托伐普坦聯(lián)合托拉塞米治療老年難治性心衰的療效觀察

賀仙光

264002山東煙臺解放軍第一O七醫(yī)院老年病科

托伐普坦聯(lián)合托拉塞米治療老年難治性心衰的療效觀察

賀仙光

264002山東煙臺解放軍第一O七醫(yī)院老年病科

目的：比較托伐普坦聯(lián)用托拉塞米與單用托伐普坦治療高齡老年難治性心力衰竭的療效。方法：收治老年難治性心衰患者42例。治療組21例，應(yīng)用托伐普坦聯(lián)用托拉塞米治療；對照組21例，單用托伐普坦治療。觀察兩組用藥前后心功能改善情況(活動耐力、心率變化、呼吸困難程度)及BNP、電解質(zhì)等指標的變化。結(jié)果：兩組比較，治療組的有效率及顯效率明顯高于對照組，內(nèi)源性BNP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論：托伐普坦聯(lián)用托拉塞米治療老年難治性心力衰竭療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

托伐普坦；托拉塞米；難治性心力衰竭

難治性心力衰竭是指患者經(jīng)嚴格優(yōu)化內(nèi)科治療后休息時仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)[1]，老年人較常見。我科住院患者平均年齡89歲，心衰病程長，治療難度很大。托伐普坦是一種非肽類AVP2受體拮抗劑，也就是血管加壓素V2受體拮抗藥，可以使血漿中Na+濃度升高，有助于多余的水分從尿液排出。使腎臟處理水的能力增強。作為磺酰脲吡啶類利尿藥的托拉塞米，其作用的位點是亨利氏髓袢升支粗段，對Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng)具有抑制作用，增加Na+、CL-和水在尿中的排泄，但并不顯著影響腎小球濾過率、腎血漿流量或體內(nèi)酸堿平衡。本研究比較托伐普坦聯(lián)用托拉塞米與單用托伐普坦治療高齡老人難治性心衰的療效。

資料與方法

2010年1月-2016年12月收治難治性心衰患者42例，均為男性，年齡83～96歲，平均(89.2±3.5)歲；其中冠心病26例，高血壓性心病13例，擴張型心肌病3例；病程16～40年，平均(30.2±5.1)年。隨機分為兩組，治療組21例，平均年齡(89.3±3.4)歲；對照組21例，平均年齡(89.1±3.3)歲。兩組在年齡、病因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

入選標準：患者按NYHA心功能分級Ⅳ級，左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)＞60 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)＜35%。

治療方法：一般治療包括糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧，對基礎(chǔ)心臟病的病因及誘發(fā)因素進行治療。治療組以托伐普坦7.5 mg/d口服，繼以托拉塞米20 mg靜脈推注；對照組單用托伐普坦7.5 mg/d口服。療程7 d。

觀察項目：7 d后觀察兩組患者的臨床癥狀，24 h尿量及體征變化情況，治療前和治療后查BNP，嚴密觀察藥物不良反應(yīng)(肝功及電解質(zhì)異常)，若肝功及電解質(zhì)明顯異常，必要時停藥，并做相應(yīng)處理。

療效評定標準：①顯效：心功能達NYHA心功能Ⅱ級，無明顯呼吸困難，雙肺濕啰音消失，心率降至正常，尿量增多達＞2 000 mL，浮腫消失；②有效：心功能達NYHA心功能Ⅲ級，呼吸困難明顯減輕，雙肺濕啰音減少，心率較治療前減少＞10次/min，水腫明顯減輕；③無效：心功能仍評估Ⅳ級，呼吸困難無改善，心率未降低，水腫未減退或加重。顯效率及有效率合計為總有效率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 10.0軟件分析。入選患者基本特征差異采用非配對t檢驗。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效比較：治療7 d后患者氣促、呼吸困難明顯減輕，心率下降，肺部濕啰音減少，尿量增加，雙下肢水腫消退。治療組總有效率95.2%，對照組總有效率71.4%。治療組較對照組療效更佳(χ2=12.56，P＜0.01)，見表1。

治療組與對照組BNP檢驗結(jié)果比較：治療1周后治療組BNP與治療前及對照組治療后比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

不良反應(yīng)：兩組均未出現(xiàn)肝損害及高鈉血癥等不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

表2 兩組治療前后BNP對比(pg/mL)

討 論

慢性難治性心力衰竭多發(fā)生于高齡患者，有冠心病、高血壓及風濕性心瓣膜病等基礎(chǔ)疾病，病程長，多伴消化道淤血，影響食欲，消瘦明顯。一般治療方法為休息、減少入量、適當?shù)外c飲食、強心等，對普通利尿劑易出現(xiàn)抵抗，且用量過大可導致繼發(fā)腎損害。

托伐普坦是一種新的AVP受體拮抗劑，可分別拮抗AVP與Ⅵa受體及與VZ受體結(jié)合。托伐普坦通過抑制AVP及與VZ受體結(jié)合，抑制腎小管對水重吸收，促進腎臟排出多余水，升高血鈉濃度，對血鉀濃度無影響[2-4]。作為磺酰脲吡啶類利尿藥的托拉塞米，可作用于亨氏髓袢升支粗段，對Na+/K+/Cl-載體系統(tǒng)進行抑制，增加尿中Na+、Cl-和水的排泄，但對腎小球濾過率、腎血漿流量或體內(nèi)酸堿平衡無顯著影響[5]。托伐普坦利水、保鈉，易出現(xiàn)高鈉血癥，而托拉塞米則有利鈉、保鉀作用，從而避免了托伐普坦可能帶來的高血鈉的嚴重不良反應(yīng)，也減少了托拉塞米可能出現(xiàn)的低鈉作用，且血鉀不受影響。兩者相輔相成，減少了藥量，減少了不良反應(yīng)，減少了醫(yī)療費用，非常值得推廣應(yīng)用。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：162.

[2]江冬青.托伐普坦的國內(nèi)外臨床研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(8)：176-178.

[3]劉英明,朱智明,楊嘩.精氨酸加壓素受體拮抗劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用前景[J].中華心血管病雜志,2007,35(7)：678-680.

[4]王全珍,陳煥芹.精氨酸加壓素和膚素與心力衰竭關(guān)系的研究進展[J].中國老年學雜志,2012,32(4)：855-858.

[5]Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic hart failur[J].Eur J Heart Fail,2004,4(4)：507-513.

Clinical observation of the curative effect of torasemide combined with tolvaptan in the treatment of refractory heart failure in the elderly

He Xianguang
Department of Geriatrics,People's Liberation Army No.107 Hospital,Yantai,Shandong 264002

Objective：To study the effficacy of torasemide combined with tolvaptan in the treatment of refractory heart failure in the elderly.Methods：42 cases of refractory heart failure were selected.21 cases in the treatment group were treated with tolvaptan combined application of torasemide,while 21 cases in the control group of 21 cases were treated with single tolvaptan treatment.The changes of cardiac function(activity tolerance,heart rate change,dyspnea degree),BNP,electrolyte and other indexes were observed before and after medication in the two groups.Results：Compared with the two groups,the effective and effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group,and the endogenous BNP was significantly lower than the control group.The differences were statistically significant(P＜0.01).Conclusion：The combined use of torasemide in the treatment of elderly population of refractory heart failure has significant curative effect and low incidence of adverse reactions.

Torasemide;Tolvaptan;Refractory heart failure

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.23