護(hù)理風(fēng)險管理5項評估在臨床實踐中的應(yīng)用

高燕 邢佑敏(通訊作者)

277200山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院1277500山東省滕州市中心人民醫(yī)院2

護(hù)理風(fēng)險管理5項評估在臨床實踐中的應(yīng)用

高燕1邢佑敏(通訊作者)2

277200山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院1277500山東省滕州市中心人民醫(yī)院2

目的：護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，本文對護(hù)理風(fēng)險管理5項評估在臨床實踐中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，有利于評估客觀化、措施標(biāo)準(zhǔn)化、及時識別高風(fēng)險患者，采取有效措施預(yù)防不良事件發(fā)生，有效保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。

護(hù)理風(fēng)險管理；5項評估；臨床實踐

護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容。風(fēng)險評估是風(fēng)險管理的第1步，是科學(xué)評價護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，對護(hù)理管理起著導(dǎo)向性作用。在現(xiàn)代醫(yī)院高效管理模式下，管理者越來越關(guān)注反映護(hù)理工作量大、風(fēng)險高、成本高、問題多發(fā)的指標(biāo)，并稱之為敏感性指標(biāo)。目前，發(fā)達(dá)國家已開展對護(hù)理敏感指標(biāo)的評估、采集，我國?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)研究尚處于探索階段。2016年6-8月，國家衛(wèi)計委及山東省護(hù)理質(zhì)控中心制定了5項風(fēng)險評估的指導(dǎo)意見，對壓瘡、跌倒/墜床、非計劃性拔管、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、疼痛推薦了客觀化的評估工具及條目解析，列出了相應(yīng)的預(yù)防措施。這一舉動有利于評估客觀化、措施標(biāo)準(zhǔn)化、及時識別高風(fēng)險患者、采取有效措施預(yù)防不良事件發(fā)生、有效保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。

5項風(fēng)險評估方法與應(yīng)用

壓瘡：每種評估工具各有側(cè)重，Braden量表在臨床應(yīng)用最廣泛，靈敏度、特異度較理想。Braden量表所包含的條目有活動度、移動度、潮濕、感知覺、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)狀況。Norton量表所涉及的條目有一般身體狀況、精神狀態(tài)、活動度、移動度、潮濕。Waterlow量表所涉及的條目有移動度、潮濕、感知覺、營養(yǎng)狀況、體重、皮膚損傷類型、性別、年齡、抗炎甾體類藥物、組織營養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷。各量表適用人群見表1。

表1 各量表適用人群

不同量表的適用人群不同，臨床實踐中應(yīng)基于循證思維選擇應(yīng)用廣泛、信效度高、敏感性和特異性較好的工具。①存在的問題：Braden量表雖然應(yīng)用廣泛，信效度較高，但有些科室直接用拿來主義未必是最好選擇。王艷等認(rèn)為[1]，在老年消化系統(tǒng)患者的壓瘡風(fēng)險預(yù)測的工作中，Braden量表和Norton量表的內(nèi)部一致性較好，試驗結(jié)果以Waterlow量表的預(yù)測效度為最佳，建議在Waterlow量表的基礎(chǔ)上，適當(dāng)對壓瘡危險因素的相關(guān)條目進(jìn)行調(diào)整，形成更加準(zhǔn)確的適合老年消化系統(tǒng)患者的壓瘡預(yù)測工具。評估準(zhǔn)確性有待提高。周敬花等人的調(diào)查顯示[2]，病區(qū)低年資護(hù)士在使用Braden量表評估高危壓瘡患者時符合率明顯低于專科護(hù)士的評價結(jié)果，主要表現(xiàn)在對摩擦力、剪切力以及活動能力的評估上表現(xiàn)不同。臨床應(yīng)用過程中存在護(hù)士不按照條目釋義，按主觀隨意評估的現(xiàn)象，造成偏差較大。②對策：a.定期開展多種形式的壓瘡風(fēng)險評估知識考核、競賽和不定期測試，以豐富護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險評估知識。b.模擬“實戰(zhàn)演習(xí)”并進(jìn)行專家現(xiàn)場指導(dǎo)，以提高護(hù)理人員及時識別危險因素的觀察能力。c.成立院級壓瘡評估護(hù)理小組，特別是對低年資初級職稱的護(hù)理人員結(jié)合科室特點進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提高其壓瘡風(fēng)險評估能力。d.利用品管圈等工具分析原因，擬定對策。③BradenQ(兒童壓瘡評估)：國外研究選取了PICU患者891例[3]，結(jié)果：不同人群敏感度和特異度不同；量表最佳適用人群在3～8歲。馮升等學(xué)者認(rèn)為BradenQ[4]量表和該院自制的住院患者壓瘡危險評估表對壓瘡的預(yù)測效果都不是很理想。適合我國兒童壓瘡風(fēng)險的評估量表需要進(jìn)一步研究和探索，見表2。

跌倒/墜床：①Morse量表存在項目少、評估簡單、耗時少、評估者和患者容易接受等不可替代的優(yōu)點。在不同人群中，敏感性72%～83%，特異性29%～83%。②評分和風(fēng)險級別：對各變量評分，計算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風(fēng)險級別和建議的干預(yù)措施(如不需干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險預(yù)防措施)。為保證評估一致性，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范評估用語。針對老年患者的文化程度和職業(yè)、有無視聽生理殘障等情況靈活運用評估表，避免不同護(hù)士評估產(chǎn)生的誤差。風(fēng)險級別，見表3。

表2 BradenQ量表

表3 風(fēng)險級別量表與干預(yù)措施

表4 預(yù)警評分層級預(yù)防措施

疼痛護(hù)理評估單

床號：__________姓名：____________年齡：________性別：________住院號：________

疼痛分類：□急性 □慢性非惡性疼痛(＞6個月)□癌痛

入院時疼痛情況：□無 □周期性疼痛 □活動時疼痛 □持續(xù)疼痛

疼痛部位：1 ______________2_______________3________________4_______________

活動情況：1.主動體位 2.被動體位 3.強(qiáng)迫體位

非計劃性拔管：①評估工具：臨床上并無系統(tǒng)、科學(xué)的非計劃性拔管風(fēng)險評估表，現(xiàn)應(yīng)用較多的為上述評估量表。其中評估總分1～3分低風(fēng)險；4～6分中風(fēng)險；≥7分高風(fēng)險。②解讀及臨床實踐：a.高危導(dǎo)管：非計劃性拔管發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管。b.非高危導(dǎo)管：非計劃性拔管發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通胃管等。c.專科高危導(dǎo)管：各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點列出專科高危導(dǎo)管(如胃和食管術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等)，上報護(hù)理部備案。

VTE：①風(fēng)險評估：a.新入院患者均進(jìn)行風(fēng)險評估(可融入《新入患者病情評估與護(hù)理記錄單》中，對低風(fēng)險的、無風(fēng)險變化的就不再建表評估)。b.高危、極高危患者每3 d評估1次。c.中?；颊呙恐茉u估1次。d.出現(xiàn)病情變化時隨時評估。e.評估有風(fēng)險的一定要做好宣教并落實相關(guān)護(hù)理措施。②VTE的護(hù)理管理流程：完成患者VTE風(fēng)險評估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對不同風(fēng)險等級患者采取針對性的處理措施。以Caprini風(fēng)險評估量表為例：a.低?；颊撸罕M早活動，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。b.中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。c.發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。預(yù)警評分層級、預(yù)防措施，見表4。

第5生命體征—疼痛評估：①簡易評估：使用疼痛評估工具，準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度。綜合評估：評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作和生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。評估前應(yīng)對患者進(jìn)行充分的疼痛知識宣教，教會患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的方法。②臨床應(yīng)用常見問題：誤區(qū)：只進(jìn)行簡單評估，未進(jìn)行詳細(xì)綜合評估的；認(rèn)為只是評個分?jǐn)?shù)就可以了。以下情況，應(yīng)進(jìn)行綜合評估：a.疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時；b.給予鎮(zhèn)痛措施后；c.對于癌性疼痛患者，入院時應(yīng)全面、全方位(社會文化)評估。綜合評估后，疼痛評分＜4或輕度及以下疼痛，且可耐受相關(guān)治療不良反應(yīng)時，恢復(fù)簡易評估。詳見疼痛護(hù)理評估單。

各項風(fēng)險評估共性問題

風(fēng)險評估準(zhǔn)確性有待提高。蒲麗輝等的研究中將?？蒲膊樽o(hù)士評估的壓瘡發(fā)生的高危人群作為金標(biāo)準(zhǔn)[5～7]，與臨床護(hù)士的評估結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明臨床護(hù)士對壓瘡評估的準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步提高。誤區(qū)：寧高危勿低危，但是評估過度會引起醫(yī)療、護(hù)理資源的浪費，增加護(hù)士工作量。選擇精準(zhǔn)的評估工具準(zhǔn)確評估才是護(hù)理人員追求的目標(biāo)。評估工具只是協(xié)助篩查高?；颊?，不是診斷工具，切不可將評估工具得出的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

5項評估應(yīng)用現(xiàn)狀

我院已全面推廣使用，評估準(zhǔn)確率和預(yù)防措施落實情況納入護(hù)士長日常質(zhì)控，將出現(xiàn)的問題記錄在質(zhì)控本上。每個月的護(hù)理工作中檢查、抽查各病區(qū)患者，統(tǒng)計評估準(zhǔn)確率。醫(yī)護(hù)密切配合，全院的5項高風(fēng)險項目預(yù)防啟動大會以及5項高風(fēng)險敏感指標(biāo)防治工作小組的成立，形成了醫(yī)護(hù)高度重視、通力合作的良好氛圍。5項高風(fēng)險預(yù)警聯(lián)盟的成立有效推動了高風(fēng)險預(yù)防工作進(jìn)展。重視多渠道宣教預(yù)防措施，降低了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，使全院護(hù)理質(zhì)量管理和安全性得到有效的提升。

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Application of 5 assessment of nursing risk management in clinical practice

Gao Yan1,Xing Youmin(Corresponding author)2
The People's Hospital of Shanting District,Zaozhuang City,Shandong Province 2772001Tengzhou Central People's Hospital of Shandong Province 2775002

Nursing risk management is an important content of nursing management,this paper summarizes the application of the 5 assessment of nursing risk management in clinical practice,it is beneficial to evaluate objectivity,standardize measures and identify high-risk patients in time,and take effective measures to prevent adverse events,and effectively improve the quality and safety of nursing.

Nursing risk management;5 assessment;Clinical practice

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.97