腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果分析

康欣 楊顯富 李斌 尹天圣

610200雙流區(qū)第一人民醫(yī)院

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果分析

康欣 楊顯富 李斌 尹天圣

610200雙流區(qū)第一人民醫(yī)院

目的：回顧性分析腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)兩種方式治療成人腹股溝疝的臨床療效。方法：收治腹股溝疝患者210例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組患者給予腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組給予Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果：試驗(yàn)組所需手術(shù)時(shí)間明顯多于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝各有其優(yōu)勢(shì)，臨床上可根據(jù)患者病情及個(gè)體差異選取手術(shù)方法。

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹股溝疝是普外科常見疾病，好發(fā)于成年男性，發(fā)病機(jī)制為腹橫筋膜薄弱導(dǎo)致腹腔壓力增高[1]。在我國(guó)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)與Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是開展得最為廣泛的兩種手術(shù)方式，是前入路和后入路的兩種經(jīng)典手術(shù)方式[2]。本研究采用了上述兩種手術(shù)方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年10月收治腹股溝疝患者210例，按手術(shù)方式不同分為兩組。試驗(yàn)組男95例，女12例；年齡18～75歲，平均(56.8±4.6)歲；發(fā)病8～37個(gè)月，平均(30.5±4.5)月；其中斜疝80例，直疝27例，有合并癥(糖尿病、冠心病、前列腺增生)15例。對(duì)照組男93例，女10例；年齡18～76歲，平均(57.5±4.3)歲；發(fā)病時(shí)間6～40個(gè)月，平均(31.5±4.2)月；其中斜疝78例，直疝25例，有合并癥(糖尿病、冠心病、前列腺增生)13例。兩組患者性別、年齡、疝類型、發(fā)病時(shí)間、合并癥等基線資料對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1

治療方法：①試驗(yàn)組采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。以Dion等提出的TAPP技術(shù)[3]，采用氣管插管，靜脈將患者全身麻醉后，沿弧形切開疝環(huán)口腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，謹(jǐn)慎剝離疝囊與精索，鈍性分離腹膜外間隙2 cm。放置自固定補(bǔ)片完整覆蓋肌恥骨孔，注意避免補(bǔ)片的移位，在腹腔鏡下縫合切口、關(guān)閉腹膜，術(shù)后用沙袋放置在切口處加壓24 h止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝或雙側(cè)疝可同法施行。②對(duì)照組行Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉或局麻。逐層解剖，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)。游離精索后分離疝囊，疝囊較大時(shí)，可橫斷疝囊，縫合封閉后自內(nèi)環(huán)口推回腹腔，自固定補(bǔ)片覆蓋于腹橫筋膜前、精索后方，網(wǎng)片與腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)骨膜和腹股溝韌帶等固定，精索從補(bǔ)片豁口處放置于補(bǔ)片之上，注意勿壓迫精索。術(shù)后采用沙袋放置切口處加壓24 h止血。上述兩組中對(duì)患有糖尿病、＞70歲患者術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性采用抗生素治療，手術(shù)時(shí)間＞2 h追加1次抗生素，術(shù)后如無(wú)感染發(fā)生，均不再使用。手術(shù)后6 h給患者進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后1 d進(jìn)食普通食物。

觀察指標(biāo)：①比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間的差異。②比較兩組手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。所有患者術(shù)后均隨訪≥6個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間：試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組所需手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用明顯增加，與對(duì)照組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較：術(shù)后兩組均未出現(xiàn)腹股疝復(fù)發(fā)的情況。試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，對(duì)照組并發(fā)癥3例，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.7%，與對(duì)照組的8.6%比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比(±s)

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)試驗(yàn)組 107 12.4±3.8 67.3±13.2 2.3±0.4 8 501±550對(duì)照組 103 12.1±3.5 35.2±10.5 2.4±0.4 6 705±430t0.594 19.456 -1.811 26.295P0.553 ＜0.001 0.072 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對(duì)比(n)

討 論

1989年Lichtenstein等倡導(dǎo)采用人工合成材料加強(qiáng)腹股溝管后壁的“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”，是“前入路”的經(jīng)典代表。但是一般認(rèn)為腹股溝疝不包括股疝，所以本研究未包括腹股溝疝中的股疝。TAPP能最大限度地減小切口長(zhǎng)度，能有效防止腹膜粘連及切口感染。此外，TAPP還能在修補(bǔ)腹股疝的同時(shí)有效探查對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿疝，能同時(shí)對(duì)斜疝、直疝和股疝進(jìn)行修補(bǔ)[4-6]。

比較兩組手術(shù)情況可見，兩組在術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.01)。因Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)可采用局部麻醉，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)更短。TAPP因手術(shù)性質(zhì)須全身麻醉，除手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯增加外，出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥的可能性更大。此外，兩種修補(bǔ)術(shù)均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)癥狀，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相當(dāng)(P＞0.05)。兩組均出現(xiàn)了切口感染并發(fā)癥，可能原因?yàn)榍锌谔幖?xì)菌侵入引發(fā)感染。因此，保證術(shù)中環(huán)境的嚴(yán)格無(wú)菌及術(shù)后切口的及時(shí)消毒、清潔均能有效地防止切口感染。對(duì)照組患者中出現(xiàn)2例術(shù)后皮膚感覺障礙，隨訪半年后均消失，可能原因?yàn)樾g(shù)中神經(jīng)損傷，而TAPP則避免了縫合補(bǔ)片造成的神經(jīng)損傷。

綜上所述，TAPP在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用上較Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)多，但TAPP在疝復(fù)發(fā)及雙側(cè)疝、股疝修補(bǔ)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7，8]。

[1]王蔭龍,姚伯元,田正剛,等.天津市成人腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2007,1(1):13-15.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華疝和腹壁外科雜志電子版,2014,52(3):484-486.

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[4]景恩義,劉雅莉,楊克虎,等.腹腔鏡與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(7):875-881.

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[7]江雪峰.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,10(23):5185.

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江西給醫(yī)務(wù)人員建信用檔案

近日，《江西省衛(wèi)生計(jì)生委社會(huì)信用體系建設(shè)實(shí)施方案(2017-2020年)》出臺(tái)，明確要給醫(yī)務(wù)人員建立信用檔案。今后，如有收紅包、拿回扣、開大處方、濫檢查等現(xiàn)象，都將被記上“不光彩”的一筆，且與本人晉級(jí)、晉職和績(jī)效掛鉤。

《方案》提出，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)誠(chéng)信作風(fēng)建設(shè)，培育誠(chéng)信執(zhí)業(yè)、誠(chéng)信診療、誠(chéng)信收費(fèi)、誠(chéng)信醫(yī)保理念，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)等誠(chéng)信醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員信用評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核，加大違法失信醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管處罰力度，懲戒收受賄賂、過(guò)度醫(yī)療等違法和失信行為。

《方案》明確，要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信用檔案，實(shí)行醫(yī)療不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度，發(fā)揮“陽(yáng)光醫(yī)藥”監(jiān)督作用，開展信用等級(jí)評(píng)定并登記備案。

(據(jù)www.news.cn)

Clinical analysis of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy and lichtenstein tension-free repair for adult inguinal hernia

Kang Xin,Yang Xianfu,Li Bin,Yin Tiansheng
The First People's Hospital of Shuangliu District 610200

Objective:The clinical efficacy of two methods including laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy and lichtenstein tension-free hernioplasty for adult inguinal hernia were analyzed retrospectively.Methods:210 cases of inguinal hernia were selected.They were divided into experimental group and control group according to the operation.Patients in the experimental group were treated with laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair,while in the control group were given lichtenstein tension-free hernia repair.Results:The length of operation in the experimental group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).Conclusion:Laparoscopic abdominal preperitoneal herniorrhaphy and lichtenstein tensionfree hernioplasty have advantages for adult inguinal hernia,and the surgical methods can be selected according to the patient's condition and individual differences.

Laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy;Lichtenstein tension-free repair;Inguinal hernia

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.28