3D-CTBA及3D-VATS單操作孔行解剖性肺段切除治療非小細(xì)胞肺癌

佘曉偉 顧云斌 徐春 宋心雨 李暢 丁成 陳俊 龔永生 趙軍

中國(guó)是肺癌高發(fā)地區(qū),其發(fā)病率及死亡率在惡性腫瘤中均占首位[1].目前低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)檢查的普及使早期肺癌檢出率顯著提高,解剖性肺段切除適用于Ia期非小細(xì)胞肺癌(nonsmall cell lung cancer, NSCLC),同時(shí)解剖性肺段切除亦可用于不適于行肺葉切除患者,因而使其在治療NSCLC得到較為廣泛的應(yīng)用[2,3].但肺段解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,因此解剖性肺段切除具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度.我們通過術(shù)前應(yīng)用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(three dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA),可精確定位腫塊位置,分析其與段支氣管、動(dòng)靜脈以及臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[4].同時(shí)術(shù)中應(yīng)用三維電視輔助胸部外科技術(shù)(three dimensional video-assisted thoracic surgery, 3D-VATS)進(jìn)行手術(shù),以進(jìn)一步利于手術(shù)操作,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間.我科2015年10月-2017年4月共施行57例3D-CTBA及3D-VAST單操作孔解剖性肺段切除治療NSCLC,現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析與總結(jié),為其臨床應(yīng)用提供相關(guān)可行性及理論依據(jù).

1 材料與方法

1.1 患者資料 患者共57例,男性24例,女性33例.平均年齡(59.2±11.8)歲.術(shù)前由胸部CT明確診斷,對(duì)小于8 mm病灶予以定期觀察,對(duì)≥8 mm、≤20 mm的結(jié)節(jié)根據(jù)其CT影像學(xué)特征或觀察1個(gè)月-3個(gè)月后無(wú)明顯變化者方考慮手術(shù).術(shù)前評(píng)估心肺功能,行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、腹部B超及骨掃描檢查排除手術(shù)禁忌.根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]及結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)總結(jié),選擇肺段手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):①單純?cè)幌侔┗蛭⒔?rùn)腺癌且直徑≤2 cm周圍型病灶;②結(jié)節(jié)磨玻璃密度(ground-glass opacity, GGO)成分≥50%且結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d;③性質(zhì)難于明確位置較深的病灶;④肺內(nèi)多發(fā)病變需聯(lián)合切除或孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤;⑤妥協(xié)性肺段切除術(shù),即心肺功能較差的高齡患者或無(wú)法耐受肺葉切除的患者.

1.2 手術(shù)方法 對(duì)所有患者術(shù)前應(yīng)用Deep Insight軟件行3D-CTBA成像重建,以明確腫塊所處肺段.根據(jù)3D-CTBA圖像,分析段動(dòng)靜脈靶血管及段支氣管位置、結(jié)構(gòu)關(guān)系,預(yù)先規(guī)劃手術(shù)方式.對(duì)基底段各分段切除及兩肺上葉各段等因其結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)估及設(shè)計(jì)手術(shù)方案.對(duì)病灶較小病例,術(shù)前通過CT定位置入導(dǎo)引鋼絲(Hook wire)于病灶毗鄰部位,以便術(shù)中定位.

患者全身麻醉,雙腔管通氣,健側(cè)90°臥位.采用單操作孔手術(shù)方式:即取第7或8肋間腋中線1 cm為腔鏡孔,腋前線第4(結(jié)節(jié)位于上、中葉)或第5(結(jié)節(jié)位于下葉)肋間取3 cm切口為操作孔.術(shù)者位于患者腹側(cè),助手于對(duì)側(cè).胸腔鏡設(shè)備采用德國(guó)KARL STORZ 3D胸腔鏡系統(tǒng).術(shù)者及助手佩戴3D偏振眼鏡,顯示器顯示三維立體圖像.根據(jù)術(shù)前3D-CTBA成像預(yù)先設(shè)計(jì)的方案,結(jié)合術(shù)中三維立體成像具體情況進(jìn)行操作(圖1).對(duì)結(jié)節(jié)位置較深并貼近段血管、段氣管者,直接行肺段切除;對(duì)結(jié)節(jié)離肺表面淺表者,先予以行楔形切除送快速病理.對(duì)葉間裂發(fā)育良好的病例從葉間裂開始處理血管.若葉間裂發(fā)育不全,則于肺門處入路.仔細(xì)辨別靶段動(dòng)靜脈,尤其對(duì)術(shù)前根據(jù)3D-CTBA成像評(píng)估存在解剖結(jié)構(gòu)變異者,應(yīng)該小心避免誤傷其他肺段血管、支氣管.對(duì)肺段細(xì)小動(dòng)、靜脈分支,可以電凝或超聲刀切斷,較大的分支可以采用結(jié)扎或腔鏡直線切割縫合器離斷.常規(guī)采用"肺膨脹-萎陷法"明確肺段交界[8].即夾閉靶段支氣管后張肺,明確靶段支氣管正確;切斷靶段支氣管后張肺,待靶段肺組織膨脹后單肺通氣.約15 min左右后余肺段萎險(xiǎn).根據(jù)充氣的靶段肺組織與萎陷的肺組織之間形成界限組合使用電刀、超聲刀和直線切割縫合器離斷段間交界面.對(duì)惡性結(jié)節(jié)所有手術(shù)切緣必須保證≥2 cm、或至少等于腫塊直徑,必要時(shí)行聯(lián)合肺段切除.常規(guī)行N1(10組-13組)及N2淋巴結(jié)采樣活檢,陽(yáng)性者改肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃.

圖 1 術(shù)前三維重建與術(shù)中操作.A:2D-CT平掃示左肺尖后段見兩結(jié)節(jié);B:術(shù)前3D-CTBA肺段動(dòng)脈重建并與術(shù)中手術(shù)操作對(duì)照;C:術(shù)前3D-CTBA肺段靜脈重建并與術(shù)中手術(shù)操作對(duì)照;D:術(shù)前3D-CTBA肺段支氣管重建并與術(shù)中手術(shù)操作對(duì)照.術(shù)中視頻圖片由3D轉(zhuǎn)換為2D圖片;圖中縮寫:A為動(dòng)脈,V為靜脈,B為支氣管,S為肺段.Fig 1 Preoperative three-dimensional reconstruction and intraoperative operation. A: 2D-CT scan showed two nodules in the segmentum apicoposterius of the left lung; B: preoperative 3D-CTBA segment artery reconstruction and contrasted with intraoperative operation;C: preoperative 3D-CTBA segment vein reconstruction and contrasted with intraoperative operation; D: preoperative 3D-CTBA segment bronchial reconstruction and contrasted with intraoperative operation. The image of video in the operation is converted to 2D images from 3D;abbreviation in the figure: A: artery; V: vein; B: bronchial; S: segment.

2 結(jié)果

全組均全腔鏡下順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開胸,手術(shù)切除肺段部位及例數(shù)見表1.手術(shù)時(shí)間平均(142.2±28.3)min,術(shù)中出血量平均約為(93.8±46.5)mL.平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目(9.1±2.2)個(gè),術(shù)后胸腔引流量平均約(429.8±181.2)mL.術(shù)后留置胸管時(shí)間(2.8±1.1 )d.平均住院時(shí)間(5.2±1.3)d.術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染3例(5.2%),肺不張1例(1.7%),少量咯血1例(1.7%),肺漏氣2例(>3 d, 3.5%).心律失常4例(7.0%).術(shù)后病理示良性病變9例,約占(15.7%),惡性病變48例,約占(84.2%),詳見表2.術(shù)后平均隨訪10個(gè)月,無(wú)支氣管胸膜瘺、乳糜胸、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥,隨訪惡性結(jié)節(jié)患者中無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例.

表 1 手術(shù)切除肺段部位及例數(shù)Tab 1 The segmentectomy position and the number of cases

表 2 術(shù)后病理及例數(shù)Tab 2 the postoperative pathology and the number of cases

3 討論

隨著低劑量CT平掃的在我國(guó)的普及,使得肺癌的檢出率顯著提高,尤其是對(duì)于早期肺癌的診斷[9].目前針對(duì)早期肺癌的治療的手段,由原先標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除逐漸轉(zhuǎn)向解剖性肺段切除.解剖性肺段切除目前成為治療早期肺癌的熱點(diǎn),但也存在一定爭(zhēng)論,焦點(diǎn)在于解剖性肺段切除是否與肺葉切除達(dá)到相等的腫瘤學(xué)治療效應(yīng).目前相關(guān)研究表明,對(duì)于腫瘤≤2 cm的Ia期NSCLC,行解剖性肺段切除,其術(shù)后完全生存率與行肺葉切除術(shù)無(wú)差異,尤其是病理分期原位癌及微浸潤(rùn)性腺癌行肺段切除與肺葉切除遠(yuǎn)期生存無(wú)明顯差異[10,11].我們對(duì)診斷早期肺癌患者擬實(shí)施肺段切除亦進(jìn)行嚴(yán)格選擇,除妥協(xié)性解剖肺段切除,對(duì)周圍直徑≥2 cm病灶以及對(duì)術(shù)中病理提示浸潤(rùn)性腺癌或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者,常規(guī)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃.

相比肺葉切除而言,對(duì)Ia期肺癌患者予肺段切除一方面進(jìn)行了解剖性病灶肺切除,同時(shí)也可最大限度的保留健康肺組織,從而使患者術(shù)后獲得更好的生存質(zhì)量.尤其對(duì)高齡、肺功能較差患者,妥協(xié)性解剖肺段切除可使患者獲得最大收益,這也是肺段切除在治療NSCLC得以應(yīng)用的主要因素之一.但對(duì)比肺葉切除術(shù),肺段切除由于解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜,肺段動(dòng)靜脈血管更易出現(xiàn)變異,且對(duì)血管及段支氣管的走行需要有一定的空間立體想象感,因而肺段手術(shù)需要更高的手術(shù)操作能力以及更高的學(xué)習(xí)曲線.普通薄層CT掃描因二維顯示圖像有時(shí)往往難以明確結(jié)節(jié)所在肺段以及靶段動(dòng)靜脈走向,尤其是在鄰近段間交界處,而對(duì)肺段的動(dòng)靜脈出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)變異術(shù)前則往往難以明確.3D-CTBA可明確結(jié)節(jié)所在肺段區(qū)域,并可立體顯示靶血管的三維走向,在術(shù)前即能明確靶血管所存在血管解剖結(jié)構(gòu)變異,因此對(duì)術(shù)前手術(shù)操作方式及程序的選擇與設(shè)計(jì)提供較大幫助.我們通過術(shù)前對(duì)靶結(jié)節(jié)及血管、支氣管行三維重建,尤其針對(duì)兩肺上葉及下肺基底各段行重建,術(shù)前制定良好手術(shù)設(shè)計(jì)方案以避免術(shù)中誤操作損傷正常緊鄰段血管及支氣管.

電視輔助胸部外科技術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)的出現(xiàn)與革新極大改變胸部手術(shù)的治療方式.由于視頻成像系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡、內(nèi)鏡切割吻合器及專用手術(shù)器械的技術(shù)進(jìn)步,從而使VAST成為肺部腫瘤手術(shù)治療的有效方式.與其他許多外科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域相類似,胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為使手術(shù)并發(fā)癥最小化、更少的疼痛、更好術(shù)后的生活質(zhì)量以及更快術(shù)后康復(fù)的有效胸部外科治療手段,并具有更好的美容效果和更好的性價(jià)比.從目前觀察的結(jié)果來(lái)看,胸部微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期療效至少相當(dāng)于傳統(tǒng)開放手術(shù),從而成為治療高風(fēng)險(xiǎn)胸部手術(shù)患者的有效替代方案[12].目前胸腔鏡技術(shù)由原先的4孔、3孔逐漸向更小創(chuàng)傷的2孔及單孔發(fā)展,我們采用單操作孔行解剖性肺段手術(shù)操作,以減少患者肋間神經(jīng)的損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,利于患者術(shù)后快速康復(fù).

但目前2D胸腔鏡因顯示二維手術(shù)操作圖像,從而導(dǎo)致手術(shù)操作立體感及縱深感的缺乏.對(duì)操作者而言往往存在想法與操作的"失真"與不協(xié)調(diào),尤其對(duì)于初學(xué)者而言.3D胸腔鏡可以將目標(biāo)最大放20倍,同時(shí)可呈現(xiàn)手術(shù)視野真實(shí)立體感,使人與手術(shù)器械更加協(xié)調(diào),操作感貼近傳統(tǒng)開胸,因而可使手術(shù)操作更加自然流暢,并可減少初學(xué)者腔鏡學(xué)習(xí)曲線.其他相關(guān)學(xué)科研究及實(shí)驗(yàn)也顯示,3D腔鏡較2D相比可明顯減少術(shù)中錯(cuò)誤、縮短手術(shù)時(shí)間以及更少的出血,顯著降低腔鏡初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線[13].相對(duì)于肺葉解剖,肺段其解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜,也較易出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的變異,同時(shí)其呈現(xiàn)更多的立體解剖結(jié)構(gòu).我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)用3D-CTBA技術(shù),可使得術(shù)前在腦海中形成該肺段的一定的三維立體解剖,辨別其所可能出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)異常,從而較好的規(guī)劃出手術(shù)預(yù)定方案與流程.通過術(shù)中應(yīng)用3D-VAST技術(shù),我們將預(yù)定的手術(shù)設(shè)想通過三維立體手術(shù)操作視野進(jìn)行轉(zhuǎn)化,從而使得手術(shù)流程變得簡(jiǎn)潔流暢,手術(shù)操作更加精準(zhǔn).同時(shí)根據(jù)術(shù)前預(yù)定手術(shù)操作方案以所評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)變異,從而降低手術(shù)相關(guān)誤操作及損傷,術(shù)中出血亦相應(yīng)減少.

解剖性肺段切除術(shù)后咯血的因素主要為:①損傷段間靜脈,尤其在分離段間平面時(shí)易發(fā)生.②誤斷保留肺段的靜脈,導(dǎo)致保留肺段血液回流受阻,稱為"靜脈梗死"[8].我們通過術(shù)前及術(shù)后的3D精準(zhǔn)預(yù)判及手術(shù)操作,顯著減少誤斷保留肺段的靜脈以及段間平面段間靜脈的損傷幾率,從而減少術(shù)后咯血的發(fā)生率.肺段切除術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣我們分析除了閉合斷端手術(shù)技巧的原因,主要因素是由于肺段間交界處無(wú)明顯的標(biāo)志,導(dǎo)致離斷面閉合不佳致漏氣.術(shù)前3D-CTBA成像技術(shù)可明確腫塊所在肺段以及其支氣管、段支氣管走向,并可預(yù)先判斷肺段范圍,通過術(shù)中應(yīng)用膨肺及萎險(xiǎn)肺技術(shù)可較完好地切除肺段范圍,同時(shí)可減少術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥.

通過3D-CTBA及3D-VAST兩項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合以及單操控孔微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,使我們?cè)谛g(shù)前更好的進(jìn)行了手術(shù)操作方案的設(shè)計(jì)以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案的評(píng)估,術(shù)中更好的進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作.通過對(duì)合適的病例進(jìn)行單操作孔肺段切除治療,從而使患者獲得了良好的治療效果,值得在臨床加以推廣與應(yīng)用.