不夠，因此結(jié)果存在一定的局限性。對(duì)于產(chǎn)前診斷CDH胎兒的孕婦，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到學(xué)科綜合管理比較全面和技術(shù)應(yīng)用能力比較強(qiáng)的單位，以進(jìn)一步提高對(duì)CDH圍手術(shù)期的處置質(zhì)量和生存率。

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The effects of optimizing perioperative management strategy on the diagnosis and treatment of congenital diaphragmatic hernia

ZHU Ying1, WANG Jun2, YANG Zujing3, ZHU Jianxing1, XIE Lijuan1(1. Department of Neonatology，2. Department of Pediatric Surgery, 3. Department of Obstetrics, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,School of Medicine, Shanghai 200092, China)

ObjectivesTo explore the influence of standardized treatment and technical flow improvement on the diagnosis and treatment of congenital diaphragmatic hernia (CDH) after prenatal diagnosis.MethodsThe clinical data of neonates diagnosed with CDH who were hospitalized in neonatal intensive care unit from January 2005 to August 2016 was analyzed retrospectively. Based on the start time of standardized treatment implementation, 93 cases of CDH hospitalized from January 2010 to August 2016 were divided into the intervention group while 15 cases of CDH hospitalized from January 2005 to December 2009 were divided into the control group. The survival rate and complications of clinical outcomes between two groups were compared.ResultsThere was no significant difference in sex, gestational age, birth weight, Apgar score, and CDH position between two groups (P ＞0.05). The total survival rate was 81.7% in the intervention group and 53.3% in the control group, and there was statistical difference (P＜0.05). The difference of mechanical ventilation mode and pneumothorax rate between two groups also had statistical difference (P ＞0.05). The median operation time in the control group was 4.5 h and the intervention group was 49.5 h. The postoperative survival rate was 61.5% in the control group and 90.5% in the intervention group, and the differences between two groups were significant (P ＞0.05). The first blood gas analysis of deaths cases in both groups showed that there were significant differences in pH and PCO2values (P ＞0.05).ConclusionsOptimization of the clinical management during perioperative period can improve the survival rate of CDH and reduce complications. However, the dead cases in the intervention group had more severe pulmonary hypoplasia.

congenital diaphragmatic hernia; optimal management; surgery

2017-04-11）

（本文編輯： 梁 華）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.002

謝利娟 電子信箱：xielijuan@xinhuamed.com.cn