人工全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因分析

趙昌，李紅，胡志富，孫哲，孫朝軍

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

人工全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因分析

趙昌，李紅，胡志富，孫哲，孫朝軍*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：探討全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因。方法：對2011年1月至2015年12月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)的432例（469髖）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因。結(jié)果：432例（469髖）患者中有17例（17髖）發(fā)生術(shù)后脫位，其中早期脫位14例，因患者因素引起3例（21.4%），因手術(shù)因素引起6例（42.9%），因患者體位不當(dāng)引起5例（35.7%）。晚期脫位3例，2例為創(chuàng)傷性脫位，1例原因不明。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后發(fā)生脫位的原因可歸納為患者因素、手術(shù)因素及術(shù)后因素3個方面，其中手術(shù)因素是引起早期脫位的主要原因。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；脫位；原因

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA），可解除股骨頭壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷等原因所造成的髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變的有效方法。同時其也存在一系列的并發(fā)癥，脫位是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率為1%～3%〔1〕。本文通過對本院全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生脫位的17例患者進(jìn)行回顧性分析，探討人工全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因。

1 臨床資料

回顧性調(diào)查2011年1月至2015年12月期間在我院進(jìn)行THA并獲得隨訪的患者432例（469髖）。男性217例（236髖），女性215例（233髖），平均年齡56歲。其中股骨頸骨折157例（157髖），股骨頭無菌性壞死111例（123髖），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎37例（39髖），先天性髖關(guān)節(jié)脫位并股骨頭壞死47例（55髖），髖關(guān)節(jié)結(jié)核8例（8髖），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并股骨頭壞死51例（62髖），強直性脊柱炎并股骨頭壞死7例（11髖），痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并股骨頭壞死14例（14髖）。手術(shù)使用國產(chǎn)假體229例（253髖），進(jìn)口假體203例（216髖）。采用骨水泥假體71例（76髖），生物型假體361例（393髖），球頭直徑28 mm 233例（248髖），球頭直徑22 mm 7例（7髖），球頭直徑32 mm 121例（133髖），球頭直徑36 mm 49例（56髖），球頭直徑40 mm 22例（25髖）。左髖：226例，右髖：243例；外側(cè)切口：345例（382髖），后外側(cè)切口：87例（87髖）。

2 方法

患者在腰硬膜聯(lián)合麻醉或全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中在安放股骨頸球頭試模后，均牽拉、活動下肢檢查關(guān)節(jié)松緊度，關(guān)節(jié)過松要使用加長頸球頭，過緊則更換短頸球頭?？p合切口時選用外側(cè)切口的患者將切斷的臀小肌和臀中肌縫合在小粗隆上，選用后外側(cè)切口的患者將切斷的外旋肌群縫合修復(fù)。術(shù)后患者平臥，雙膝間放置外展墊，保持患者外展中立位，搬動過程中防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，術(shù)后第1～3天，根據(jù)患者體質(zhì)及術(shù)中情況，指導(dǎo)患者在助行器輔助下下床活動，逐步恢復(fù)正?；顒?。術(shù)后半年內(nèi)避免深蹲、坐矮凳（＜60 cm高）、翹“二郎腿”等髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動作。

3 結(jié)果

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位根據(jù)其脫位時間可分為早期脫位（術(shù)后6周內(nèi)）和晚期脫位（術(shù)后6周后）〔2〕。根據(jù)其脫位性質(zhì)可分為4類，Ⅰ類：體位性；Ⅱ類：軟組織失衡性；Ⅲ類：假體位置不良性；Ⅳ類：同時存在Ⅱ類和Ⅲ類兩種情況〔3〕。本組病例432例（469髖）髖關(guān)節(jié)初次置換患者中，發(fā)生術(shù)后脫位17例，脫位發(fā)生率為3.6%。早期脫位14例，脫位時間為術(shù)后1～29 d，其中因患者因素引起脫位3例、所占比例為21.4%，因手術(shù)因素引起脫位6例（1例為采用后外側(cè)切口、1例為偏心距減小、4例為假體位置安放不良）、所占比例為42.9%，因術(shù)后患者體位不當(dāng)引起脫位5例、所占比例為35.7%；晚期脫位3例，脫位時間為術(shù)后2～4年，其中2例為意外跌倒至創(chuàng)傷性脫位，1例發(fā)生反復(fù)脫位原因不明。Ⅰ類脫位5例，Ⅱ類脫位5例，Ⅲ類脫位3例，Ⅳ類脫位1例。見表1。

表1 17例全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后假體脫位病例資料

4 評估與治療

分別對本研究病例中17例脫位患者的脫位時間、脫位類型、脫位次數(shù)、手術(shù)切口、球頭直徑、股骨偏心距等方面進(jìn)行分析研究，同時測量髖臼杯的前傾角（Lewinnek測量法〔4〕見圖1）和外展角。見圖2。對5例Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類脫位患者行再次手術(shù)翻修后治愈，余12例通過麻醉下行閉合復(fù)位，術(shù)后行患肢皮牽引及穿防旋鞋置于外展中立位2～3周治愈。其中1例晚期脫位患者保守治療后反復(fù)出現(xiàn)脫位，欲將對其進(jìn)行翻修手術(shù)，查明原因及治療，但患者心肺功能差、存在手術(shù)禁忌，予保守治療后出院。17例脫位患者經(jīng)處理后隨訪0.5～5年，未再發(fā)生脫位，末次隨訪時Harris評分為80～100分，平均90分。

圖1 前傾角測量

圖2 髖臼外展角測量

5 討論

THA初次置換術(shù)后發(fā)生脫位的原因很多，總體上歸納為患者自身因素、手術(shù)因素和術(shù)后因素3個方面，現(xiàn)結(jié)合本組病例資料總結(jié)分析如下。

5.1 患者自身因素髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛、張力失衡是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的主要原因。其中外展肌力的恢復(fù)對關(guān)節(jié)周圍的軟組織平衡防止脫位和半脫位至關(guān)重要?；颊吒啐g體弱，長期臥床，患有腦梗塞后遺癥、癲癇等疾病，原發(fā)病為強脊炎、先髖脫等及既往有髖部手術(shù)史，是導(dǎo)致以臀中肌為主的外展肌群肌力下降的高危因素，容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起術(shù)后脫位〔5〕。Mayo醫(yī)院報道既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的病人，術(shù)后脫位的發(fā)生率為4.8%，是對照組病人脫位發(fā)生率的2倍〔6〕；有研究報道年齡超過80歲的患者術(shù)后脫位的風(fēng)險可高達(dá)15%〔7〕。本研究病例中有3例患者因外展肌力不足，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛導(dǎo)致Ⅱ類脫位，其中1例為高齡體弱，1例位強脊炎患者，1例為創(chuàng)傷后股骨頭壞死，既往曾行同側(cè)髖部手術(shù)。故保持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力平衡是預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的重要因素之一，尤其對具有可能導(dǎo)致外展肌群肌力下降的高危因素患者。

5.2 手術(shù)因素

5.2.1手術(shù)入路全髖關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路有前側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路，其中后外側(cè)入路發(fā)生術(shù)后脫位的概率較高，其原因主要是：后外側(cè)入路術(shù)中須將股骨外旋短肌群甚至部分臀中肌切斷，易造成髖關(guān)節(jié)正常張力失衡，或者造成關(guān)節(jié)囊后方的破壞，從而引起脫位。馮永洪等對1 208例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位患者進(jìn)行多因素研究發(fā)現(xiàn)：后外側(cè)入路是前路的16.573倍，外側(cè)入路與前側(cè)入路比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.864）〔8〕；本研究病例中，術(shù)者采取的是外側(cè)入路和后外側(cè)入路兩種手術(shù)入路，其中采取外側(cè)入路345例（382髖），發(fā)生早期Ⅰ類、Ⅱ類脫位9例，脫位率：2.4%。采取后外側(cè)入路后外側(cè)切口：87例（87髖），發(fā)生早期Ⅰ類、Ⅱ類脫位1例，脫位率：1.1%。結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道相反，考慮與本組病例中采取后外側(cè)入路的患者較少有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)果與實際有所偏差。

5.2.2偏心距的重建股骨偏心距（femoral offset）指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂。人體重量是通過這一偏心負(fù)重結(jié)構(gòu)作用在髖關(guān)節(jié)上，再向雙側(cè)下肢傳遞。股骨的這種偏心結(jié)構(gòu)在一定程度上影響了髖關(guān)節(jié)外展肌的力量和運動的效能，適宜的股骨偏心距是保持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡、穩(wěn)定的重要因素〔8〕。嚴(yán)廣斌〔9〕研究認(rèn)為，重建或增大股骨偏心距，增加外展肌的力臂，可改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，使髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，同時使股骨外移，可減少其與骨盆的撞擊，增加髖關(guān)節(jié)的活動范圍。反之股骨偏心距減小，使外展肌的力臂減小，髖關(guān)節(jié)軟組織松弛，假體與骨盆發(fā)生撞擊的幾率增大，易引起髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。Morrey〔10〕對患者情況、假體設(shè)計、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)做多因素分析，發(fā)現(xiàn)偏心距減小會增加脫位的危險。由此可見在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，恢復(fù)股骨的正常的偏心距至關(guān)重要，是預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的重要因素。劉荊陵等〔11〕對32例患者全髖置換患者進(jìn)行隨訪，術(shù)前健側(cè)平均股骨偏心距為37.7 mm，術(shù)后患側(cè)平均股骨偏心距39.2 mm，作者把術(shù)后與健側(cè)偏心距的差值小于4 mm的病例視為股骨偏心距得到重建。在本研究的17例術(shù)后脫位的患者中，有1例在髖關(guān)節(jié)極度屈曲時發(fā)生2次脫位，對患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行仔細(xì)分析及對假體進(jìn)行影像學(xué)測量分析，發(fā)現(xiàn)其偏心距較對側(cè)減小明顯，減小5.7 mm，在其翻修術(shù)中通過更換加長頸球頭增加其偏心距，獲得了滿意的治療效果，術(shù)后隨訪2年未再發(fā)生脫位，Harris評分95分。我們的經(jīng)驗是對于具有高齡體弱、腦梗塞后遺癥、癲癇等髖周軟組織松弛的患者，可適當(dāng)增大其偏心距，改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，以減少術(shù)后脫位的發(fā)生，即寧可偏緊切勿過松。

5.2.3假體的安放髖關(guān)節(jié)臼杯假體和假體柄的前傾角，臼杯的外展角度大小與THA術(shù)后假體脫位密切相關(guān)。目前臨床上關(guān)于髖臼假體合適的安全角度仍存在爭議。目前較為大家認(rèn)可的安全角度是Lewinnek〔5〕等提出的安全范圍：髖臼放置外展角（40±10）°，前傾角（15±10）°。近來有相關(guān)研究認(rèn)為股骨假體的位置在防止術(shù)后脫位中同樣起到重要的作用，而且與髖臼假體的前傾角共同起作用，即聯(lián)合前傾角。Dorr〔12〕指出聯(lián)合前傾角的安全范圍為24°～45°，其中男性為：25°～35°，女性為：30°～45°。Jolles等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合前傾角在40°～60°是一個相對安全范圍，超出此范圍脫位機率大大增加?？傊线m的假體安放角度，是防止人工髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后脫位的重要因素，在本研究的17例脫位患者中，經(jīng)分析有4例因假體位置安放不良發(fā)生Ⅲ和Ⅳ類脫位。見表1。其中有1例因臼杯外展角過大引起，3例臼杯外展角及前傾角均過大，超出了Lewinnek等提出的安全范圍。對于此4例脫位的患者，我們的處理方式是：1例患者行翻修手術(shù)，取得滿意效果。見圖3～5。隨訪3年未再出現(xiàn)脫位，末次隨訪時Harris評分91分。另外3例患者先行手法復(fù)位保守治療，于復(fù)位后第6天和第4天和第2天再次出現(xiàn)脫位，行翻修手術(shù)，取得滿意效果。隨訪1年9月和2年1月未再出現(xiàn)脫位，末次隨訪時Harris評分90分。對此我們的觀點認(rèn)為，對于因假體位置不良所導(dǎo)致的假體脫位，翻修是很有必要的，保守治療往往不能取得滿意的效果，最終仍需翻修，調(diào)整假體至合適的位置。另外在安放假體時清除可能造成假體撞擊的增生骨贅及軟組織，也是預(yù)防術(shù)后脫位的重要措施。還有在安放髖臼杯假體內(nèi)襯時將防后脫的高邊置于內(nèi)下方，也有可能導(dǎo)致術(shù)后脫位的發(fā)生。

圖3 THA術(shù)后骨盆前后位片

圖4 THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位骨盆前后位片

圖5 THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位行翻修術(shù)后骨盆前后片

5.2.4假體球頭直徑目前常用的股骨頭假體直徑有22、28、32、36、40 mm等多種不同的規(guī)格，大直徑球頭較小直徑球頭脫位的風(fēng)險小〔14〕。其機制是：①大的球頭直徑，使發(fā)生脫位所需要的水平移動距離和垂直移動距離增加，需要克服軟組織張力就越大，就不容易脫位；②大球頭假體擁有較大的頭頸比，使假體的活動范圍加大，減少了髖臼與股骨頸的撞擊，從而增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低了脫位風(fēng)險。本研究病例中，在排除影響關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的因素后，發(fā)現(xiàn)本研究病例中有符合標(biāo)準(zhǔn)的78例使用大直徑球頭（≥32 mm）患者，發(fā)生脫位1例，脫位率為1.3%，有符合標(biāo)準(zhǔn)的34例使用小直徑球頭（≤28 mm）患者，發(fā)生脫位4例，脫位率為11.8%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SPSS 17.0，P=0.049，α=0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②手術(shù)切口為后外側(cè)切口；③既往有髖部手術(shù)史；④股骨偏心距異常；⑤假體位置不當(dāng)；⑥原發(fā)病為強脊炎、先髖脫或合并有癲癇等導(dǎo)致髖周軟組織松弛的因素；⑦存在跌倒等導(dǎo)致脫位的外傷性因素。當(dāng)然本研究的病例數(shù)相對偏少，導(dǎo)致研究結(jié)果會有一定誤差，但Valen等〔15〕通過對2 236例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)假體球頭直徑為32 mm的患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率為2.0%，假體球頭直徑為28 mm的患者術(shù)后脫位率為3.4%，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時也有研究證明假體球頭直徑大于或等于32 mm是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的保護(hù)性因素〔16〕?？蛇M(jìn)一步佐證大直徑球頭在預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位中的優(yōu)勢。

表2 大直徑球頭和小直徑球頭假體術(shù)后脫位率比較

5.3 術(shù)后因素術(shù)后引起髖關(guān)節(jié)脫位的原因，一方面是由于術(shù)后早期不適當(dāng)?shù)陌釀?，部分患者依從性差、不遵囑使用外展墊或護(hù)理不到位，出現(xiàn)雙腿交叉或髖關(guān)節(jié)過度屈曲等不正當(dāng)?shù)淖藙葜率贵y關(guān)節(jié)早期脫位。在本組研究病例中，發(fā)生Ⅰ類脫位5例，發(fā)生脫位的時間均為術(shù)后1周內(nèi)（見表1），分析其原因其中2例于術(shù)后當(dāng)天發(fā)生脫位，為術(shù)后麻醉未恢復(fù)搬運不當(dāng)引起，其余3例為未遵醫(yī)囑使用外展墊出現(xiàn)雙腿交叉及髖關(guān)節(jié)過度屈曲等不正常的姿勢引起。同時分析其假體球頭的直徑得知在相同至脫位條件下大直徑球頭是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的保護(hù)性因素。另一方面是由于患者出現(xiàn)跌倒等意外而出現(xiàn)的外傷性脫位，在本組病例中就有2位患者因外傷跌倒而出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位，故對于行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，一方面術(shù)后早期應(yīng)做好健康宣教及指導(dǎo)患者行正確的功能鍛煉，另一方面在日常生活中應(yīng)提高警惕，避免過度過分的劇烈運動，防止跌倒等不良事故發(fā)生。此外在晚期脫位中，假體內(nèi)襯磨損、松動等也是導(dǎo)致假體脫位的原因之一，在本研究病例的17例脫位患者中就有1例患者在術(shù)后2.5～4年，2年內(nèi)反復(fù)發(fā)生脫位共5次，考慮可能與其髖臼假體內(nèi)襯磨損有關(guān)，欲將對其進(jìn)行翻修手術(shù)，查明原因及治療，但患者心肺功能差、存在手術(shù)禁忌，予保守治療后出院，留有一定的懸念及遺憾。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因涉及多個方面，常常是多個危險因素共同作用的結(jié)果，發(fā)生脫位后，積極尋找脫位的原因及機制是治療的前提，也是預(yù)防再脫位的關(guān)鍵。在治療中，分析脫位的機制遠(yuǎn)比通過直觀影像資料所見到的脫位更為重要，不能因脫位而治療脫位，找出脫位的原因才是治療的根本。在本次研究的14例早期脫位病例中，因患者因素引起脫位3例、所占比例為21.4%，因手術(shù)因素引起脫位6例、所占比例為42.9%，因術(shù)后因素引起脫位5例、所占比例為35.7%，可見手術(shù)因素是引起早期脫位的主要原因，手術(shù)的精準(zhǔn)性對預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)早期脫位至關(guān)重要。當(dāng)然本組研究存在研究病例數(shù)相對較少的不足，研究結(jié)論在將來的臨床工作中有待進(jìn)一步驗證和補充。

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An Analysis of the Reason of Dislocation of the Joint after the Primary Total Hip Arthroplasty

Zhao Chang,Li Hong,Hu Zhifu,Sun Zhe,Sun Chaojun*
（The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To investigate the causes of dislocation of the joint after the first total hip replacement.Methods：A retrospective review and analysis was performed of the medical records of 432 patients（469 hips）who had the primary total hip replacement in the first afflicted hospital of Dali University from January 2011 to December 2015 in order to explore the causes of dislocation of the joint after the first replacement.Results：Of the 432 patients（469 hips）,17（17 hips）had postoperative dislocation, including 14 cases of early dislocation in which 3 cases（21.4%）were caused by patients,6 cases（42.9%）by the operation and 5 cases（35.7%）by improper position of patients,and 3 cases of late dislocation in which 2 cases were traumatic dislocation and 1 case of unknown reason.Conclusion：Dislocation after the first total hip replacement can be caused by patients,surgery and postoperative factors among which the surgical factor is the main cause of early dislocation.

total hip replacement;dislocation;causes

R687.4

B

2096-2266（2017）08-0035-06

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.009

（責(zé)任編輯 董杰）

2016-11-15

2017-03-01

趙昌，碩士研究生，主要從事骨外科學(xué)研究.

*通信作者：孫朝軍，主任醫(yī)師.