醫(yī)院社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式在60歲及以上高血壓患者防治中的應(yīng)用研究

李春林 丁韶麗 丁興宇 王天松 余治

·臨床研究·

醫(yī)院社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式在60歲及以上高血壓患者防治中的應(yīng)用研究

李春林 丁韶麗 丁興宇 王天松 余治

目的探討醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式對(duì)60歲及以上高血壓患者的防治效果。方法在社區(qū)范圍內(nèi)，隨機(jī)抽取60歲及以上高血壓患者212例，并隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組106例，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式，對(duì)照組采用社區(qū)常規(guī)管理模式，比較兩組管理、防治效果。結(jié)果觀察組管理末期的規(guī)范管理率、血壓控制率、服藥依從性均明顯高于基線值各項(xiàng)指標(biāo)(分別為：96.23%比37.74%；83.96%比33.02%；86.79%比33.96%；均為P<0.05)，也明顯優(yōu)于對(duì)照組(分別為：96.23%比42.45%；83.96%比39.62%；86.79% 比 33.02%；均為P<0.05)；觀察組管理末期的杜氏高血壓生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于基線值(P<0.01)，也顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式能明顯提高社區(qū)高血壓管理、防治水平，顯著改善患者生活質(zhì)量。

高血壓； 醫(yī)院社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式； 血壓控制率; 服藥依從性

【Keywords】 Hypertension; Hospital-community coordinated co-management model; Blood pressure control rate; Medication compliance

Fundprogram：Hainan Key Research Project(1Program)(ZDXM2015086)

高血壓是可防可控的慢性疾病，生活方式干預(yù)、科學(xué)地用藥治療能夠有效控制血壓，預(yù)防心血管并發(fā)癥和意外事件發(fā)生，而規(guī)范管理是加強(qiáng)我國(guó)社區(qū)高血壓防治的重要內(nèi)容。近年來，我國(guó)一直在積極推動(dòng)社區(qū)健康管理，加強(qiáng)高血壓的防治，但由于社區(qū)技術(shù)力量薄弱，醫(yī)護(hù)人員水平有限等制約因素，影響了高血壓管理、防治效果。我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，60歲及以上老年高血壓患者發(fā)病率越來越高，已成為社區(qū)防治重點(diǎn)，本研究采用醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式加強(qiáng)60歲及以上高血壓患者的規(guī)范管理，提高防治水平，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取三亞市兩個(gè)社區(qū)的高血壓患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲及以上，符合《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的原發(fā)性高血壓患者。研究項(xiàng)目經(jīng)三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選管理的高血壓患者具有閱讀能力，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中發(fā)作，嚴(yán)重肝腎疾病，存在認(rèn)知障礙、精神障礙、腫瘤患者[2]。在社區(qū)普查基礎(chǔ)上結(jié)合已建立的檔案、資料，隨機(jī)抽選符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)高血壓患者212例，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組106例，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式進(jìn)行管理，對(duì)照組采用社區(qū)常規(guī)管理模式進(jìn)行管理。對(duì)照組：男52例，女54例，年齡60～83歲，平均(69.8±6.5)歲，平均病程(11.3±8.4)年；觀察組：男51例，女55例，年齡60～81歲，平均(69.3±7.2)歲，平均病程(11.3±8.7)年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 管理方法

觀察組采用醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式進(jìn)行管理，嚴(yán)格按分級(jí)管理要求實(shí)施規(guī)范化管理，建立由醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同參與的協(xié)調(diào)共管小組，根據(jù)高血壓分級(jí)、存在的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和伴發(fā)的臨床疾病綜合評(píng)估，進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層，實(shí)施分級(jí)管理，綜合干預(yù)：(1)編發(fā)管理規(guī)范和診治標(biāo)準(zhǔn)，制定并落實(shí)會(huì)診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，學(xué)習(xí)、掌握各項(xiàng)診治標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)系協(xié)作，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。(2)加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)管理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)、掌握高血壓診斷、分級(jí)及危險(xiǎn)分層方法，科學(xué)制定分級(jí)管理目標(biāo)，認(rèn)真開展規(guī)范化管理，實(shí)施健康教育、指導(dǎo)。根據(jù)60歲以上老年高血壓特點(diǎn)及個(gè)體化特點(diǎn)，制定優(yōu)化治療原則、方案。(3)定期舉辦社區(qū)人群及高血壓患者參與的健康教育活動(dòng)。針對(duì)60歲及以上，特別是高齡老年人生活自理能力明顯下降等特點(diǎn)和問題，加強(qiáng)培訓(xùn)、指導(dǎo)，并注重高血壓患者家庭成員的健康教育、培訓(xùn)，促使積極參與管理、督導(dǎo)。印發(fā)健康教育手冊(cè)，配發(fā)食鹽量勺，指導(dǎo)高血壓患者認(rèn)真糾正不良生活習(xí)慣，遵從健康生活方式，提高治療依從性、自我管理能力。(4)加強(qiáng)社區(qū)高血壓患者的隨訪指導(dǎo)，定期和不定期隨訪檢查相結(jié)合，解答患者疑問，及時(shí)宣教和健康指導(dǎo)。(5)評(píng)估防治效果，及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化治療方案。定期檢查評(píng)估，內(nèi)容包括血壓控制狀況、治療依從性、高血壓防治相關(guān)知識(shí)掌握情況和存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)、行為偏差及生活質(zhì)量改善情況等，實(shí)施有針對(duì)性的和有重點(diǎn)的教育、指導(dǎo)，促使高血壓患者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)高血壓發(fā)病特點(diǎn)及危害，了解、掌握高血壓的防治意義及方法，糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)真遵從生活方式治療和必要的藥物治療。對(duì)高危、高齡等特殊病例及治療依從性較差和血壓仍未達(dá)標(biāo)等患者實(shí)施重點(diǎn)管理。(6)加強(qiáng)社區(qū)高血壓管理工作的考核、評(píng)價(jià)，明確管理人員的職責(zé)、分工，階段總結(jié)分析，促進(jìn)管理。

對(duì)照組按社區(qū)常規(guī)模式進(jìn)行高血壓管理，發(fā)放健康教育資料，開展健康教育宣傳，引導(dǎo)健康生活方式，給予用藥指導(dǎo)，定期隨訪檢查。

1.3 效果評(píng)價(jià)

將規(guī)范管理率、血壓控制率、服藥依從性、杜氏高血壓生活質(zhì)量評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行基線值與管理末期組內(nèi)前后比較和組間比較。

表1 兩組患者健康管理效果比較[例(%)]

1.3.1 高血壓患者服藥依從性 評(píng)價(jià)采用Morisky測(cè)評(píng)表[3-4]，表中四個(gè)問題分別為：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意用藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？填表前交待、說明填表注意事項(xiàng)，如實(shí)填寫，四個(gè)問題均答“否”為服藥依從性良好，進(jìn)行服藥依從性良好率基線與末期比較和組間比較。

1.3.2 高血壓患者生活質(zhì)量 采用公認(rèn)的杜氏高血壓生活質(zhì)量量表測(cè)評(píng)[5]，該量表由康涅狄格大學(xué)Croog等制定，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Testa博士等簡(jiǎn)化，湖北醫(yī)科大學(xué)杜勛明教授在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定，共53個(gè)項(xiàng)目，包括軀體、心理、精神、社會(huì)交往等方面，從11個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)分，每個(gè)問題以0～4評(píng)分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高，各項(xiàng)累加積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康管理效果比較

觀察組管理末期的規(guī)范管理率、血壓控制率、服藥依從性均明顯高于基線值各項(xiàng)指標(biāo)(均為P<0.05)，也明顯優(yōu)于對(duì)照組(均為P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者杜氏高血壓生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

觀察組管理末期的生活質(zhì)量評(píng)分較基線值明顯提高(P<0.01)，也明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者杜氏高血壓生活質(zhì)量量表評(píng)分比較±s)

3 討論

社區(qū)是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，加強(qiáng)社區(qū)高血壓的防治管理，是提高防治效果、實(shí)現(xiàn)國(guó)家防治目標(biāo)的基礎(chǔ)[6]。我國(guó)積極探索社區(qū)高血壓管理模式，利用社區(qū)管理的便利條件，為高血壓患者提供診療服務(wù)和用藥指導(dǎo)，提高血壓控制率及生活質(zhì)量[7]，但是，單一的社區(qū)健康管理模式存在的問題和制約因素，明顯影響了社區(qū)老年高血壓的管理防治效果[8-9]。

本項(xiàng)目采用醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式開展社區(qū)高血壓防治管理，以社區(qū)防治為基礎(chǔ)，將規(guī)范管理率和血壓控制率作為主要管理、評(píng)價(jià)指標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)國(guó)家防治目標(biāo)[10]。分析社區(qū)高血壓防治工作存在的問題和制約因素，確立并解決社區(qū)高血壓防治的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，充分發(fā)揮醫(yī)院心血管?？萍夹g(shù)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)院、社區(qū)資源整合優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，提高社區(qū)高血壓防治、管理水平。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群、高血壓患者及其家庭成員的健康教育和指導(dǎo)，充分認(rèn)識(shí)高血壓的危害和防治方法等，提高患者自我管理能力，促進(jìn)家庭成員參與管理、督導(dǎo)，發(fā)揮了重要作用。積極開展規(guī)范化管理，醫(yī)院技術(shù)人員參與并指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展高血壓防治，根據(jù)高血壓患者診斷分類、存在的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾病做出綜合評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，實(shí)施分級(jí)管理、規(guī)范管理，綜合干預(yù)。根據(jù)60歲及以上老年高血壓患者的發(fā)病及治療特點(diǎn)，遵循綜合性和個(gè)體化的治療原則[11]，制定治療方案，糾正高血壓患者的錯(cuò)誤觀念及不良生活習(xí)慣，積極實(shí)施生活方式治療和藥物治療，按分級(jí)管理要求定期隨訪、檢查、指導(dǎo)，評(píng)估防治效果，及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化治療方案。對(duì)高危(伴靶器官損害和心血管疾病)、高齡等特殊病例及治療依從性較差和血壓仍未達(dá)標(biāo)等患者實(shí)施重點(diǎn)管理[12]，進(jìn)一步提高了防治效果，而患者對(duì)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)的信賴，提高了患者的服藥依從性[13]。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，充分利用醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療資源，使疑難、重癥患者得到及時(shí)、更好的治療。本研究表明，觀察組的規(guī)范管理率、血壓控制率、服藥依從性及生活質(zhì)量均明顯提高，也明顯優(yōu)于對(duì)照組，取得良好的防治效果。

綜上所述，醫(yī)院、社區(qū)協(xié)調(diào)共管模式能明顯提高社區(qū)60歲以上高血壓患者的管理、防治水平，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

Applicationresearchofhospital-communitycoordinatedco-managementmodelinthepreventionandtreatmentofhypertensionpatientsaged60andover

LiChunlin，DingShaoli，DingXingyu，WangTiansong，YuZhi

HealthManagementCenter，SanyaPeople′sHospital，Sanya572000，China(LiCL)；HealthManagementCenter，GansuProvincialPeople′sHospital，Lanzhou730000，China(DingSL)；DepartmentofCardiovascularMedicine，SanyaPeople′sHospital，Sanya572000，China(DingXY，WangTS)；HedongCommunityCenterofHealthService，Sanya572000，China(YuZ)

Correspondingauthor：LiChunlin，Email：892244210@qq.com

ObjectiveTo explore the prevention and treatment effects of hospital-community coordinated co-management model in hypertension patients aged 60 and over.MethodsA total of 212 hypertensive patients aged 60 and over were randomly selected from the community，and randomly divided into observation group and control group，with 106 cases in each group. The observation group was managed by hospital-community coordinated co-management model，the control group was managed by the community conventional model. The effect of the management，prevention and treatment in the two groups was compared between the two groups.ResultsAfter the experiment，the standardized management rate，blood pressure control rate and medication compliance of the observation group were significantly higher than baseline values(96.23%vs. 37.74%，83.96%vs. 33.02%，86.79%vs. 33.96%，respectively；allP<0.05)，and also significantly higher than those of the control group(96.23%vs. 42.45%，83.96%vs. 39.62%，86.79%vs. 33.02%，respectively；allP<0.05)；and the Duchenne hypertension quality of life score of the observation group was significantly higher than the baseline value(P<0.01)，which was also significantly higher than that of the control group(P<0.01).ConclusionsThe hospital-community coordinated co-management model can significantly improve the level of the management，prevention and treatment of hypertension in the community，and the quality of life in patients with hypertension.

李春林，電子信箱：892244210@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.009

海南省重點(diǎn)攻關(guān)課題科研資助項(xiàng)目(ZDXM2015086)

2017-03-15)

572000海南省三亞市人民醫(yī)院健康管理中心(李春林)，心血管內(nèi)科(丁興宇、王天松)；730000蘭州，甘肅省人民醫(yī)院健康管理中心(丁韶麗)；572000海南省三亞市河?xùn)|社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(余治)