胸腰椎結(jié)核外科治療的研究進(jìn)展

農(nóng)偉鵬+葉婷

【關(guān)鍵詞】胸腰椎結(jié)核；外科治療；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.028

結(jié)核病是人類最古老的疾病之一。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核，占所有結(jié)核病的 2%～3%，脊柱結(jié)核占骨結(jié)核的50%，多發(fā)于胸腰段以及胸段，前部椎體受累較多[1]。在全身營養(yǎng)支持和有效抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上加以外科干預(yù)，對(duì)脊柱結(jié)核治療的療效已經(jīng)得到證實(shí)。外科治療該病需要遵循基本原則，選擇適宜的手術(shù)方式。脊柱結(jié)核的手術(shù)方法較多，而療效和安全性不盡相同。筆者就胸腰椎結(jié)核的外科治療進(jìn)展綜述如下。

1手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的進(jìn)展

1.1手術(shù)指征以及時(shí)機(jī)手術(shù)是脊柱結(jié)核暫時(shí)不可替代的方法，雖然脊柱結(jié)核保守治療的方法較多，也在不斷發(fā)展，抗結(jié)核藥物也越來越先進(jìn)，但不可避免抗結(jié)核保守治療失敗需要采取手術(shù)治療，手術(shù)指征為：脊髓神經(jīng)和馬尾受到壓迫；硬膜、椎管內(nèi)結(jié)核肉芽腫；多段椎體遭到破壞，塌陷或者缺失；保守治療效果較差，抗結(jié)核治療久治不愈者；化療效果較差，結(jié)核持續(xù)存在或者久治不愈，或者嚴(yán)重的腰背痛，骨破壞以及膿腫在脊柱椎管內(nèi)形成。而手術(shù)時(shí)機(jī)一般在化療后6～8周，病變局限并且患者結(jié)核中毒癥狀有所好轉(zhuǎn)或者消失；ESR<60 mm/h，HB≥100 g/L，患者體溫低于37.5 ℃且結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性[2～4]。也有專家研究發(fā)現(xiàn)若患者胸腰椎結(jié)核并發(fā)截癱，且截癱進(jìn)行性加重者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以恢復(fù)神經(jīng)功能。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)患者的病情決定，不能一概而論。

1.2手術(shù)入路（1）前方入路。胸腰椎結(jié)核病灶多見于椎體，因此采取前方入路可以直達(dá)病變部位，對(duì)病灶進(jìn)行徹底的清除，而前方入路的手術(shù)對(duì)病灶的清除也十分徹底，能夠有效地解除受壓的脊髓神經(jīng)，并且能夠一次完成植骨融合和清除病灶操作[5～6]。沈茂[7]等人，采用前路病灶清除自體骨植骨前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，絕大部分患者切口一期愈合，并且恢復(fù)較好，說明了前方入路手術(shù)可較徹底地清除病灶，取得顯著的手術(shù)效果，有利于患者術(shù)后康復(fù)。楊斌輝等[8]采用前方入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者31例，全部病例均跟蹤隨訪，術(shù)前有神經(jīng)損傷表現(xiàn)患者的神經(jīng)癥狀術(shù)后基本消失，3例胸腰椎結(jié)核患者得以治愈的同時(shí)，后凸畸形也能明顯糾正。目前被認(rèn)為是病灶破壞輕、穩(wěn)定性較好的胸腰椎結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[9]。但前方入路也具有明顯的缺點(diǎn)，例如顯露范圍較大，造成的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，因此風(fēng)險(xiǎn)性較高，術(shù)后胸腹部并發(fā)癥發(fā)生的概率也較大。（2）后方入路。后方入路病灶清除減壓對(duì)于骨質(zhì)破壞較少或有早期骨質(zhì)破壞或僅有輕度畸形的患者是一種有效的治療方式[10]。而后凸畸形患者后路植骨由于張力作用，致使植骨不融合而導(dǎo)致假關(guān)節(jié)，因此以往僅適用于后脊柱結(jié)核[11]。喬寧寧等[12]按照入路方法不同將病人分為前入路組和后入路組，均采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、術(shù)后1年Cobb角平均值、影像學(xué)評(píng)價(jià)和功能評(píng)價(jià)等，對(duì)比發(fā)現(xiàn)采用一期前路或者后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核均取得可靠的療效，胸腰椎結(jié)核患者Cobb角度較大時(shí)，一期后路手術(shù)比采用前路手術(shù)更有利于糾正脊柱畸形。因此，后方入路的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)病灶的清除亦十分徹底，可充分緩解硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)較之前方入路創(chuàng)傷更小，固定更加可靠，術(shù)后可更順利地取出內(nèi)固定裝置，大幅度降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是存在適應(yīng)證范圍窄術(shù)后容易復(fù)發(fā)內(nèi)植物感染等風(fēng)險(xiǎn)。后方入路顯露局限，以往認(rèn)為無法提供良好的手術(shù)視野，同時(shí)壓縮了術(shù)中醫(yī)師的操作空間，導(dǎo)致病灶清除不徹底，還可破壞后部結(jié)構(gòu)[13]。隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，后路內(nèi)固定術(shù)是將來胸腰段結(jié)核外科治療的主要方向，后方入路也成為較常用的手術(shù)入路方式。（3）前后聯(lián)合入路。該術(shù)式主要用于腰骶段結(jié)核的患者，既能由前路徹底清除病灶，又能從后路完成后凸畸形的矯正，且內(nèi)固定裝置由后路植入，避免了與病灶直接接觸，對(duì)于一些多節(jié)段或跳躍性脊柱結(jié)核病例也能使畸形矯正及獲得可靠的內(nèi)固定。國際上也比較推崇該術(shù)式。趙振東[14]對(duì)32例腰骶段脊柱結(jié)核患者行前后聯(lián)合入路病灶清除、內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后全部患者切口均為甲級(jí)愈合，植骨融合所需時(shí)間平均為6個(gè)月，融合率為95.5%。但該術(shù)式的缺點(diǎn)也顯而易見，完成手術(shù)需要雙切口勢(shì)必加大手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)步驟繁瑣、出血量較多，導(dǎo)致更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中需要患者變換體位，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，雖然經(jīng)過改進(jìn)可縮短手術(shù)時(shí)間，一定程度的降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍然需要謹(jǐn)慎考慮使用。

2病灶區(qū)植骨以及脊柱穩(wěn)定性重建

病灶清除及植骨融合術(shù)是胸腰椎結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案，自體骨移植在脊柱結(jié)核手術(shù)中廣泛應(yīng)用，植骨融合多選用自體骨，但某些情況下，受到諸多不利因素影響而自體骨的獲得和臨床應(yīng)用受到限制，此時(shí)多采用異體骨、人工骨或者鈦網(wǎng)植骨替代，在結(jié)核病灶清除后骨缺損的修復(fù)與重建領(lǐng)域，有著廣闊的前景。陳欣等人[15]研究顯示，采用鈦網(wǎng)松質(zhì)骨及自體髂骨移植融合率很高。李壇珠等[16]將人工骨加自體骨移植與單純的自體骨移植進(jìn)行了可行性和安全性比較，兩者手術(shù)效果相當(dāng)，由于人工骨可補(bǔ)充植骨量，達(dá)到骨性愈合的時(shí)間甚至比單純使用自體骨植骨更短，且人工骨與機(jī)體未發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，因此具有較高的可行性。但部分專家認(rèn)為，局部病灶的結(jié)核桿菌通常很難徹底清除，鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，表面粗糙，與結(jié)核桿菌有較大的接觸面，而抗結(jié)核藥物的局部滲透性差，濃度低，容易成為抗結(jié)核藥物的死角，為結(jié)核菌的生長創(chuàng)造有利條件。部分復(fù)診病例中，鈦網(wǎng)取出后植骨床出現(xiàn)冷膿腫，故主張術(shù)中將病灶清除的同時(shí)，應(yīng)盡可能減少骨質(zhì)缺損，一期重建脊柱序列不應(yīng)首選鈦網(wǎng)[17]。雖然人工骨前路椎體間鈦網(wǎng)可有效地對(duì)抗脊柱應(yīng)壓力，短期內(nèi)穩(wěn)定性很好，但不適合嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者使用，避免出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，同時(shí)價(jià)格昂貴，不利于臨床推廣。

3內(nèi)固定endprint

隨著內(nèi)固定裝置種類、材質(zhì)不斷地改進(jìn)、優(yōu)化，穩(wěn)定性越來越高，為脊柱結(jié)核的治療做出貢獻(xiàn)。由于脊柱遭到結(jié)核桿菌的感染破壞，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，術(shù)后骨性融合不良，導(dǎo)致植骨塊被溶解、吸收，繼發(fā)脊柱后凸畸形。內(nèi)固定裝置通過直接有效的穩(wěn)定脊柱，防止植骨塊滑脫、骨折，顯著提高植骨融合率，縮短骨融合時(shí)間，保證脊柱后凸畸形的矯正效果，但其可能引發(fā)異物反應(yīng)。然而胸腰椎結(jié)核清除病灶后單純植骨，其療效很難與使用內(nèi)固定者相比較。而內(nèi)固定裝置的發(fā)展使得胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療發(fā)生了重大的變革，主要適用于脊柱失穩(wěn)和后凸畸形較為嚴(yán)重的病例，也可用于脊柱結(jié)核綜合治療效果不佳的患者中。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情以及醫(yī)生本人對(duì)不同入路手術(shù)的熟練程度，選擇不同入路和內(nèi)固定方法。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，在不銹鋼和鈦質(zhì)的內(nèi)固定材料上結(jié)核桿菌黏附能力弱[18]。此實(shí)驗(yàn)研究在為植入內(nèi)固定裝置的胸腰椎結(jié)核手術(shù)中安全的應(yīng)用提供了重要理論依據(jù)。

4微創(chuàng)技術(shù)

成人胸腰椎結(jié)核外科治療近年有了長足的發(fā)展，特別是微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)人體的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)了微小化，在減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，解決了需要開放式手術(shù)解決的問題。隨著顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，脊柱外科醫(yī)師通過一個(gè)或多個(gè)微小的切口就能完成以往常規(guī)開放式手術(shù)的操作[19]。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)包括胸腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮局部化療等。

4.1胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡作為外科的重要輔助器械，做出了巨大的貢獻(xiàn)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較，胸腔鏡手術(shù)治療成人脊柱結(jié)核造成的創(chuàng)傷明顯更小，出血少，患者住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生率較少[20]。胸腔鏡的出現(xiàn)，使得胸椎結(jié)核的微創(chuàng)治療有了巨大進(jìn)展。雖然需要特殊的手術(shù)器械，但成本依然不高，并且經(jīng)過不斷的改良，目前胸腔鏡手術(shù)時(shí)間和開胸手術(shù)相差無幾，依靠胸腔鏡提供的手術(shù)視野，醫(yī)師完全可以順利完成手術(shù)，保證治療效果。前后聯(lián)合入路的開放式手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成極大的手術(shù)創(chuàng)傷，而柳遠(yuǎn)春等[21]在胸腔鏡輔助下，采用前后聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)胸椎結(jié)核進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示，全部患者植骨融合，胸背痛癥狀緩解，神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級(jí)E級(jí)，復(fù)查血沉及CRP均正常，肯定了胸腔鏡手術(shù)的效果。舒文政等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)照研究，將微創(chuàng)手術(shù)與開放式手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核的治療效果進(jìn)行了對(duì)比，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)，患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及骨性融合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，說明胸腔鏡手術(shù)較開放式手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。今后，胸腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域必將得到更廣泛的應(yīng)用。

4.2腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡輔助下手術(shù)主要用于腰椎結(jié)核的微創(chuàng)治療，主要用在清除局部病灶及膿腫引流。而腰椎前路腹腔鏡技術(shù)多來源于普外學(xué)科的腹腔鏡技術(shù)。陳榮春等[23]應(yīng)用腹膜后腹腔鏡手術(shù)結(jié)合前外側(cè)小切口治療腰椎結(jié)核22例，隨訪16～50個(gè)月，內(nèi)固定裝置無松動(dòng)，結(jié)核無復(fù)發(fā)。證明了腹膜后腹腔鏡手術(shù)結(jié)合前外側(cè)小切口治療腰椎結(jié)核的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，是一種安全有效的手術(shù)方法。該技術(shù)的應(yīng)用目前正處于研究中，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還比較少，還需進(jìn)一步研究與總結(jié)。

4.3CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部化療經(jīng)皮穿刺置管引流是治療髂腰冷肌膿腫的一種簡易、安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，在此基礎(chǔ)上，局部注入抗結(jié)核藥物進(jìn)行局部化療，可提高病灶內(nèi)藥物濃度。經(jīng)皮穿刺局部化療是較為新穎的一種成人脊柱結(jié)核治療方法，通常作為手術(shù)的輔助治療方法存在。其可減少術(shù)中出血，并且使局部和全身化療的時(shí)間縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。侯曉華等[24]對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮局部化療治療脊柱結(jié)核的療效進(jìn)行了觀察，所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，局部化療時(shí)間為28～75天，平均化療時(shí)間（44±12）天，隨訪期間患者膿腫消失，并且均無復(fù)發(fā)，VAS評(píng)分明顯下降，肯定了經(jīng)皮局部化療的有效性。張澤華等[25]通過該術(shù)式治療35例結(jié)核性椎旁膿腫和腰大肌膿腫，患者均臨床治愈，無神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。局部化療使用的抗結(jié)核藥物濃度很高，可以對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行迅速而有效的殺滅，采用CT引導(dǎo)，在病灶內(nèi)置管進(jìn)行局部化療對(duì)脊柱結(jié)核有著顯著的治療效果。

4.4超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部化療目前主要用于冷膿腫的引流。超聲檢查費(fèi)用更低，靈活性更大，可在病房內(nèi)床邊進(jìn)行操作，避免X線輻射對(duì)醫(yī)患雙方造成的傷害。王靜等人[26]對(duì)21例髂腰肌冷膿腫在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，并加以局部化療，除1例復(fù)發(fā)經(jīng)再次置管引流而愈合外，其余20 例均得到治愈無復(fù)發(fā)，所有病例無結(jié)核性竇道、混合感染等。此方法還需進(jìn)一步探索與總結(jié)。

5展望

成人脊柱結(jié)核在藥物抗結(jié)核治療或化療效果不佳，治療失敗后需要采用外科治療，根據(jù)情況選擇手術(shù)入路以及植骨方式，同時(shí)在適應(yīng)證適宜時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定。目前脊柱結(jié)核的手術(shù)治療多種多樣，隨著胸腔鏡技術(shù)以及影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以及經(jīng)皮局部化療等方法迅速進(jìn)入了人們的視線，并且占據(jù)了重要地位，其中微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)正在逐步取代開放性手術(shù)，代表了脊柱結(jié)核外科治療的一種發(fā)展趨勢(shì)。但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核的治療仍存在一定局限，并不能適用于嚴(yán)重脊柱畸形和神經(jīng)壓迫病例，且對(duì)手術(shù)者的操作技術(shù)和設(shè)備要求較高。相信隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)更加深入，將對(duì)現(xiàn)有治療方法進(jìn)行不斷改進(jìn)，為成人脊柱結(jié)核的外科治療做出更大的貢獻(xiàn)。

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