血清生長分化因子15對心臟驟停后綜合征患者近期預后的評估價值

武會志 于海俠 任長安 周大鵬 李忠 周景霞

·臨床研究·

血清生長分化因子15對心臟驟停后綜合征患者近期預后的評估價值

武會志 于海俠 任長安 周大鵬 李忠 周景霞

目的探討心臟驟停心肺復蘇(CPR)成功后即心臟驟停后綜合征(PCAS)患者的血清生長分化因子15(GDF-15)的水平變化，及與近期預后的關系。方法選取2012年1月至2015年4月承德市中心醫(yī)院急診科PCAS患者102例，檢測CPR成功后即刻、12 h、24～48 h的血清GDF-15水平。根據血清GDF-15升高時間分為3組，A組：CPR后即刻、12 h、24～48 h血清GDF-15水平一直<1 200 ng/L，B組：CPR后12 h和24～48 h的GDF-15水平持續(xù)升高，且一直≥1 200 ng/L；C組：CPR后12 h和24～48 h的GDF-15水平持續(xù)升高，但24～48 h較12 h時降低。所有PCAS患者觀察起點為CPR成功后即刻，隨訪終點為達到CPR后6個月或各種原因死亡。結果生存分析顯示，B組(64.7%)患者6個月生存率低于A組(93.5%)和C組(89.2%)，χ2=12.738和7.253，均為P<0.05；而A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Cox風險比例模型顯示，血清GDF-15表達水平是患者預后的獨立危險因素(RR=1.536，95%CI：1.012～2.285，P=0.006)。結論血清GDF-15水平有望成為預測PCAS患者近期預后的良好指標。

心臟停搏； 生長分化因子15； 隨訪； 預后

【Keywords】 Heart arrest； Growth differentiation factor-15； Follow up； Prognosis

Fundprogram：Chengde City Science and Technology Development Plan Project(20142009)

心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)過程中心肌細胞因缺血再灌注損傷，能誘導生長分化因子15(growth differentiation factor-15，GDF-15)前蛋白快速表達，成熟的GDF-15肽分泌到細胞外后，對心肌細胞起保護作用，抑制缺血組織進一步損傷，阻止心肌細胞由于缺血再灌注誘導的凋亡，是一個新的心臟保護因子[1]。研究表明，血清GDF-15水平能很好地反映心肌損傷和心功能不全的程度[2-3]。目前國內外研究有關心臟驟停后綜合征(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)患者GDF-15水平檢測僅用于評價心力衰竭程度，很少有其與患者臨床預后關系的報道。本研究通過檢測PCAS患者CPR成功后不同時間點血清GDF-15水平變化，探討GDF-15在評估PCAS患者近期預后中的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2015年4月承德市中心醫(yī)院急診科PCAS患者102例，其中男性50例，女性52例，年齡47～67歲，平均(56.2±7.2)歲?；A疾病：冠心病76例，高血壓60例，糖尿病32例，肺源性心臟病46例。入選標準：(1)心臟驟停發(fā)生年齡>18周歲；(2)出院患者。排除標準：(1)既往有心力衰竭、腎衰竭、肝衰竭病史；(2)心臟驟停發(fā)生在疾病終末期。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 判斷標準和搶救措施

依據《2010國際心肺復蘇與心血管急救指南》進行呼吸心跳停止、實施CPR措施、自主循環(huán)恢復(recovery of spontaneous circulation，ROSC)、終止CPR的標準判斷。一旦診斷呼吸心跳停止，立即行CPR搶救，同時行電除顫、建立靜脈液路、給予復蘇藥物等。

1.3 指標檢測

102例PCAS患者均于CPR成功后即刻、12 h、24～48 h采靜脈血，取5 ml于真空采集管中，在30 min內行1 000 r/min離心15 min，分離血清裝于Ependorff管中，封管，-70℃保存待測。ELISA法測定血清GDF-15水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)實業(yè)有限公司。

所有患者于CPR成功后測血清K+、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和肌酐水平；于CPR成功12 h后測體質指數(BMI)、超聲心動圖測左心室射血分數(LVEF)。

1.4 研究分組

參照GDF-15用于心肌損傷危險分層的分界點<1 200 ng/L為低危，≥1 200ng/L為中高危[1]，根據CPR后血清GDF-15水平在不同時間的升高程度分為3組，A組：CPR后即刻、12 h、24～48 h血清GDF-15水平一直<1 200 ng/L；B組：CPR后12 h和24～48 h的GDF-15水平均升高，且≥1 200 ng/L；C組：CPR后12 h和24～48 h的GDF-15水平持續(xù)升高，但24～48 h較12 h時降低。

1.5 隨訪

隨訪觀察起點為CPR成功后即刻，終點為達到CPR后6個月或各種原因死亡。通過電話隨訪，每15天隨訪1次，記錄患者死亡原因。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

A組31例，女16例，男15例，年齡47～61歲，平均(53.6±6.2)歲；B組34例，女18例，男16例，年齡50～67歲，平均(58.6±7.8)歲；C組37例，女18例，男19例，年齡50～65歲，平均(57.1±7.4)歲。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 3組患者血清GDF-15水平比較

3組患者CPR后即刻、12 h、24～48 h血清GDF-15水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 各組患者一般資料比較

表2 3組患者不同時間GDF-15表達水平的比較

注：與CPR成功后即刻比較，aP<0.05；與CPR成功后12 h比較，bP<0.05；與A組比較，cP<0.05；與B組比較，dP<0.05

表3 心臟驟?；颊逤PR成功后的預后因素分析

2.3 3組生存率比較

隨訪期間，A、B和C 3組患者的生存率分別為93.5%、64.7%和89.2%，A組6個月生存率高于B組(χ2=12.738，P=0.001)，B組低于C組(χ2=7.253，P=0.009)，而A組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.240，P=0.097)，見圖1。

圖1 3組患者生存曲線

2.4 CPR后GDF-15表達水平對患者預后的評估價值

將與PCAS患者病死率相關的因素和24～48 h的GDF-15表達水平引入Cox風險比例模型顯示，血清GDF-15表達水平是患者預后的獨立危險因素，見表3。

3 討論

GDF-15是由Bootcov等[4]第1次分離出來的，它來源于人骨髓的單核細胞U937cDNA文庫，屬于轉化生長因子β超家族中的一員。生理情況下，GDF-15主要在前列腺和胎盤中表達，在其他組織，包括心臟則很少表達[4-5]。但如果出現(xiàn)缺血再灌注損傷[3]、心臟壓力負荷升高、心力衰竭[2]和動脈粥樣硬化[1]等病理情況，GDF-15將會在心肌細胞中強烈表達[6]。Brown等[7]報道，血清GDF-15水平可預測心血管不良事件，首次闡明了GDF-15與心血管疾病的關系。研究表明，GDF-15可在缺血損傷的心肌中強烈表達，它的主要作用是阻止缺血再灌注，減少心肌細胞凋亡，從而抑制缺血組織損傷[7]，對心肌起到內源性保護的作用，因此成為了一個新的心臟保護因子[1-2]。GDF-15又是最新的心力衰竭生化標志物之一[8]，GDF-15水平升高與左室舒張末期內徑的增加和LVEF的減少明顯相關[9]，可很好地評價心力衰竭患者的預后。目前，有關PCAS患者血清GDF-15水平在CPR后不同時間的變化對患者近期預后的預測價值，臨床上研究很少。

本研究依據患者CPR后血清GDF-15在不同時間點的變化分組，將每組GDF-15水平進行比較，結果顯示CPR后血清GDF-15水平在A組中均持續(xù)低表達，在B組中在CPR成功后、12 h及24～48 h均高表達，在C組中GDF-15水平明顯低于B組。這是由于呼吸心跳停止的患者經成功CPR后，會出現(xiàn)不同程度的心肌損傷與心功能不全，因此血清GDF-15水平呈相應升高。

本研究對所有患者進行了6個月的隨訪，生存分析結果顯示A組和C組患者的6個月生存率高于B組，但A組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義。表明PCAS患者血清GDF-15持續(xù)低水平表達者預后較好，CPR后即刻、12 h、12～24 h的血清GDF-15呈持續(xù)升高狀態(tài)的患者預后較差。Cox風險比例模型顯示，血清GDF-15表達水平是患者預后的獨立危險因素。

綜上所述，檢測PCAS患者血清GDF-15水平，能較好地預測CPR患者的近期預后。本研究存在的局限性：樣本量較小，隨訪時間相對較短，在今后工作中將克服上述局限性，進一步深入研究。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Prognosticvalueofserumgrowthdifferentiationfactor-15inpatientswithpost-cardiacarrestsyndrome

WuHuizhi，YuHaixia，RenChangan，ZhouDapeng，LiZhong，ZhouJingxia

DepartmentofIntensiveCareUnits，ChengdeCityCenterHospital，Chengde067000，China

(WuHZ，ZhouDP，ZhouJX);EmergencyDepartment，ChengdeCityCenterHospital，Chengde067000，China(YuHX，RenCA，LiZ)

Correspondingauthor：ZhouJingxia，Email：zhoujingxiacd@163.com

周景霞，電子信箱：zhoujingxiacd@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.010

承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(20142009)

2016-10-09)

067000 承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學二病區(qū)(武會志、周大鵬、周景霞)，急診科(于海俠、任長安、李忠)