TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的預(yù)測指標(biāo)研究*

王 銳，劉書先，胡知齊，吳文周

(安徽省第二人民醫(yī)院普外科，合肥 230032)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病之一，少數(shù)為惡性結(jié)節(jié)[1]，惡性結(jié)節(jié)一旦延誤診治出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進展，其預(yù)后往往相對較差，所以甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別是其診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，細針穿刺細胞分子診斷[2-3]、甲狀腺影像報告數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)評分(TI-RADS)[4-5]、炎癥細胞指標(biāo)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)和抗甲狀腺自身抗體及血清白蛋白等指標(biāo)[6-10]對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷都有一些價值，TI-RADS因簡單易行最受臨床醫(yī)生歡迎。對于TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)，多數(shù)情況下外科醫(yī)生建議行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)檢查(FNA)[11]或甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)活檢，5%～10%為惡性[12]。本文旨在對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床和檢驗資料進行對比分析，尋找獨立預(yù)測指標(biāo)輔助臨床醫(yī)生初步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2020年5月本院普外科診治的91例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象,男22例，女69例，年齡17～83歲，平均(48.58±13.44)歲，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為良性組(n=39)和惡性組(n=52)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)評估為TI-RADS 4a級；(2)患者行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療(包括甲狀腺部分切除、甲狀腺腺葉切除和甲狀腺癌根治術(shù))；(3)臨床、實驗室及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進；(2)存在影響血細胞計數(shù)的基礎(chǔ)疾病，如血液系統(tǒng)疾病或脾臟功能亢進等。本回顧性研究未涉及倫理方面問題，已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

獲取患者的臨床資料，如性別、年齡，記錄相應(yīng)的術(shù)前檢驗資料，如TSH、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil，N)、血小板計數(shù)(platelet，P)、淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte，L)、單核細胞計數(shù)(monocyte，M)及血清白蛋白(serum albumin，ALB)，分別計算出N/L(NLR)、P/L(PLR)及L/M(LMR)，初步排除無預(yù)測價值指標(biāo)。利用多因素二元logistic回歸分析獲取獨立預(yù)測指標(biāo)；將獨立預(yù)測指標(biāo)進行綜合計算得出聯(lián)合預(yù)測概率值；繪制各獨立預(yù)測指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測概率值的受試者工作特征(ROC)曲線，取得各獨立預(yù)測指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測的截斷值(cut-off值)；聯(lián)合各截斷值綜合分析甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，同甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)論行一致性檢驗(Kappa 檢驗)，評估其預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、PLR、TSH及ALB水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素二元logistic回歸分析預(yù)測指標(biāo)

年齡、TSH及ALB為獨立預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標(biāo)(P<0.05)，并構(gòu)建回歸方程為Y=—0.092年齡+0.522TSH-0.163ALB+8.409，見表2。

表2 多因素二元logistic回歸分析獨立預(yù)測指標(biāo)

2.3 年齡、TSH、ALB及三者聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線

TSH、ALB、年齡及聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.752、0.659、0.743及0.868，見圖1、表3。

表3 年齡、ALB、TSH及聯(lián)合預(yù)測模型診斷性能

圖1 年齡、ALB、TSH及聯(lián)合預(yù)測模型診斷的ROC曲線

2.4 年齡、TSH、ALB及聯(lián)合預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一致性檢驗

由ROC曲線計算出年齡、ALB及TSH三者截斷值依次為46.5歲、41.05 g/L、1.545 mIU/L；三者聯(lián)合預(yù)測模型的截斷值為0.570，聯(lián)合預(yù)測結(jié)論同甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷具有中等一致性(kappa=0.625，P<0.001),見表4。

表4 預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一致性檢驗(n)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)如何是外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題，客觀判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)才能向患者提供有價值的治療建議。目前甲狀腺外科醫(yī)生基本上依靠患者臨床表現(xiàn)、B超[13]、FNA、術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)[14]。近年來出現(xiàn)了TI-RADS 分級系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠讓外科醫(yī)生客觀地了解甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險概率[4-5]，依照該系統(tǒng)分析，TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)5%～10%為惡性，多數(shù)為良性。然而，在臨床上為避免漏診，這類患者往往被建議行FNA或活檢病理診斷，造成甲狀腺結(jié)節(jié)過度診治的現(xiàn)象。為了避免這種現(xiàn)象出現(xiàn)，越來越多的學(xué)者也開始專注甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的研究，如炎癥細胞指標(biāo)[6-8]、TSH[9]、ALB[10]、細胞分子診斷[15-16]、血清代謝分析[17]等，這些研究具有一定價值，但研究內(nèi)容較為分散，不利于外科醫(yī)生更好地用來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

本文通過91例TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床、病理及術(shù)前實驗室資料統(tǒng)計分析得出，性別、NLR、PLR及LMR均無法獨立預(yù)測TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，而TSH、ALB及年齡均為獨立預(yù)測指標(biāo)(P<0.05)，且TSH值越大、ALB值越小、年齡越小，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能越大。三者聯(lián)合分析，與病理診斷有中等一致性(kappa=0.625)，對TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有預(yù)測價值。TSH是促進甲狀腺合成和釋放甲狀腺激素的上游因子，其值異常增高一方面說明正常甲狀腺組織合成甲狀腺激素的能力下降；另一方面提示甲狀腺內(nèi)部產(chǎn)生有需要它維持生長的新生物，結(jié)合分化型甲狀腺癌術(shù)后抑制TSH治療能改善預(yù)后分析，不難得出TSH同甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系，即其值越大，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能越大，這同既往研究結(jié)論一致[11]。ALB是人體重要營養(yǎng)評價指標(biāo)，惡性腫瘤作為一種消耗性疾病，有引起ALB值下降的可能，已有研究[10]表明其值下降對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)測具有價值，本研究亦有此結(jié)論。年齡是甲狀腺惡性腫瘤預(yù)后的一項獨立預(yù)測分層因素，年齡越大預(yù)后越差，但這并不等于對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的預(yù)測，KIKUCHI等[18]在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病年齡研究中發(fā)現(xiàn)，年輕患者的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性概率較年長者高，與本研究結(jié)論相似。聯(lián)合3項指標(biāo)對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)初步判斷有價值，能夠協(xié)助判斷哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需進一步行FNA或手術(shù)活檢，預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診治，并且3項指標(biāo)簡單易取，不增加患者痛苦，不加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。

由于本研究樣本量有限，且只針對TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)，未對其他分級的甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，結(jié)論說服力相對有限。綜上所述，TSH、ALB聯(lián)合年齡對TI-RADS 4a級甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定預(yù)測價值。