結(jié)核性支氣管食管瘺一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱建坤 喬高鋒 王成 張運(yùn)曾 劉大偉 金鋒

·短篇論著·

結(jié)核性支氣管食管瘺一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱建坤 喬高鋒 王成 張運(yùn)曾 劉大偉 金鋒

作者總結(jié)分析了山東省胸科醫(yī)院收治的1例結(jié)核性支氣管食管瘺患者的臨床表現(xiàn)，以及輔助檢查、診治過(guò)程、隨訪等病歷資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。該患者因“間斷發(fā)熱4個(gè)月，胸骨后疼痛2個(gè)月，進(jìn)食嗆咳4 d”入院，經(jīng)胸部CT、氣管鏡及胃鏡檢查確診為結(jié)核性支氣管食管瘺，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療、食管支架置入并行氣管鏡下注藥、凍融等治療，患者支氣管食管瘺瘺口愈合。 通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為結(jié)核性支氣管食管瘺臨床罕見(jiàn)，經(jīng)胸部CT、氣管鏡及胃鏡等檢查可明確診斷，進(jìn)行積極的抗結(jié)核藥物治療及內(nèi)鏡下食管支架置入、局部注藥、凍融等聯(lián)合治療有助于瘺口愈合。

氣管食管瘺； 結(jié)核，肺； 結(jié)核，淋巴結(jié)； 診斷； 結(jié)果與過(guò)程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

氣管及支氣管與鄰近的食管發(fā)生病理性交通，即為呼吸道食管瘺，按發(fā)生部位可分為：氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula，TEF)及支氣管食管瘺(bronchoesophageal fistula，BEF)，多見(jiàn)于肺癌、食管癌、外傷、食管異物及醫(yī)原性損傷等。結(jié)核所導(dǎo)致的呼吸道食管瘺臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道山東省胸科醫(yī)院胸外科收治的1例結(jié)核性支氣管食管瘺患者，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料

圖1 患者，女，24歲。CT檢查，示左主支氣管后壁與食管淺表分隔連續(xù)性中斷 圖2 氣管鏡檢查，示隆突左側(cè)有1個(gè)一字形瘺口，瘺口后壁為膨隆食管壁，遠(yuǎn)端右前方見(jiàn)食管瘺口 圖3 胃鏡檢查，示食管左前壁見(jiàn)長(zhǎng)約1 cm瘺口，并見(jiàn)干酪物附著，瘺口遠(yuǎn)端見(jiàn)縱行肉芽增生 圖4 術(shù)后21個(gè)月CT復(fù)查，示支氣管與食管管腔光滑，未見(jiàn)瘺管相通

患者，女，24歲。因“間斷發(fā)熱、咳嗽3個(gè)月，胸骨后疼痛1個(gè)月，飲水嗆咳4 d”于2014年8月2日收住入院。患者曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查：右肺下葉基底段見(jiàn)結(jié)節(jié)、條索及斑片影，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，診斷為“肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核”，給予H-R-Z-E(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)抗結(jié)核治療。4 d前出現(xiàn)飲水嗆咳，在當(dāng)?shù)匦邢冷^餐雙對(duì)比造影檢查，考慮“食管氣管瘺”，隨后轉(zhuǎn)來(lái)我院診治?；颊呒韧w健。入我院后體格檢查：患者為青年女性，神志清，精神可；體溫37.5 ℃；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音；其余檢查均未見(jiàn)異常。輔助檢查：白細(xì)胞6.81×109/L, 中性白細(xì)胞分類0.70，紅細(xì)胞沉降率(ESR)35 mm/1 h；PPD 試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑為21 mm；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB):早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)為25個(gè) 斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFC)；培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)為40個(gè)SFC(生物參考區(qū)間為0～6 SFC)。抗酸桿菌涂片：陰性。胸部CT檢查：右肺中葉外側(cè)段、下葉背段、基底段及左肺下葉基底段見(jiàn)多發(fā)的結(jié)節(jié)、斑片、斑點(diǎn)樣高密度影，密度不均，邊界較清，雙側(cè)段及以上支氣管開(kāi)口通暢，縱隔及肺門2R、4R、4L、7(7區(qū)淋巴結(jié))、8(8區(qū)淋巴結(jié))、10R區(qū)(R為右側(cè)，L為左側(cè))見(jiàn)多個(gè)直徑約10 mm的淋巴結(jié)影，部分鈣化；右主支氣管受壓、管腔略窄，左主支氣管后壁與食管淺表分隔連續(xù)性中斷(圖1)。氣管鏡檢查:氣管隆突黏膜充血，明顯增寬，隆突左側(cè)見(jiàn)1個(gè)一字形瘺口，瘺口后壁為膨隆食管壁，遠(yuǎn)端右前方見(jiàn)食管瘺口(圖2),隆突右側(cè)見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)核膨隆于右主支氣管開(kāi)口，表面見(jiàn)少許干酪物，余肺各支段未見(jiàn)異常。氣管鏡活檢組織病理檢查：支氣管黏膜上皮呈鱗狀上皮化生，并查見(jiàn)大量炎性肉芽組織。胃鏡檢查：距門齒約25 cm處食管左前壁見(jiàn)長(zhǎng)約1 cm的瘺口，并見(jiàn)干酪物附著，瘺口遠(yuǎn)端見(jiàn)長(zhǎng)約2 cm的縱行肉芽增生(圖3)。食管活檢組織病理檢查：示小團(tuán)鱗狀上皮及炎性壞死。臨床診斷：肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性支氣管食管瘺。給予患者中心靜脈營(yíng)養(yǎng)及鼻飼等支持治療，應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核藥物，應(yīng)用左氧氟沙星抗感染及加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療。對(duì)患者瘺口部位施行可回收式覆膜食管支架置入，支架長(zhǎng)約12 cm，內(nèi)徑1.8 cm，上緣距門齒20 cm，患者可耐受。術(shù)后給予患者經(jīng)口流質(zhì)飲食并過(guò)渡至半流質(zhì)飲食；同時(shí)每周給予氣管鏡下行透壁淋巴結(jié)冷凍治療，并隆突下淋巴結(jié)穿刺注入異煙肼0.2 g/次。經(jīng)過(guò)上述治療1個(gè)月后進(jìn)行胸部CT復(fù)查，示雙肺病灶有所吸收好轉(zhuǎn)，右肺下葉病灶較前吸收，右主支氣管受壓、管腔略窄，食管內(nèi)見(jiàn)金屬支架影。氣管鏡復(fù)查，示隆突左側(cè)近左主支氣管瘺口較前縮小。患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)進(jìn)行四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。于2014年10月31日行氣管鏡復(fù)查，示隆突及周圍外壓膨隆、黏膜充血，隆突增寬，原瘺口難以探查；右主支氣管內(nèi)側(cè)壁見(jiàn)大量肉芽組織增生。于2014年12月1日行胸部CT復(fù)查，示右肺病灶較前吸收，于4R、7、10R區(qū)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約10 mm，鄰近右主支氣管受壓、管腔略窄。胃內(nèi)見(jiàn)金屬支架影，管腔增寬，食管支架下移進(jìn)入胃腔。患者進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)明顯不適，后食管支架經(jīng)排便排出。2015年6月2日行胸部CT復(fù)查，示雙肺病灶大部吸收，雙肺少許淡薄影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影，7、10R區(qū)見(jiàn)鈣化密度影，掃描野未見(jiàn)氣管、食管相通(圖4)。隨訪2年，患者痊愈無(wú)不適。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索詞為：結(jié)核、氣管食管瘺和(或)支氣管食管瘺，自1998年1月1日至2017年4月1日共檢出結(jié)核性呼吸道食管瘺相關(guān)文獻(xiàn)2篇。 通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)以“fistula”和“tuberculosis”與“tracheoesophageal”、“bronchoesophageal”為檢索詞，自1976年1月1日至2017年4月1日共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)35篇。將臨床資料不詳細(xì)及相似文獻(xiàn)去除，選取其中在診斷與治療方面具有代表意義的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，具體見(jiàn)表1。

討 論

結(jié)核性氣管或支氣管食管瘺常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕引起，受累淋巴結(jié)常為氣管、支氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)和食管旁淋巴結(jié)，病理特征為結(jié)核性肉芽腫及干酪樣壞死，具有較強(qiáng)的侵蝕性。Krishnan等[10]報(bào)道1例因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核破潰侵及主動(dòng)脈及氣管壁導(dǎo)致主動(dòng)脈-氣管瘺而引起致命性大咯血死亡的患者。故當(dāng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生液化、破潰時(shí)常侵蝕周圍的組織器官，臨床較常侵犯隆突及右側(cè)支氣管，病理表現(xiàn)為氣道黏膜充血、水腫，表面潰瘍糜爛、穿孔，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核或氣道播散。

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵入食管，形成食管結(jié)核或食管瘺比較罕見(jiàn)，發(fā)生率大約0.3%[11]。Jain等[11]報(bào)道1例隆突下淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕食管，致食管潰瘍出血；食管鏡示食管偏心性潰瘍累及食管周長(zhǎng)的50%，活檢顯示干酪性上皮樣肉芽腫。如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核浸潤(rùn)并穿透氣管和(或)支氣管膜部及食管全層，導(dǎo)致氣管、食管相通,即為氣管食管瘺， 一旦出現(xiàn)，常引起較為嚴(yán)重的臨床癥狀。

結(jié)核性呼吸道食管瘺在臨床上常表現(xiàn)為：(1)肺部感染癥狀，高熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。(2)反流癥狀，進(jìn)食嗆咳等。(3)結(jié)核中毒癥狀，低熱、盜汗、乏力，消瘦等。

痰涂片，細(xì)菌培養(yǎng)查到結(jié)核分枝桿菌為診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)；胸部CT掃描可見(jiàn)氣管或支氣管與食管相通，氣管鏡及食管鏡可見(jiàn)瘺口則可明確診斷。對(duì)于較小的瘺口可口服美藍(lán)后行氣管鏡檢查，如有藍(lán)色分泌物則可確診。

結(jié)核性氣管食管瘺比較罕見(jiàn)，由于患者癥狀體征明顯，診斷相對(duì)容易，但在如何進(jìn)行治療上有較大分歧和爭(zhēng)議。規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療為治療氣管和(或)支氣管食管瘺的根本，并通過(guò)其他的一般治療及對(duì)癥治療，改善患者癥狀，包括：充分引流、控制感染、選用敏感抗生素治療、多次行痰液及血培養(yǎng)并依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素；以及瘺口較小者可進(jìn)食流質(zhì)，口服鹽水沖洗(以利創(chuàng)面清潔)；瘺口較大者需給予鼻飼或空腸營(yíng)養(yǎng)，甚至于輸白蛋白及血漿，糾正低蛋白血癥及貧血等。

表1 結(jié)核性氣管食管瘺相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)

經(jīng)氣管鏡下冷凍聯(lián)合藥物局部注射治療透壁性縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核，可縮短氣管食管瘺的愈合時(shí)間。張景熙等[12]通過(guò)對(duì)23例透壁性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核41個(gè)病灶進(jìn)行上述治療，平均冷凍治療1～6次，藥物灌注6～11次；發(fā)現(xiàn)治療后(3.4±0.6)個(gè)月，氣管鏡檢查見(jiàn)黏膜光滑，支氣管通暢，個(gè)別管壁處有輕度瘢痕組織增生，遠(yuǎn)期未見(jiàn)復(fù)發(fā)；故認(rèn)為冷凍聯(lián)合局部灌注是一種治療透壁性淋巴結(jié)結(jié)核的簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。筆者在本例患者的治療過(guò)程中給予鏡下冷凍、穿刺注藥治療，腫大縱隔淋巴結(jié)逐漸消失。

內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，為氣管食管瘺的治療提供了一個(gè)微創(chuàng)有效的方式。支架置入在理論上可防止食物及分泌物通過(guò)瘺口污染呼吸道，減少吸入性肺炎，患者可以經(jīng)口進(jìn)食，保證了營(yíng)養(yǎng)支持，并且有利于行機(jī)械通氣。肺癌所致的食管氣管瘺由于一般不伴有食管狹窄，故放置覆膜氣管支架治療已成為首選，但在結(jié)核所致的食管氣管瘺中，尚無(wú)放置氣管支架的報(bào)道。對(duì)于本患者，筆者基于以下考慮放置食管支架：(1)本例患者淋巴結(jié)結(jié)核膿腫穿透氣管、食管，病灶大部分向氣管隆突方向擠壓，鏡下可見(jiàn)氣管側(cè)為病灶突入管腔，而食管側(cè)多為潰瘍形成，故食管側(cè)更有利于放置支架。(2)患者有明顯的反流癥狀及肺部感染癥狀。(3)氣管鏡下注藥、凍融、引流等較食管側(cè)方便。但本例患者支架置入后出現(xiàn)脫落，與食管擴(kuò)張、覆膜支架與食管黏合不嚴(yán)有關(guān)。目前，已經(jīng)有食管雙支架問(wèn)世，即裸支架固定，覆膜支架封堵瘺口，可有效解決食管支架脫落的問(wèn)題[13]。

筆者認(rèn)為，結(jié)核性支氣管食管瘺雖臨床罕見(jiàn)，但診斷并不困難。治療以全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ)，同時(shí)進(jìn)行局部病變的治療。本例患者通過(guò)胃鏡下食管支架置入，防止食物及消化液通過(guò)瘺口污染氣道，預(yù)防吸入性肺炎，并且患者可以經(jīng)口進(jìn)食，有助于營(yíng)養(yǎng)支持治療；同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡下行透壁淋巴結(jié)結(jié)核的凍融及抗結(jié)核藥物的局部注射，促進(jìn)結(jié)核病灶的引流，控制局部炎癥，減輕局部黏膜充血、水腫，從而有助于呼吸道食管瘺的愈合。一般經(jīng)以上綜合治療，約3～6個(gè)月后呼吸道食管瘺可以愈合，但如經(jīng)上述積極治療2～3個(gè)月， 瘺口無(wú)愈合傾向，則應(yīng)考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

Broncho-esophageal fistula secondary to tuberculosis: a case report and review of the literature

ZHUJian-kun,QIAOGao-feng,WANGCheng,ZHANGYun-zeng,LIUDa-wei,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChesthospital，Jinan250013，China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

The clinical,auxiliary examinational and pathological data of a case with tuberculous bronchoesophageal fistula in Shandong Chest Hospital was collected,and the literature were analyzed retrospectively. The patients was admitted to hospital because of intermittent fever for 4 months,retrosternal pain for 2 months and eating cough for 4 days, It was diagnosed by chest CT, bronchoscopy and gastroscope examination. After treatment of anti-tuberculous therapy，esophageal stented local injection and freeze thawing treatmen，the bronchial esophageal fistula was cured. Through the literature review, tuberculous bronchoesophageal fistula was found is rare, and could be diagnosed by the chest CT scan, bronchoscope and gastroscope test. Anti-tuberculous therapy and endoscopic esophageal stenting, local injection and freeze thawing treatment contributed to the healing of the fistula.

Tracheoesophageal fistula； Tuberculosis，pulmonary； Tuberculosis，lymph node； Diagnosis； Outcome and process assessment(health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.023

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-07-21)