右美托咪定與丙泊酚用于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較

韓倩妮，聞慶平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116011)

論 著

右美托咪定與丙泊酚用于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較

韓倩妮，聞慶平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116011)

目的 探索比較在硬膜外麻醉下，右美托咪定和丙泊酚二者的鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)改變以及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的情況。方法 60例行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者，隨機(jī)分為丙泊酚組(P組，n=30)和右美托咪定組(D組，n=30)。術(shù)中記錄兩組患者入室后(T0)、靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物前(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始后60 min(T4)、手術(shù)開始后90 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)、患者離室前(T7)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS、警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)，以及術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及術(shù)中因鎮(zhèn)痛不足使用舒芬太尼的情況。結(jié)果 在T2～T6各時(shí)間點(diǎn)，與D組比較，P組MAP下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P組患者的HR比D組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2～T6各時(shí)間點(diǎn)，P組患者的BIS值比D組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者的OAA/S評分比P組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不良反應(yīng)的比較中，D組患者低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率低于P組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率顯著低于P組。其余不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定和丙泊酚均能為硬膜外麻醉提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，二者相比，右美托咪定在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性上更具優(yōu)勢，不良反應(yīng)更少，安全性更高。

丙泊酚;右美托咪定;硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是臨床中應(yīng)用最廣泛的麻醉方式之一。硬膜外麻醉除了能提供較為滿意的麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛之外，還為手術(shù)提供了相對良好的肌松效果。但是硬膜外麻醉也有其不足之處，它不能消除患者的緊張情緒和恐懼感以及術(shù)中操作所引起的牽拉痛和牽拉反射等。因此，在應(yīng)用硬膜外麻醉時(shí)，常需要輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來提高麻醉質(zhì)量以及患者的滿意度。

右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，靜脈泵入右美托咪定能夠提供良好的鎮(zhèn)靜效果，并且能夠減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，目前已廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜中。丙泊酚作為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，是臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥物之一。本研究旨在比較右美托咪定和丙泊酚二者在輔助硬膜外麻醉時(shí)的鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)改變以及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年2月期間，于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者60例，其中男性35例，女性25例。年齡25～65歲，BMI 20～30 kg/m2，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除硬膜外麻醉禁忌證患者，排除長期服用大劑量鎮(zhèn)靜催眠類藥物以及存在緩慢型心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯的患者。隨機(jī)分為丙泊酚組(P組，n=30)、右美托咪定組(D組，n=30)。兩組患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、男女比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

D組為右美托咪定組，P組為丙泊酚組

1.2 方 法

患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。入室后，建立靜脈通路，連接Mindray BeneView T8監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(MAP、SBP、DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。選擇腰3-4椎間隙行硬膜外穿刺，頭向置管3 cm，2%利多卡因4 mL作為試驗(yàn)量，確認(rèn)導(dǎo)管未入血管且在硬膜外腔，予0.5%羅哌卡因10～15 mL。用雙側(cè)針刺法監(jiān)測阻滯平面，以最高一側(cè)為準(zhǔn)，術(shù)中維持感覺阻滯平面在T10～S1水平。當(dāng)感覺阻滯平面達(dá)T10水平時(shí)，D組患者靜脈泵入右美托咪定0.8 μg/kg，時(shí)間為10 min，繼以0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前20 min停止。P組患者靜脈泵入丙泊酚60 μg/(kg·min)，用BIS值評估患者鎮(zhèn)靜深度，根據(jù)患者實(shí)時(shí)BIS值調(diào)節(jié)藥物濃度，維持BIS值在60～80。手術(shù)結(jié)束前10 min停止。所有患者的BIS值在60～80時(shí)開始手術(shù)，術(shù)中給予面罩吸氧，流量為4 L/h，間斷追加0.5%羅哌卡因5～8 mL維持麻醉平面，間隔時(shí)間為30～45 min，密切觀察患者有無異常。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者入室后(T0)、靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物前(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始后60 min(T4)、手術(shù)開始后90 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)、患者離室前(T7)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS、警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)。OAA/S的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為：對正常聲音呼叫反應(yīng)迅速為5分；對正常聲音呼叫反應(yīng)遲鈍為4分；大聲或反復(fù)呼叫有反應(yīng)為3分；僅輕度推搖肩膀或輕拍有反應(yīng)為2分；對輕度推搖或輕拍無反應(yīng)為1分。所有患者的OAA/S評分，均由同一位麻醉醫(yī)生完成，該麻醉醫(yī)師并未參與患者的麻醉過程，且對患者鎮(zhèn)靜藥物的使用情況不知情。

若患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓(MAP下降幅度>基礎(chǔ)值的20%或收縮壓<80 mmHg)，則予麻黃堿6 mg/次；出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50次/min)，予阿托品0.2～0.4 mg/次；若出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)，則面罩加壓輔助呼吸；術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，予舒芬太尼5～10 μg/次。記錄患者術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及舒芬太尼的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和鎮(zhèn)靜情況的比較

在T2～T6各時(shí)間點(diǎn)，與D組比較，P組MAP下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P組患者的HR比D組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。T2～T6各時(shí)間點(diǎn)，P組患者的BIS值比D組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者的OAA/S評分比P組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5T6T7MAPD組93.1±5.488.1±4.01)80.3±4.11)2)77.9±4.81)2)74.1±7.51)2)75.6±4.81)2)82.2±4.91)2)86.0±4.01)(mmHg)P組92.5±6.285.3±6.11)76.4±4.61)72.0±6.91)70.3±7.41)71.5±5.91)77.3±5.71)82.4±6.31)HRD組81.8±8.479.2±8.01)66.3±5.91)2)64.2±5.21)2)64.4±4.01)2)64.9±4.21)2)71.6±4.31)2)80.5±8.0(次/min)P組82.4±9.080.4±9.11)71.0±6.81)70.6±5.31)70.2±4.11)70.0±4.81)77.9±5.81)81.2±7.8

1)與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05；2)與P組(丙泊酚組)比較，P<0.05

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度比較

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5T6T7BISD組94.9±2.294.2±1.574.8±2.71)2)65.2±2.81)2)64.8±3.61)2)64.8±2.31)2)79.4±1.91)2)90.0±1.81)P組94.8±2.094.4±1.976.0±2.51)70.2±2.51)71.8±2.11)70.4±2.51)81.6±2.81)91.0±2.01)OAA/SD組5.0±0.05.0±0.03.6±0.51)2)3.0±0.51)2)2.7±0.51)2)2.8±0.41)2)3.8±0.41)2)4.7±0.51)2)(分)P組5.0±0.05.0±0.03.0±0.51)2.3±0.41)2.2±0.41)2.1±0.41)3.0±0.51)4.5±0.61)

1)與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05；2)與P組(丙泊酚組)比較，P<0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的比較

兩組間相比，D組患者低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余不良反應(yīng)的發(fā)生率均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

Tab 4 Comparison of adverse reaction rate between two groups of patientsn(%)

1)與D組(右美托咪定組)比較， P<0.05

2.3 兩組患者麻醉及手術(shù)情況的比較

兩組患者術(shù)中均達(dá)到了滿意的麻醉效果，且手術(shù)期間均未出現(xiàn)因鎮(zhèn)痛不足而額外使用舒芬太尼的情況，患者術(shù)后滿意度較高。

3 討 論

硬膜外麻醉已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明，在進(jìn)行硬膜外麻醉的同時(shí)輔以鎮(zhèn)靜藥物，可以有效地減輕患者術(shù)中的心理應(yīng)激，消除患者術(shù)中的不良記憶，減少圍手術(shù)期的不良反應(yīng)，最終提高患者的滿意度[1-2]。

作為新型、高效的α2腎上腺素能受體激動(dòng)s劑，右美托咪定對α2腎上腺素能受體具有很高的親和力，對α2和α1的選擇比例約為1600∶1[3]，右美托咪定能夠作用于腦橋以及延髓藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，進(jìn)而參與調(diào)節(jié)覺醒與睡眠，發(fā)揮自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)的作用[4]，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。丙泊酚作為短效的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，鎮(zhèn)靜效果良好，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中，右美托咪定和丙泊酚均能為硬膜外麻醉提供良好的鎮(zhèn)靜效果，配合手術(shù)的順利進(jìn)行。一般認(rèn)為，BIS值波動(dòng)在60～80時(shí)，患者處于睡眠狀態(tài)，BIS值在40～60時(shí)為全麻狀態(tài)，55為無意識(shí)狀態(tài)具有100%特異性的BIS臨界值，此時(shí)患者是不可能被喚醒的。本研究中，D組患者在鎮(zhèn)靜過程中，出現(xiàn)個(gè)別患者動(dòng)態(tài)BIS值低于55，此時(shí)患者處于可喚醒狀態(tài)，并表現(xiàn)出良好的合作性。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，在OAA/S評分相同的情況下，D組的BIS值低于P組。其原因可能與右美托咪定和丙泊酚產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制和部位不同有關(guān)，最終導(dǎo)致BIS值有差異，這也與以往的研究結(jié)果一致[5]。因此，在日后的臨床應(yīng)用中，BIS值應(yīng)根據(jù)不同的鎮(zhèn)靜藥物來區(qū)別對待，并結(jié)合OAA/S評分以及其他鎮(zhèn)靜深度指標(biāo)的監(jiān)測才更加可靠。

在血流動(dòng)力學(xué)的比較中，右美托咪定組組患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。其原因可能是右美托咪定作用于交感神經(jīng)末梢突觸前的α2腎上腺素能受體，減少了腎上腺素的釋放，從而降低了血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，更好地維持患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[6]。盡管，術(shù)中右美托咪定組患者的心率與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并有 4例患者出現(xiàn)了心動(dòng)過緩，但4例心動(dòng)過緩均能通過給予阿托品進(jìn)行糾正，并未出現(xiàn)遠(yuǎn)期的心動(dòng)過緩。右美托咪定引起心率下降的機(jī)制主要是右美托咪定能夠與中樞和外周的α2腎上腺素能受體結(jié)合，從而降低交感神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生抗交感作用，使心臟迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致心率減慢[6]。因此，右美托咪定在臨床應(yīng)用中，對于心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，且應(yīng)注意右美托咪定的給藥濃度和給藥時(shí)間，避免心動(dòng)過緩的發(fā)生。

右美托咪定用于麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是引發(fā)的睡眠類似自然睡眠，且患者易被喚醒，對呼吸系統(tǒng)的影響較小[6]。在本研究中，右美托咪定組所有患者在手術(shù)過程中均未出現(xiàn)呼吸抑制。丙泊酚用于麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)，通過抑制二氧化碳對中樞呼吸的興奮作用，對呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為降低患者的呼吸頻率和潮氣量，血氧飽和度下降。本研究中，丙泊酚組有5例患者出現(xiàn)呼吸抑制，需要面罩加壓輔助通氣。

綜上所述，右美托咪定和丙泊酚均能為硬膜外麻醉提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，二者相比，右美托咪定在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性上更具優(yōu)勢,不良反應(yīng)更少，安全性更高。

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Comparison of the effect of dexmedetomidine and propofol in epidural anesthesia

HAN Qianni, WEN Qingping

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

Objective To investigatethe effects of dexmedetomidine and propofolin epidural anesthesia,such as sedative effects, hemodynamics and related adverse reactions.Methods Sixty patients,who underwent single Saphenous vein stripping surgery,were enrolled into the study. Patients were randomly divided into two groups: propofol group (group P,n=30) and dexmedetomidine group (group D,n=30). MAP, HR, SpO2, BIS, alertness / sedation score (OAA/S), intraoperative adverse reactions and the status of simultaneous sufentanilusage due to inadequate analgesia were recorded. Results At T2～T6time points, the MAP in group P decreased significantly compared to group D (P<0.05).HR in group D decreasedsignificantly than group P at T2～T6(P<0.05).BIS values ingroup D were lower than group P at T2～T6(P<0.05); OAA/S scores in group D were higher than group P at T2～T6(P<0.05).The incidence of hypotension and respiratory depression in group D was significantly lower than that in group P (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of other adverse reactions (P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine and propofolcan provide satisfactory sedationinepidural anesthesia. In comparison, dexmedetomidine has a greater advantage in hemodynamic stability, fewer adverse reactions,and higher security.

propofol;dexmedetomidine;epidural anesthesia

韓倩妮(1990-)，女，住院醫(yī)師。E-mail：120286487@qq.com

聞慶平，教授。E-mail：wqp.89@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.17

R614

A

1671-7295(2017)04-0390-04

韓倩妮，聞慶平.右美托咪定與丙泊酚用于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：390-393.

2017-05-23；

2017-06-23)