顯微外科技術(shù)在手部非結(jié)核分枝桿菌感染治療的圍手術(shù)期護(hù)理

黃惠英?陳世玖?王成?陳婉紅?楊軍?李智?方鴻?劉瓏玲

[摘要]目的 探討顯微外科技術(shù)在手部非結(jié)核分枝桿茵感染治療的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 自2014年8月～2016年8月我院對(duì)36例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者進(jìn)行早期準(zhǔn)確的臨床診斷，應(yīng)用的抗癆藥物和顯微外科手術(shù)，圍手術(shù)期精細(xì)護(hù)理。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理的有效措施之后，36例患者臨床癥狀得到迅速緩解，手功能恢復(fù)良好，優(yōu)28例，良8例，優(yōu)良率為100%，患者全部好轉(zhuǎn)出院。 結(jié)論 精細(xì)的顯微外科技術(shù)徹底清除感染病灶，圍手術(shù)期精心的護(hù)理可促進(jìn)患者早期、快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]顯微外科技術(shù)；手部；非結(jié)核分枝桿菌；感染；圍手術(shù)期護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-125-04

Perioperative care of microsurgical techniques for the treatment of non-tuberculous mycobacterium tuberculosis in hand

HUANG Huiying CHEN Shijiu WANG Cheng CHEN Wanhong YANG Jun

LI Zhi FANG Hong LIU Longling

Department of Hand Surgery， Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） Hospital， Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To explore the perioperative nursing experience of microsurgical technique in the treatment of non-tuberculous branches of hand. Methods From August 2014 to August 2014， 36 patients in our hospital of mycobacterium tuberculosis infection in hand were given early accurate diagnosis， the chemotherapy drug application and microscopic surgery， perioperative nursing. Results After treatment and care with effective measures， 36 patients' clinical symptoms were quickly alleviated and the hand function recovered well. There were 28 cases of optimal， 8 cases of good， excellent rate was 100%， and all patients were released from hospital. Conclusion Fine microsurgical techniques are used to clear the infection， and perioperative nursing care can promote early and rapid recovery.

[Key words] Microsurgical technique； The hand； Nontuberculous mycobacterium tuberculosis； Infection； Perioperative care

非結(jié)核分枝桿菌[1-3]（Non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是一類具有龐大的種群和亞群[4]的條件致病菌[5]。研究表明[6]，臨床上該病呈快速增多趨勢(shì)，特別是在南方沿海城市被海洋生物刺傷的手部感染發(fā)病率逐年增多[7]。手部NTM感染的臨床癥狀不典型，臨床常常會(huì)出現(xiàn)誤診漏診，導(dǎo)致治療延誤，造成不同程度的手功能障礙，甚至指體壞死需截指可能。自2014年8月～2016年8月，我院對(duì)收治的36例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者，早期快速鑒定，采用顯微外科清創(chuàng)術(shù)和抗非結(jié)核分枝桿菌藥物聯(lián)合，護(hù)理人員積極精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2014年8月～2016年8月收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者36例，男26例，女10例，年齡37～62歲，平均（41.25±3.45）歲，根據(jù)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床分型[8]，Ⅱ型（肉芽腫型，有或無(wú)潰瘍型）26例（男16例，女10例），Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、關(guān)節(jié)炎及骨破壞等）10例（男7例，女3例）；部位：拇指3例，食指18例，中指6例，環(huán)指5例，小指4例。入院前發(fā)病時(shí)間約2d～6個(gè)月，平均（1.00±0.13）個(gè)月；所有患者發(fā)病前均存在被魚蝦等海洋生物刺傷或接觸的病史，手部出現(xiàn)紅斑、丘疹、皮膚結(jié)節(jié)性肉芽腫或者慢性潰瘍創(chuàng)面等，常規(guī)抗感染治療無(wú)效；患者入院后征得患者及家屬同意，即進(jìn)行抗酸染色查找抗酸結(jié)核桿菌和進(jìn)行手部感染灶的病理檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在低熱、盜汗等癥狀的肺結(jié)核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在嚴(yán)重影響免疫系統(tǒng)的慢性疾病患者；（4）患者及家屬不能配合治療。所選病例均進(jìn)行術(shù)前藥物治療和顯微外科手術(shù)清除非結(jié)核分枝桿菌感染病灶組織的治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)臨床收治的手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者，征得患者及家屬同意，進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢查，生化檢查、病灶組織的抗酸染色檢查和多重聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)NTM、常規(guī)胸部DR檢查、手部MRI檢查。向患者及家屬詳細(xì)告知服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物治療的重要性，告知服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物時(shí)要遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合的原則，服藥期間注意密切觀察有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、視力障礙等全身臟器損傷情況，特別是肝腎功能，定期抽血化驗(yàn)生化指標(biāo)了解肝、腎功能情況，并向患者及家屬告知簽字。待患者及家屬完全知情并同意后即開(kāi)始應(yīng)用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物進(jìn)行規(guī)律治療[9]，常常是三聯(lián)應(yīng)用[10-11]，利福平0.45g，1次/d；乙胺丁醇0.75g，1次/d；克拉霉素分散片（膠囊）0.5g，2次/d，至少連續(xù)服用兩周以上。對(duì)有創(chuàng)面的患指每天換藥，注意觀察感染灶的皮膚情況，較適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是患指局部腫脹明顯減輕，皮溫不高，無(wú)明顯壓痛等癥狀時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)可采用石膏托外固定制動(dòng)患指的方法制動(dòng)，同時(shí)囑患者抬高患指減輕腫脹[12]促進(jìn)靜脈回流。術(shù)前囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高纖維、富含維生素的飲食，良好的營(yíng)養(yǎng)條件可促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體的盡早康復(fù)。術(shù)前可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的排便訓(xùn)練和股四頭肌的等張訓(xùn)練等，預(yù)防術(shù)后的便秘、血栓形成等并發(fā)癥。endprint

1.2.2 手術(shù)方式 本組36例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，清除病灶盡量在顯微鏡下采用顯微外科理念的外科方式進(jìn)行精細(xì)解剖，特別是感染灶侵犯指神經(jīng)血管等重要組織，徹底清除壞死組織的同時(shí)，注意保護(hù)這些組織，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)指體感覺(jué)損傷、指體壞死等情況出現(xiàn)，手術(shù)切口設(shè)計(jì)的選擇病灶為中心，跨關(guān)節(jié)部位選擇“S”形切口，銳性分離切口兩側(cè)組織瓣，精細(xì)分離，充分顯露出病灶組織。顯微鏡下清除侵犯神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊等處的組織，在保護(hù)手功能同時(shí)又盡量全部清除皮下肉芽腫樣增生組織、變性滑膜組織以及包裹在血管神經(jīng)束周圍的壞死組織等，對(duì)一些破壞骨、關(guān)節(jié)處的壞死組織也必須完全清除，避免再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)感染、壞死，關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p壞，行植骨、關(guān)節(jié)融合術(shù)。

1.2.3 術(shù)后 患指嚴(yán)格石膏托或支具外固定制動(dòng)，保暖，繼續(xù)抗結(jié)核藥物應(yīng)用、止痛解痙處理，密切觀察患指血運(yùn)循環(huán)，術(shù)后2周可指導(dǎo)正規(guī)手功能康復(fù)鍛煉。

1.2.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患指有無(wú)血管危象、感染控制情況、患指感覺(jué)恢復(fù)、患指活動(dòng)功能情況，手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[13]，感覺(jué)評(píng)定為測(cè)量皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)，手功能評(píng)定儀對(duì)患指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定，36例均獲隨訪，24例患者在手外科門診進(jìn)行隨訪，對(duì)12例患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間不少于半年。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 手部非結(jié)核分枝桿菌感染的患者早期癥狀不典型，很多患者對(duì)病情不重視，認(rèn)為只是被魚蝦蟹等刺傷手指，不會(huì)帶來(lái)太大的問(wèn)題，因此容易忽視病情。作為?？谱o(hù)士，對(duì)患者要進(jìn)行主動(dòng)、耐心的講解交談，密切觀察患者的病情和患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度，針對(duì)其對(duì)該病的治療原則，特別是手術(shù)準(zhǔn)備和方式全面評(píng)估，從而進(jìn)行有針對(duì)性、個(gè)體化的心理護(hù)理措施，認(rèn)真詳細(xì)的給患者講解手術(shù)前的準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)的目的、術(shù)后的手功能康復(fù)鍛煉，讓其消除不良心理情緒，積極配合治療和護(hù)理。

1.3.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 積極術(shù)前準(zhǔn)備包括：（1）密切觀察病情變化，對(duì)一些患指存在血運(yùn)障礙的，要及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生盡早處理；（2）指導(dǎo)患者正確、規(guī)范的服用抗非結(jié)核分枝桿菌藥物；（3）了解患者有無(wú)吸煙、喝酒情況，對(duì)一些長(zhǎng)期吸煙患者來(lái)說(shuō)，血液中的有害物質(zhì)會(huì)增加血管內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致出現(xiàn)血管危象的機(jī)會(huì)增加；同時(shí)，有些患者嗜好喝酒，喝酒期間患者服用抗生素易影響藥物的療效，從而影響治療效果。對(duì)吸煙、喝酒患者，要?jiǎng)裾]患者戒煙戒酒，配合治療。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 術(shù)后患指護(hù)理 手指血管較細(xì)，術(shù)后受到寒冷、疼痛刺激會(huì)出現(xiàn)血管痙攣[14]，影響指體血運(yùn)，術(shù)后48h內(nèi)是容易血管危象的時(shí)期，要加強(qiáng)病房巡視，密切觀察指體血循環(huán)情況，主要觀察指標(biāo)為：指體皮膚色澤和充盈度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指體皮膚溫度，遇到異常情況及時(shí)告知值班醫(yī)生。在查看患者時(shí)，注意患者術(shù)后的心理情況，多鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，愉快地接受和配合術(shù)后的治療的心理準(zhǔn)備。

1.4.2 加強(qiáng)疼痛護(hù)理 手指的神經(jīng)較敏感，術(shù)后疼痛是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后護(hù)理中能夠及時(shí)的緩解患指的疼痛，可有效降低患指血管危象的發(fā)生?；颊叽嬖跓o(wú)法耐受疼痛時(shí)，要及時(shí)協(xié)助醫(yī)生解決疼痛或者根據(jù)患者個(gè)人情況采用分散疼痛注意力的心理疏導(dǎo)法，減少患者術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，爭(zhēng)取平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)期。

1.4.3 指導(dǎo)正規(guī)早期手部功能康復(fù)鍛煉[15] 術(shù)后要遵循早期的手功能康復(fù)鍛煉。早期鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則，在正規(guī)康復(fù)師指導(dǎo)下，有保護(hù)下的指導(dǎo)患指主動(dòng)、被動(dòng)的曲、伸指鍛煉都是有利于患指恢復(fù)的。鍛煉過(guò)程中可采用理療、關(guān)節(jié)松動(dòng)和局部使用彈力繃帶加壓抑制瘢痕增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩點(diǎn)辨別覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)比較

手指指端兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5.5～8mm，術(shù)后手指指端感覺(jué)均恢復(fù)至S3～S4級(jí)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)平均3.5 ～ 5.0mm，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后手指功能及患者住院滿意度比較

術(shù)前患指IP伸屈活動(dòng)度40°～50°，術(shù)后患指指關(guān)節(jié)活動(dòng)IP伸屈活動(dòng)度70°～90°，對(duì)指、對(duì)掌功能無(wú)受限，TAM評(píng)定，優(yōu)28例，良8例，優(yōu)良率100%，手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者臨床癥狀得到改善，手部功能恢復(fù)良好，患者全部好轉(zhuǎn)出院，患者及家屬的住院滿意度高，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后36例手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者均隨訪，平均隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，傷口均Ⅰ期愈合，2例患指術(shù)后2～3d開(kāi)始出現(xiàn)表皮色暗，局部有張力性水泡產(chǎn)生，拆除部分縫線后皮膚淤紫顏色逐漸改善。

3 討論

本組實(shí)驗(yàn)所收集36例患者，術(shù)前4例由于感染灶侵犯指神經(jīng)導(dǎo)致痛覺(jué)缺失，術(shù)前進(jìn)行積極的抗感染、抗非結(jié)核分枝桿菌感染，術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)中在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，并術(shù)中對(duì)損傷的指神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后繼續(xù)規(guī)律應(yīng)用抗NTM藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、局部理療（低頻脈沖電療、紅外線）促進(jìn)指神經(jīng)的早期恢復(fù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)功能康復(fù)，患指的兩點(diǎn)辨別覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)滿意，所有病例術(shù)后早期在康復(fù)師正規(guī)指導(dǎo)下主被動(dòng)功能鍛煉。由于既往我科對(duì)手部非結(jié)核分枝桿菌感染的認(rèn)識(shí)較充分，并向患者及家屬積極講解相關(guān)知識(shí)，得到了患者及家屬的配合，這些有利因素也減少了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

非結(jié)核分枝桿菌分為較多亞種，手部非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床癥狀不典型，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，且非結(jié)核分枝桿菌具有對(duì)一般抗生素不敏感，具有天然耐藥性、治療效果差的特點(diǎn)，手部NTM感染屬于非特異性感染，常誤認(rèn)為一般感染導(dǎo)致延誤診治，臨床診斷困難，不同種屬的非結(jié)核分枝桿菌所致疾病，其耐藥模式、臨床用藥種類和療程差別頗大，易誤診漏診，延誤治療，會(huì)造成不同程度的手功能喪失。endprint

學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[16]非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌的病理特征接近，鏡下觀察病灶組織內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)分枝桿菌菌體。目前臨床上多采用將非結(jié)核分枝桿菌的病灶切除后進(jìn)行病理檢查、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)方法等檢測(cè)NTM，但是這些檢測(cè)方法的陽(yáng)性率低，而且不能將NTM鑒定至亞種水平，對(duì)臨床NTM的檢測(cè)及治療帶來(lái)很大困難。

我院位于南方沿海城市，每年有較多的與魚、蝦、蟹等海洋生物接觸被刺傷的患者，本課題組通過(guò)采用多重聚合酶鏈反應(yīng)能快速將非結(jié)核分枝桿菌鑒定至亞種水平[17]，對(duì)很多在外院進(jìn)行常規(guī)抗感染治療無(wú)效的疑似非結(jié)核分枝桿菌感染病例，早期準(zhǔn)確的臨床診斷和抗非結(jié)核分枝桿菌藥物，結(jié)合顯微外科技術(shù)徹底清除手部深層的非結(jié)核分枝桿菌感染灶，護(hù)理人員在圍手術(shù)期給予積極的術(shù)前積極心理疏導(dǎo)、戒煙教育、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，密切觀察患指血循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)患指功能盡早康復(fù)，減少感染所致的傷殘率。

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（收稿日期：2017-06-29）endprint