肝移植術后早期血清球蛋白水平的變化規(guī)律及其臨床意義

顧向前，張海明，滕大洪，鄭衛(wèi)萍，曹順琪，鄭虹（.江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 500；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學研究中心，天津市器官移植重點實驗室，天津 009；.天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津市器官移植重點實驗室，天津 009）

歷經半個多世紀的探索與發(fā)展，原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）技術日臻完善，已成為治療終末期肝病的常規(guī)治療方案，形成了完善的外科技術規(guī)范和圍術期治療流程，患者生存率穩(wěn)步提高。但臨床工作中仍常遇到一些尚未形成共識的疑問，需要臨床工作者在實踐中不斷尋找答案。肝移植術后患者丙種球蛋白降低的現(xiàn)象較為普遍，而對于降低的原因、影響因素及其對移植術后患者產生的影響少有報道，臨床數(shù)據(jù)仍不健全。本研究對天津市第一中心醫(yī)院東方器官移植中心2011年1月-12月170例肝移植受者的臨床資料進行分析與總結，旨在探討肝移植術后球蛋白的變化規(guī)律及術后球蛋白降低對受者術后短期急性排斥反應（acute rejection， AR）發(fā)生及生存預后的影響，并分析球蛋白降低的危險因素，以期為肝移植術后患者臨床管治提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月-2011年12月，本院共進行成人尸體供肝全肝移植183例，剔除13例行再次肝移植患者，共170例患者納入本研究，其中男性141例，女性29例；年齡19～85歲，平均年齡（53.34±10.07）歲。圍術期所有患者均未輸注人免疫球蛋白。選取患者術后第1天較術前球蛋白降低值D的中位值（10.5 g/L）作為截點，即術后D值不低于10.5 g/L的患者85例，低于10.5 g/L的患者85例。所有患者中乙型肝炎后肝硬化105例，丙型肝炎后肝硬化31例，自身免疫性肝硬化9例，隱源性肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，其中合并腫瘤患者91例，良性肝病79例。隨訪統(tǒng)計3年內患者的生存狀況，以死亡作為終點事件。

1.2 手術方式及術后用藥：所有患者均采用同種異體OLT，術后受者常規(guī)采用他克莫司（Tac）+嗎替麥考酚酯（MMF）+潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療；對于乙型肝炎感染患者術后常規(guī)口服恩替卡韋等核苷類似物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白預防乙型肝炎復發(fā)。

1.3 資料收集：收集術前患者的基線資料，包括年齡、性別、體重、身高、原發(fā)病因、肝腎功能指標、肝功能Child-Pugh評分等。 收集供者術中基線資料，記錄供肝冷熱缺血時間、受者手術無肝期時間、術中失血量、輸注紅細胞量、新鮮冰凍血漿和靜脈輸液量。收集術后各項生化檢查結果，記錄患者的球蛋白及術后6個月內排斥反應的發(fā)生情況，評價受者的生存狀況。

1.4 倫理學：所有受者均簽署了知情同意書，研究符合醫(yī)學倫理學規(guī)定，研究方案獲得審查委員會批準。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩兩比較用t檢驗，樣本率的比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，采用Kaplan-Meier生存分析方法繪制累積生存曲線，生存曲線差異比較采用LogRank法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 受者的基線資料（表1）：D≥10.5 g/L組受者體重為（68.32±12.31）kg，D＜10.5 g/L組受者體重為（72.12±11.50）kg，P＜0.05。兩組受者年齡、性別比、身高，Child-Pugh評分、原發(fā)病比例均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 手術和術后結果（表2）：在肝移植術中，D≥10.5 g/L組移植物受體重量比（graft to recipient weight radio，GRWR）為（0.81±0.23）%，D＜10.5 g/L組 為（0.74±0.20）%，D≥ 10.5 g/L組 高 于D＜10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。D≥10.5 g/L組供肝的冷缺血時間、無肝期時間及術中失血量分別為 （9.86±2.66）小時、（48.95±19.59）分鐘和（2.73±1.58）L；D＜10.5 g/L組分別為（8.85±2.45）小時、（44.11±9.35）和（2.08±1.70）L，D≥10.5 g/L組高于D＜10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組供肝熱缺血時間、術中紅細胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等方面相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后D≥10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率為9.41%（8/85），D＜10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率為4.71%（4/85），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2.3 術后患者肝功能變化（圖1）：與術前血清球蛋白水平相比，肝移植術后第1天兩組受者血清球蛋白水平顯著降低，隨后逐日增高，D≥10.5 g/L組于術后第3天逐漸恢復至正常水平。D＜10.5 g/L組術后第1天球蛋白水平低于D≥10.5 g/L組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他時間點兩組受者血清球蛋白水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 接受肝移植患者的術前基線資料（±s）

表1 接受肝移植患者的術前基線資料（±s）

注：與D＜10.5 g/L組相比，aP＜0.05

病因（例）男性 女性 肝炎相關 其他D＜10.5 g/L 組 85 52.89±9.94 80 15 72.12±11.50 170.27± 7.01 8.19±2.66 69 16 D≥10.5 g/L組 85 53.78±10.23 81 14 68.32±12.31a 168.73±13.83 8.14±2.40 67 18組別 例數(shù)（例）年齡（歲）受者性別（例） 體重（kg）身高（m）Child-Pugh評分（分）

表2 接受肝移植患者的術中及術后資料（±s）

表2 接受肝移植患者的術中及術后資料（±s）

注：GRWR為移植物受體重量比；與D＜10.5 g/L組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） GRWR（%） 供肝熱缺血時間（min） 供肝冷缺血時間（h） 無肝期時間（min） 術中失血量（L）D ＜ 10.5 g/L 85 0.74±0.20 3.15±1.51 8.85±2.45 44.11± 9.35 2.08±1.70 D ≥ 10.5 g/L 85 0.81±0.23a 3.08±1.22 9.86±2.66a 48.95±19.59a 2.73±1.58a D ＜ 10.5 g/L 85 10.56±8.33 2.22±0.66 3.68±1.37 4 81 D ≥ 10.5 g/L 85 12.21±7.80 2.29±0.79 3.99±1.56 8 77

2.4 球蛋白降低的Logistic回歸分析：將受者年齡、體重、Child-Pugh評分、GRWR、冷熱缺血時間、無肝期時間、術中失血、紅細胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等指標納入Logistic回歸分析，結果顯示冷缺血時間 〔P＝0.032， 優(yōu)勢比 （OR）＝0.865，95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.757～0.988〕、 術中失血（P＝ 0.12，OR＝ 1.000， 95%CI＝ 0.999～ 1.000）是肝移植術后D＞10.5 g/L的獨立危險因素，其他變量均無統(tǒng)計學意義。

2.5 受者的生存情況（圖2，圖3）：170例患者在隨訪期內受者累積1年和3年生存率分別是88.4%和77.6%。D≥10.5 g/L組受者1年和3年存活率分別是86.1%和77.1%；D＜10.5 g/L組受者1年和3年存活率分別是90.8%和78.4%，兩組存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖2 170例肝移植受者術后累積生存曲線

圖3 兩組肝移植受者術后生存曲線

3 討 論

肝移植已成為終末期肝疾病有效治療手段，然而術后各類并發(fā)癥的發(fā)生成為制約患者術后生存的重要障礙，隨著肝移植技術及術后規(guī)范化管理及治療的完善，患者的生存率已得到很大提升［1-2］。血清球蛋白作為評價肝臟合成功能及機體免疫狀態(tài)的一個重要指標，已得到臨床工作者的廣泛應用，然而，肝移植術后球蛋白降低的原因及對肝移植術后受者并發(fā)癥及生存預后的影響，目前鮮有報道。大量研究發(fā)現(xiàn)，外科手術后患者出現(xiàn)過度的炎癥反應和免疫抑制，表現(xiàn)為術后早期炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）（IL-1、IL-6、IL-8和IL-12）的異常激活釋放，及體內CD4+細胞的異常調節(jié)即手術及創(chuàng)傷后引起TH1功能選擇性抑制和伴隨著導致免疫抑制TH2因子的過度表達［3-4］。此外，有學者發(fā)現(xiàn)免疫抑制是外科手術和創(chuàng)傷后無法避免的結局，并且免疫功能的改變與創(chuàng)傷的程度有關［5］，包括手術時間、手術方式及手術麻醉方式等［6-8］。

基于這些背景，本研究選擇血清球蛋白作為主要觀察指標，由于術前患者狀態(tài)及病因不同，術前各受者體內球蛋白水平存在差異，單一選擇術后球蛋白作為研究指標缺乏均質性，故選取術后第1天較術前球蛋白降低值來均衡術后球蛋白的差別，且以降低值的中位值分成兩組。對兩組術后2周球蛋白變化發(fā)現(xiàn)，術后第1天球蛋白均顯著降低，隨后逐漸升高。與D＜10.5 g/L組相比，D≥10.5 g/L組受者體重較低，而在年齡、性別、身高、Child-Pugh評分及兩組患者原發(fā)病比例方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。在移植術中，供肝熱缺血時間、術中紅細胞、新鮮冰凍血漿及靜脈輸入總量等方面相比較均無統(tǒng)計學意義，而在GRWR、供肝的冷缺血時間、無肝期時間及術中失血量方面，D≥10.5 g/L組高于D＜10.5 g/L組。此外，多因素回歸分析結果顯示，冷缺血時間和術中失血是肝移植術后D＞10.5 g/L的獨立危險因素，其他變量均無統(tǒng)計學意義。這可能由于術中冷缺血時間長使機體免疫抑制水平增加，從而造成術后第1天球蛋白水平顯著下降。此外，研究發(fā)現(xiàn)術中大量失血造成機體血氧運輸能力下降，同樣對機體臟器產生免疫抑制作用［9］。

本研究中，D≥10.5 g/L組受者AR的發(fā)生率高于D＜10.5 g/L組，發(fā)生機制仍不清楚。目前，有研究報道稱移植術后靜脈注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）可有效治療術后AR［10］，且對于高致敏腎移植受者及ABO血型不符肝移植受者術后給予IVIG可降低排斥反應的發(fā)生率［11-12］，可能的機制包括：① 免疫球蛋白中和了循環(huán)中的抗人類白細胞抗原（抗-HLA）抗體；② 結合了補體C3d和C4d從而抑制補體活性；③ 且作用于FcγRIIb而發(fā)揮免疫調節(jié)作用；④ 促進調節(jié)性T細胞分化及數(shù)量上調進而發(fā)揮免疫抑制作用［13］。IVIG作為人體的重要抗體類分子，參與移植后免疫調節(jié)，維持T細胞分化亞群的調節(jié)平衡。本研究中受者本身血清免疫球蛋白是否參與了體液及細胞免疫平衡的調控，而對排斥產生影響仍值得探討。術后生存分析提示，兩組受者術后1、3年存活率差異無統(tǒng)計學意義，可初步得出術后第1天球蛋白的降低高低對受者生存預后無影響，同樣可獲得較理想的結果。

綜上所述，肝移植術后早期球蛋白降低是手術后常見的可逆的過程，其降低程度可能與術中冷缺血時間及術中失血量有關，球蛋白降低可能導致術后AR發(fā)生率升高，但對受者生存預后無影響。但由于本研究中存在選擇偏倚，納入樣本量較小及選擇觀察指標過于寬泛，仍需要進一步細致地探討。