乙肝肝硬化患者右心房功能變化的超聲評估分析

尹彥，向紅衛(wèi)

重慶市黔江中心醫(yī)院 超聲科，重慶 409000

乙肝肝硬化患者右心房功能變化的超聲評估分析

尹彥，向紅衛(wèi)

重慶市黔江中心醫(yī)院 超聲科，重慶 409000

目的分析超聲對乙肝肝硬化患者右心房功能變化的評估價值。方法選取我院60例乙肝肝硬化患者和50例同期健康體檢者為研究對象，根據(jù)肝功能分級將患者分為A組（29例）、B組（23例）、C組（8例），均行常規(guī)連接心動圖下超聲檢查。比較兩組右心房功能指標(biāo)的差異，主要包括右心腔結(jié)構(gòu)、右心舒張功能及右心收縮功能。結(jié)果與對照組相比，A、B、C三組右房長徑、右室舒張末期前后徑、右室前壁厚度顯著增大（P＜0.05）；但右室內(nèi)、外側(cè)壁舒張早期波峰值與組織舒張晚期波峰值之比、舒張期血流E峰與A峰比值之比（E/A）均顯著較?。≒＜0.05）；3組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁舒張早期波峰值、右心室面積變化率、右心室心肌機能指數(shù)均顯著較低（P＜0.05）。結(jié)論超聲檢查顯示乙肝肝硬化患者心臟增大，右室整體收縮、舒張功能減低，且肝功能越差者其超聲表現(xiàn)越明顯。

乙肝肝硬化；右心房功能；肝功能；超聲心動圖

引言

近年來，我國始終為乙型病毒性肝炎感染高發(fā)地區(qū)之一，大部分患者早期難以發(fā)現(xiàn)或隱匿發(fā)病，多伴有乏力、情緒多變、肝區(qū)不適等癥狀，臨床可發(fā)展為肝硬化和肝纖維化，可出現(xiàn)明顯的肝功能損害和門脈高壓，甚至引發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝臟癌變等，嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量[1-2]。乙肝肝硬化的早期癥狀不明顯，故臨床診斷往往依賴肝活組織的病理檢查；晚期診斷則主要依據(jù)患者臨床癥狀、體征變化，遺憾的是由于肝活組織病理檢查存在創(chuàng)傷性無法在臨床上廣泛采用[3]。近年來超聲影像學(xué)在乙肝肝硬化的臨床輔助診斷及治療評估有不同角度的報道，包括彩色多普勒超聲半定量評分在肝硬化診斷中的應(yīng)用、脈沖多普勒Tei指數(shù)在肝移植術(shù)中的應(yīng)用等[4-5]。本研究主要從超聲心動圖方面分析超聲對乙肝肝硬化患者右心房功能變化的評估價值，以期為臨床診斷與治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年7月期間重慶市黔江中心醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科收治的慢性乙肝肝硬化患者60例，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史資料、實驗室指標(biāo)檢查、腹部超聲及CT輔助檢查結(jié)果診斷符合慢性乙肝肝硬化的臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男39例（65.00%），女21例（35.00%），年齡34～68（49.65±6.02）歲，肝功能Child-Pugh分級包括A級29例、B級23例和C級8例，根據(jù)此肝功能分級將患者分為A、B、C 3組，另選同期來院進行體檢的健康者50例為對照組進行對比研究，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%），年齡30～65（45.60±8.85）歲。4組不同性別占比、年齡等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。肝硬化患者均已排除合并呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)疾病，甲型、丙型及丁型肝炎、心臟病、高血壓、糖尿病、冠心病及其他器質(zhì)性疾病。入選對象均在知情本次研究的目的和意義的情況下簽署同意書，本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器及方法

應(yīng)用Philips iEElite型彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為2.0～4.2 MHz的二維心臟探頭M5S-D。常規(guī)連接心動圖，受檢查取左側(cè)臥位及平臥位，囑咐平靜呼吸。以2010年美國超聲心動圖學(xué)會成人右心功能評估指南[6]為參考測量心尖四腔心切面相關(guān)數(shù)據(jù)。具體測量指標(biāo)：① 右房短徑（Right Atrial Short Pathway，RASd）、右房長徑（Right Atrial Diameter，RALd）、右室舒張末期前后徑（Right Ventricular End Diastolic Anteroposterior Diameter，RVd）、右室前壁厚度（Right Ventricle Anterior Wall Thickness，RVAW）及右室舒張末面積；② 頻譜多普勒超聲心動圖和脈沖組織多普勒成像技術(shù)測定右心舒張功能：右室內(nèi)、外側(cè)壁組織舒張早期波峰值（Em）與組織舒張晚期波峰值（Am）之比、舒張期血流E峰與A峰比值之比（E/A）及三尖瓣舒張早期流速E/三尖瓣環(huán)舒張早期組織運動速度Em比值（E/Em）；③ M型超聲心動圖測定右心收縮功能：三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、三尖瓣環(huán)收縮期位移（Three Systolic Displacement of Tricuspid Annulus，TAPSE）、右心室面積變化率（FAC）、右心室心肌機能指數(shù)（Right Ventricular Index of Myocardial Performance，RIMP）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比進行Fisher確切概率或χ2檢驗；計量資料采?。▁-±s）表示，組間對比進行t值檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對照組相比，A、B、C組RALd、RVd、RVAW顯著增大（PA組=0.000，0.000，0.000；PB組=0.018，0.000，0.000；PC組=0.000，0.000，0.000），RASd、右室舒張末面積略微增大，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組RALd明顯較A、B組大（P=0.000，0.000），RVd、RVAW明顯較A組大（P=0.046，0.000），A、B、C 3組相比，RALd比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各項右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對照組相比，A、B、C組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A均顯著較?。≒A組=0.000，0.000，0.000；PB組=0.000，0.000，0.000；PC組=0.001，0.000，0.000），E/Em略微偏高，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A均較A組?。≒=0.021，0.018，0.031），A、B、C 3組相比，右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，圖1。

表1 4組右心腔結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s, mm）

表2 4組右心舒張功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 兩組右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

與對照組相比，A、B、C組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、FAC、RIMP均顯著較低 （PA組=0.000，0.000，0.003，0.000；PB組=0.000，0.000，0.000，0.000；PC組=0.000，0.000，0.000，0.000），TAPSE略微偏低，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em明顯較A組低（P=0.046，0.042），但A、B、C 3組相比，各項右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3，圖1。

圖1 各項右心收縮功能

3 討論

近年來超聲技術(shù)的進步以及臨床廣泛應(yīng)用，提高了臨床多種疾病的診斷準(zhǔn)確率，對臨床疾病嚴(yán)重程度或分級診斷及治療效果的評估提供極大便利。目前臨床對肝硬化患者心功能損傷的臨床研究報道較為多見，如崔傳祥[7]的臨床研究報道結(jié)果顯示其納入研究的85例肝硬化患者中有73例出現(xiàn)心房擴大，心室舒張功能E/A比值下降及20例出現(xiàn)心收縮功能射血分數(shù)下降。王潔等[8]的臨床研究認為肝硬化患者心臟存在形態(tài)學(xué)改變，主要表現(xiàn)為心肌壞死、心室肥大等，該研究指出肝硬化患者一旦出現(xiàn)右心室功能減弱或降低，將導(dǎo)致右房內(nèi)壓力增高，使肝靜脈回流受阻而引發(fā)肝淤血，繼而進一步加重肝硬化程度，并引發(fā)腹水、上消化道出血、肝性腦病甚至肝臟癌變等。故近年來肝膽胰內(nèi)科較為關(guān)注乙肝肝硬化患者的右心功能變化，而國外研究也認為利用影像學(xué)評估右心功能變化對及時采取正確的干預(yù)治療措施十分重要[9]。

超聲心動圖檢測具有操作簡單、重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、實用性強等優(yōu)點，本研究主要采用超聲心動圖檢測乙肝肝硬化患者的右心房功能改變狀況，并與健康正常者作對比，結(jié)果顯示與正常組相比，肝硬化組RALd、RVd、RVAW顯著增大，RASd、右室舒張末面積略微增大，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義。提示肝硬化患者超聲圖像顯示心臟功能受損首先表現(xiàn)為心臟增大，主要與肝硬化患者血液循環(huán)呈高動力狀態(tài)、肝功能障礙及門靜脈高壓的加重引起血管擴張和有效動脈血容量減低有關(guān)[10]；此外患者機體醛固酮的增加導(dǎo)致心肌纖維化和心室重構(gòu)，可引起心腔擴張導(dǎo)致心臟增大或心臟結(jié)構(gòu)異常甚至功能改變[11]。莫獻凌等[12]的臨床研究認為硬化患者心臟結(jié)構(gòu)改變主要以右心房右心形態(tài)和右心房功能變化為主，且其通過超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常較易合并右心舒張、收縮功能不全，具體機制為受心臟尤其是右心室形態(tài)與功能改變的影響，加之心臟的長期高容量負荷，右心基礎(chǔ)心輸出量增加，右心肌損傷逐漸加重，導(dǎo)致右心室收縮功能異常，而收縮功能異常可進步引發(fā)舒張功能減退，或者肝硬化患者早期即表現(xiàn)為舒張功能減二影響收縮功能降低。與國外Song等[13]的觀點接近，本研究結(jié)果顯示與正常組相比，肝硬化組右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/ Am、E/A均顯著較小，E/Em略微偏高，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義；肝硬化組三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em、FAC、RIMP均顯著較低，TAPSE略微偏低，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義。其中A、C兩組RALd、RVd、RVAW、右室內(nèi)、外側(cè)壁Em/Am、E/A、三尖瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁瓣環(huán)Em比較及B、C兩組RALd比較有明顯差異，提示超聲心動圖不但能較為直觀的反映乙肝肝硬化患者右心室舒張、收縮功能異常，而且對不同肝功能肝硬化患者右心室舒張、收縮功能異常程度有較好的顯示。我國早期就有研究報道超聲影像學(xué)尤其是超聲心動圖對評價系統(tǒng)性硬化病引發(fā)的右心房損傷有重要價值[14-17]。葛曉穎等[18]在實時三維超聲和二維斑點追蹤技術(shù)評價肝硬化患者右心房功能的研究中也采用了二維超聲心動圖進行評估，認為其聯(lián)合三維超聲可敏感反映肝硬化患者右心房功能的早期改變。

表3 4組右心收縮功能相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

本研究納入乙肝肝硬化研究樣本量較小，同時檢查時受患者呼吸或心律的影響可能影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此相關(guān)結(jié)論仍需進一步探討。超聲對乙肝肝硬化患者右心房結(jié)構(gòu)、右心房功能（尤其舒張和收縮功能）的評估有重要的價值，臨床可用于肝硬化患者右心房功能變化的早期評估及臨床治療指導(dǎo)。

[1] 魏鳳英.超聲評價慢性乙肝肝硬化與膽囊壁厚度及前后徑改變的關(guān)系[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(2):245-248.

[2] 陳潔,張欣欣.乙型肝炎病毒特征與肝硬化及原發(fā)性肝細胞癌關(guān)系的研究進展[J].中華肝臟病雜志,2014,22(2):153-155.

[3] Clark TWI,Mccann JW,Salsamendi J,et al.Optimizing needle direction during transjugular liver biopsy provides superior biopsy specimens[J].Cardiovasc Inter Rad,2014,37(6):1540-1545.

[4] 蘆金飛,陳建國,鄭笑娟,等.彩色多普勒超聲半定量評分對早期慢性乙型病毒性肝炎肝硬化的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(4):871-873.

[5] 郝曉曄,唐纓.脈沖多普勒Tei指數(shù)評價原位肝移植術(shù)前肝硬化患者心功能的價值[J].實用器官移植電子雜志,2015,3(2):108-111.

[6] Rudski LG,Lai WW,Afilalo J,et al.Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults:a report from the American society of echocardiography,a registered branch of the European society of cardiology,and the canadian society of echocardiography[J].J Am Echocardiogr, 2010,23(7):685-713.

[7] 崔傳祥.超聲對肝硬化患者腎功能及左心功能改變的應(yīng)用價值評價[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(26):79-80.

[8] 王潔,顧鵬.應(yīng)變率成像對研究肝硬化患者右心室縱向功能的價值[J].世界華人消化雜志,2013,21(12):1131-1135.

[9] Okazaki H,Ito K,Fujita T,et al.Discrimination of alcoholic from virus-induced cirrhosis on MR imaging[J].AJR,2012,175(6): 1677-1681.

[10] 姜齊宏,陳艷,王愛祥,等.普萘洛爾降門脈壓對肝硬化失代償期患者腸道屏障功能的影響[J].世界華人消化雜志,2014, 22(24):3665-3669.

[11] 莫獻凌,何芳.超聲評價慢性乙型肝炎肝硬化方法的臨床研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(9):1162-1165.

[12] 莫獻凌,謝立,何芳,等.超聲心動圖評價肝硬化右心功能的臨床價值[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(3):338-340.

[13] Song JG,Kim YK,Shin WJ,et al.Changes in cardiovagal baroreflex sensitivity are related to increased ventricular mass in patients with liver cirrhosis[J].Circ J,2012,76(12):2807-2813.

[14] 萬林林,張平洋,董靜,等.實時三維超聲心動圖在評價心肌梗死患者左心室收縮功能中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2016,31(5):50-53.

[15] 徐鑫,黎春雷,李紅洲,等.超聲二維應(yīng)變技術(shù)評價肝硬化患者右室縱向收縮功能[J].放射學(xué)實踐,2010,25(5):563-565.

[16] 郭靜麗,高偉,劉浩.CTA在診斷下肢動脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015,30(10):63-66.

[17] 梁鳳偉,巫曉華,嚴(yán)富良,等.彩色多普勒超聲在新生兒先天性心臟病中的診斷價值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29(8):164-166.

[18] 葛曉穎,鄭哲嵐.實時三維超聲和二維斑點追蹤技術(shù)評價肝硬化患者右心房功能[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(4):307-309.

本文編輯 王靜

Ultrasonographic Evaluation Analysis of Right Atrial Function in Patients with Hepatitis B Cirrhosis

YIN Yan, XIANG Hong-wei

Department of Ultrasound, Central Hospital of Qianjiang, Chongqing 409000, China

ObjectiveThis study aimed to analyze the value of ultrasound in evaluating right atrial function in patients with hepatitis B cirrhosis.MethodsA total of 60 patients with hepatitis B cirrhosis and the same period of 50 healthy people in our hospital were enrolled in the study. According to the liver function grade, the patients were divided into group A (n=29), group B (n=23) and group C (n=8), and healthy people were grouped into the control group (n=50). All the participants underwent routine echocardiography under ultrasound. The indexes of right atrial function were compared between the two groups, including right ventricular structure and right heart systolic function.ResultsCompared with the control group, RVd and RVAW in group A, B and C were significantly higher (P＜0.05), while Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A were significantly smaller (P＜0.05) than that of control group. RALd, RVd, RVAW, Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A, Em of tricuspid inside and outside annular planes showed significant differences between group A and group C, RALd of group B and C also showed significant statistical differences (P＜0.05).ConclusionUltrasound examination showed that the heart of patients with hepatitis B cirrhosis increased, the overall right ventricular systolic and diastolic function decreased, and the ultrasonic phenomenons were more obvious in patients with poor liver function.

hepatitis B cirrhosis; right atrial function; liver function; echocardiography

R575.2；R540.45

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.015

1674-1633(2017)08-0060-04

2016-10-28

2017-02-21

作者郵箱：bjdonghong@126.com