社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究

王 莎，楊洪華，王秀華，劉 丹

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺·

社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究

王 莎1，楊洪華2，王秀華3*，劉 丹3

目的探討社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對高血壓患者服藥自我效能及服藥依從性的影響，旨在為今后社區(qū)高血壓等慢性病管理提供幫助。方法2014年12月—2015年12月，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，在長沙市望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、和馨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立健康檔案的高血壓患者中選取180例納入研究，每個社區(qū)90例，分別作為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組患者實(shí)施社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式，對照組患者給予常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后半年、干預(yù)后1年服藥自我效能〔服藥自我效能量表(MASES)得分〕、服藥依從性〔Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)得分〕。結(jié)果最終完成研究者175例(干預(yù)組88例，對照組87例)，5例患者失訪。干預(yù)方法與干預(yù)時間在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干預(yù)方法與干預(yù)時間在MASES、MMAS-8得分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。干預(yù)前兩組患者M(jìn)ASES、MMAS-8得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后半年、1年干預(yù)組患者M(jìn)ASES、MMAS-8得分高于對照組(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后半年、1年MASES得分高于干預(yù)前，干預(yù)后1年MASES得分高于干預(yù)后半年(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)后半年、1年MMAS-8得分高于干預(yù)前，干預(yù)后1年MMAS-8得分低于干預(yù)后半年(P<0.05)。結(jié)論社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對提高高血壓患者的服藥自我效能及服藥依從性有明顯作用，但患者的服藥依從性會隨著干預(yù)時間的延長而降低。

高血壓；社區(qū)醫(yī)學(xué)；護(hù)士；團(tuán)隊(duì)管理；自我效能；服藥依從性

王莎，楊洪華，王秀華，等.社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對高血壓患者服藥自我效能及依從性的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3343-3348.[www.chinagp.net]

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高血壓是一種以體循環(huán)動脈血壓明顯升高為特征的慢性非傳染性疾病，患病人群中約95%為原發(fā)性高血壓患者，具有病程長、發(fā)病率高、致殘率高、控制率低等特點(diǎn)[1]。2012年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報告顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示高血壓患病人數(shù)為2.7億[2]。目前，高血壓的主要治療方法是藥物控制，但血壓控制率仍較低，這是引發(fā)腦卒中、冠心病、慢性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要因素，究其原因，除了與疾病診斷、治療方法有關(guān)之外，患者的服藥依從性及服藥自我效能也極其重要[3]。研究表明，服藥依從性差的患者，血壓控制不良，發(fā)生腦卒中、冠心病等并發(fā)癥的概率增大，而高血壓患者服藥自我效能水平越高，血壓控制率越高[4-5]。本研究通過實(shí)施社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，評價該模式對患者服藥自我效能及服藥依從性的影響，為社區(qū)高血壓等慢性病管理提供幫助。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲，有住院史；(3)在長沙市居住時間>1年；(4)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)精神異常者；(3)生活不能自理者；(4)有嚴(yán)重聽力、肢體活動等功能損害者。

1.2 研究對象 2014年12月—2015年12月，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，在長沙市望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、和馨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立健康檔案的高血壓患者中選取180例納入研究，每個社區(qū)90例，分別作為干預(yù)組和對照組。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會審核。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，包括舉辦高血壓相關(guān)健康知識講座，1次/月，30 min/次；社區(qū)全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士對高血壓患者進(jìn)行隨診、隨訪工作，1次/月，了解患者的患病情況，并給予指導(dǎo)。

1.3.2 干預(yù)組 實(shí)施社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式，具體介紹如下。

1.3.2.1 新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式的構(gòu)建 團(tuán)隊(duì)由臨床專家、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組成。臨床專家包括1名醫(yī)院?？漆t(yī)生、1名臨床護(hù)理專家、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師、1名心理咨詢師；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員包括1名社區(qū)醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士。臨床專家每個月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診1～2次，負(fù)責(zé)對社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)病情嚴(yán)重患者的診治工作、輔助制訂高血壓管理方案及轉(zhuǎn)診工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括測量血壓等技能、高血壓并發(fā)癥的護(hù)理、高血壓患者的營養(yǎng)及運(yùn)動、高血壓患者的藥物管理及心理護(hù)理，培訓(xùn)形式涉及集體授課、個別指導(dǎo)、自我學(xué)習(xí)等。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)高血壓患者的診斷與治療、輔助制訂高血壓管理方案、轉(zhuǎn)診工作。社區(qū)護(hù)士在整個團(tuán)隊(duì)中處于主導(dǎo)地位，全面負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)中各學(xué)科專家的協(xié)調(diào)工作，在臨床專家及社區(qū)醫(yī)生的協(xié)助下制訂高血壓管理方案，并負(fù)責(zé)具體實(shí)施過程。

1.3.2.2 高血壓管理方案的制訂 基線調(diào)查后，將干預(yù)組患者進(jìn)行分類管理：(1)對于血壓控制良好、無藥物不良反應(yīng)的患者，社區(qū)護(hù)士僅告知其下次隨訪時間；(2)對于血壓控制不滿意〔收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg〕或藥物不良反應(yīng)較強(qiáng)的患者，社區(qū)護(hù)士組織臨床專家、藥劑師、社區(qū)醫(yī)生對患者用藥(藥物種類、劑量、劑型等)進(jìn)行調(diào)整，并于2周內(nèi)隨訪；(3)對于血壓控制持續(xù)不滿意或有藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥持續(xù)加重的患者，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)隨訪。社區(qū)護(hù)士在臨床專家及社區(qū)醫(yī)生的協(xié)助下為以上3類患者制訂個體化管理方案，給予個體化健康教育，包括自我血壓監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動管理、生活方式管理以及用藥管理5個方面內(nèi)容。

1.3.2.3 高血壓管理方案的監(jiān)督落實(shí) (1)個體化管理方案：社區(qū)護(hù)士定期實(shí)施電話隨訪和上門隨訪，頻率分別是1次/2周、1次/月。上門隨訪過程中，社區(qū)護(hù)士為患者測量血壓，詢問、檢查患者個體化管理方案的落實(shí)情況，針對患者未做到的內(nèi)容進(jìn)行加強(qiáng)健康教育。在用藥管理方面，社區(qū)護(hù)士應(yīng)告知患者所服藥物的名稱、劑量、藥理作用、不良反應(yīng)及謹(jǐn)防服用降壓藥物所致的急性低血壓，囑其遵醫(yī)囑用藥，并取得患者及其家屬的理解、配合。其次，社區(qū)護(hù)士應(yīng)了解患者病情進(jìn)展情況，如并發(fā)癥情況、血壓控制情況、藥物不良反應(yīng)等，與臨床專家及社區(qū)醫(yī)生溝通，尋求指導(dǎo)，并根據(jù)患者個體情況對管理方案進(jìn)行調(diào)整。同時，收集隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的共性問題或大部分患者感興趣的問題，將其作為后續(xù)健康教育的主題，著重講解。(2)群體健康教育：除了實(shí)施個體化管理方案外，社區(qū)護(hù)士還應(yīng)組織、安排臨床專家及社區(qū)醫(yī)生開展群體健康教育，頻率為1次/2個月，用藥管理健康教育內(nèi)容包括：高血壓藥物治療特點(diǎn)，常用降壓藥物種類、用法及注意事項(xiàng)，常用降壓藥物的不良反應(yīng)及禁忌證，降壓藥物服藥誤區(qū)，避免忘記服藥小竅門等。群體健康教育的開展形式包括專題講座、小組討論，鼓勵服藥依從性好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，分享個人心得，共同參與經(jīng)驗(yàn)交流，并發(fā)放健康教育手冊。

1.3.3 調(diào)查工具

1.3.3.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，并在20例高血壓患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查，針對患者反饋的問題對問卷部分文字表述進(jìn)行調(diào)整而最終確定一般資料問卷，內(nèi)容包括社會人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、個人月收入、家庭月收入、醫(yī)保情況)以及高血壓基本資料(高血壓病程、高血壓并發(fā)癥情況)。

1.3.3.2 服藥自我效能量表(MASES) 采用MASES評價高血壓患者干預(yù)前后服藥自我效能情況。MASES是OGEDEGBE等[7]于2003年對高血壓患者的訪談內(nèi)容進(jìn)行分析、發(fā)展而來的。MASES在國外高血壓患者服藥自我效能相關(guān)研究中已被廣泛應(yīng)用，其Cronbach′s α系數(shù)為0.95，國內(nèi)學(xué)者已實(shí)現(xiàn)了該量表的漢化，研究顯示，中文版MASES的Cronbach′s α系數(shù)為0.841，內(nèi)容及結(jié)構(gòu)效度滿意，適用于中國人群[1]。本文采用中文版MASES，其包括26個條目，分別描述了服用降壓藥物所遇到的26種日常情景，包括促進(jìn)、障礙2個維度。該量表采用Likert 4級評分，完全沒有(計(jì)1分)、有一些(計(jì)2分)、很有(計(jì)3分)、完全沒有(計(jì)4分)，總分104分，得分越高表示患者服藥自我效能越高。

1.3.3.3 Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) 采用MMAS-8評價高血壓患者服藥依從性。MMAS-8是MORISKY等[8]于2008年在Morisky自我報告服藥依從性問卷(MAQ)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，與MAQ相比，MMAS-8考慮了影響高血壓患者服藥依從性的周圍環(huán)境因素，其Cronbach′s α系數(shù)為0.83，靈敏度為0.39，特異度為0.35，信效度高于MAQ。MMAS-8已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛用于評價高血壓患者的服藥依從性[9]。MMAS-8共有8個條目，前7題計(jì)分采用二分類計(jì)分法(即“否”計(jì)1分、“是”計(jì)0分)，第5題采取反向計(jì)分(即“否”計(jì)0分、“是”計(jì)1分)；第8題采用Likert 5級評分，依次為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，總分8分，得分越高表示患者的服藥依從性越好。

1.4 評價方法 干預(yù)前應(yīng)用一般資料問卷、MASES、MMAS-8對兩組患者進(jìn)行基線調(diào)查；干預(yù)后半年、1年再次測評MASES、MMAS-8得分。分析干預(yù)時間、干預(yù)方法2個主效應(yīng)對患者服藥自我效能及服藥依從性的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況 最終完成研究者175例(干預(yù)組88例，對照組87例)，5例患者失訪，原因分別為2例患者外遷(不返回長沙)，1例患者因腦血管意外死亡，2例患者因自覺血壓控制良好、無需治療而中途退出研究。

2.2 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、個人月收入、家庭月收入、醫(yī)保情況、高血壓病程、高血壓并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后半年、1年MASES、MMAS-8得分比較 干預(yù)方法與干預(yù)時間在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干預(yù)方法與干預(yù)時間在MASES、MMAS-8得分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者M(jìn)ASES、MMAS-8得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后半年、1年，干預(yù)組患者M(jìn)ASES、MMAS-8得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后半年、1年MASES得分高于干預(yù)前，干預(yù)后1年MASES得分高于干預(yù)后半年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)后半年、1年MMAS-8得分高于干預(yù)前，干預(yù)后1年MMAS-8得分低于干預(yù)后半年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式可提高患者服藥自我效能 自我效能是個體對自身能否實(shí)施某一行為的期望及信心程度，可影響患者健康行為。關(guān)于高血壓患者自我效能的研究已較多，并得出高血壓患者自我效能的提高有利于控制血壓，促進(jìn)患者實(shí)施自我管理，可改善患者的生活質(zhì)量[10-12]。自我效能與服藥依從性之間存在密切關(guān)系，且已被證實(shí)是影響高血壓患者服藥依從性的重要因素[13]。因此，提高患者服藥自我效能被認(rèn)為是改善服藥依從性、提高血壓控制率的一項(xiàng)有效措施[1]。本研究對干預(yù)組高血壓患者實(shí)施社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式，干預(yù)后半年、1年MASES得分均明顯高于對照組；患者M(jìn)ASES得分在不同干預(yù)方式不同干預(yù)時間的變化不同，且干預(yù)組不同干預(yù)時間MASES得分變化較大。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后半年、1年MASES、MMAS-8得分比較，分)

注：MASES=服藥自我效能量表，MMAS-8=Morisky服藥依從性量表；與對照組比較，aP<0.05；與干預(yù)前比較，bP<0.05；與干預(yù)后半年比較，cP<0.05

本研究中，社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科合作的社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)在收集、分析了干預(yù)組患者服藥種類、藥物劑型、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、血壓控制等情況后，為不同患者制訂個體化管理方案，臨床專家、藥劑師、社區(qū)醫(yī)師合作為患者調(diào)整用藥，社區(qū)護(hù)士進(jìn)行入戶隨訪時為患者測量血壓(或自測血壓)，能更好地幫助患者堅(jiān)持、合理用藥[5]。其次，社區(qū)護(hù)士組織開展的專家講座、小組討論、患者現(xiàn)身說法等，為缺乏親身體驗(yàn)的患者提供了間接經(jīng)驗(yàn)，同時社區(qū)護(hù)士在電話隨訪、入戶隨訪過程中開展健康教育、進(jìn)行言語勸說，均提高了患者的自我效能。個體自我效能的來源主要有直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說和其他社會心理支持等方面[14]，與李艷紅等[10]研究中護(hù)士直接開展自我效能相關(guān)培訓(xùn)相比，本研究更加強(qiáng)調(diào)社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中的協(xié)調(diào)、組織能力，多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)管理模式使高血壓患者能夠接受臨床醫(yī)生、藥劑師、心理咨詢師等多方位的信息，對提高自我效能意義顯著。

3.2 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式可提高高血壓患者的服藥依從性 目前，高血壓患者主要依靠堅(jiān)持長期、規(guī)律服用降壓藥物來控制血壓，其服藥依從性則指就醫(yī)后患者服藥行為(包括服藥劑量、時間、飲食禁忌等)與醫(yī)囑的一致程度，受患者年齡、文化程度、軀體健康水平、家庭支持、經(jīng)濟(jì)水平、服藥種類等諸多因素影響[4-5]，與高血壓的控制率、心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后半年、1年MMAS-8得分均明顯高于對照組。分析原因包括：(1)新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式更重視健康教育：社區(qū)護(hù)士詳細(xì)講解高血壓服藥相關(guān)知識，提高患者服藥認(rèn)知度，使患者明確合理、規(guī)范用藥對疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，從而提高服藥依從性。(2)新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式注重落實(shí)監(jiān)督：社區(qū)護(hù)士采取電話隨訪、上門隨訪的形式，對患者的服藥行為進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)揮了提醒、促進(jìn)、激勵的作用。(3)新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式進(jìn)行個體化指導(dǎo)：針對服藥依從性較好但血壓控制持續(xù)不佳或服藥種類不合理、藥物不良反應(yīng)較大的患者，臨床專家、藥劑師與社區(qū)醫(yī)生對患者的藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整，確定最佳藥物治療方案。查閱現(xiàn)有提高高血壓患者服藥依從性的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，常見的干預(yù)措施包括健康教育、建立健康檔案以及給予生活、藥物、心理指導(dǎo)等方面，但其主要實(shí)施者為護(hù)理人員[17]。而本研究中，其干預(yù)實(shí)施者為多學(xué)科慢病管理團(tuán)隊(duì)，患者能夠得到更專業(yè)的服藥指導(dǎo)，對醫(yī)護(hù)人員的信任感增加，有助于提高患者的服藥依從性。

但本研究中，干預(yù)后1年干預(yù)組的服藥依從性差于半年前，提示隨著干預(yù)時間的延長，干預(yù)對于服藥依從性的影響效果降低，原因可能是患者經(jīng)過一段時間的規(guī)律服藥后血壓平穩(wěn)，對堅(jiān)持服藥缺乏敏感性而不愿再服藥，這與王蕊等[3]、代亞麗等[18]研究結(jié)果一致，提示應(yīng)加強(qiáng)長期干預(yù)。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式可以提高高血壓患者的服藥自我效能及服藥依從性，但隨著干預(yù)時間的延長，患者的服藥依從性有所下降。本研究中新型社區(qū)慢性病團(tuán)隊(duì)管理模式著重強(qiáng)調(diào)社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓團(tuán)隊(duì)管理中的重要作用，對今后社區(qū)高血壓等慢性病管理相關(guān)研究具有一定借鑒意義。

作者貢獻(xiàn):王莎負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、文章的設(shè)計(jì)與構(gòu)思、數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；楊洪華負(fù)責(zé)資料收集及整理；王秀華、劉丹負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及指導(dǎo)，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督和管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

ImpactofCommunityNurse-ledNewTeamModelofCommunity-basedChronicDiseaseManagementontheMedicationAdherenceSelf-efficacyandMedicationAdherenceinHypertensivePatients

WANGSha1,YANGHong-hua2,WANGXiu-hua3*，LIUDan3

1.No.1(31ward)，GeneralSurgeryDepartment，theThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China2.GeriatricsCardiologyDepartment，XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,Changsha410008,China3.NursingSchool，XiangyaSchoolofMedicine，CentralSouthUniversity，Changsha410013,China

*Correspondingauthor:WANGXiu-hua,Professor;E-mail：xiuhua203@163.com

ObjectiveTo explore the impact of community nurse-led team model of community-based chronic disease management on the medication adherence self-efficacy and medication adherence in hypertensive patients,in order to offer support for community-based management of chronic disease in the future.MethodsWe carried out this study between December 2014 and December 2015.The study sample comprised 180 participants who were divided equally into two groups:90 from the Wangyuehu Community Health Service Center(intervention group) and other 90 from the Hexinyuan Community Health Service Center(control group).All of them were selected from those hypertensive patients whose medical records were established and maintained in the above centers by systematic random sampling.Patients in the intervention group

nurse-led team model of community-based chronic disease management services,and those in the control group received the conventional community-based health services.The medication adherence self-efficacy was assessed by Medication Adherence Self-efficacy Scale(MASES),and medication adherence was assessed by Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8) before intervention,at the end of 6-month intervention,and at the end of 1-year intervention,respectively.And the results of the three assessments of medication adherence self-efficacy and medication adherence were compared between the two groups.ResultsTotal 175 cases(88 in the intervention group,and 87 in the control group) completed the intervention,the other 5 cases were lost to follow up.The method and duration of intervention exerted interaction effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Moreover,they produced significant main effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Before intervention,both groups had similar scores of MASES and MMAS-8(P>0.05).However,the scores of MASES and MMAS-8 were much higher in the intervention group at the end of 6-month intervention and 1-year intervention(P<0.05).The score of MASES in the intervention group before intervention was lower than that the end of 6-month intervention,and the end of 1-year intervention(P<0.05);and the score of MASES in the 1 years after the intervention was higher than that in the end of 6-month intervention(P<0.05).With view to the scores of MMAS-8 for the intervention group,the latter two assessment results were both higher than the first assessment result(P<0.05),but the third assessment result was lower than the second assessment result(P<0.05).ConclusionThe nurse-led team model of community-based chronic disease management can significantly improve the medication adherence self-efficacy and medication adherence in patients with essential hypertension.However,the intervention effect on the medication adherence of these patients could decrease over time.

Hypertension；Community medicine；Nurses；Group management；Self-efficacy；Medication adherence

中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)四校聯(lián)合基金項(xiàng)目(11-085)

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.028

2017-04-02；

2017-08-03)

1.410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院普外一科31病室

2.410008湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年心內(nèi)科

3.410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

*通信作者：王秀華，教授；E-mail：xiuhua203@163.com