通脈穴貼膏聯(lián)合前列地爾注射液治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床觀察

吳建華 鞠振國 王軼 張基棟 楊海燕 馬超群

摘要：目的 觀察通脈穴貼膏聯(lián)合前列地爾注射液治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）的臨床療效。方法 將180例ASOⅡ期（間歇跛行期）患者按就診先后順序隨機(jī)分為穴貼組、西藥組、聯(lián)合組，每組60例。各組均戒煙、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血糖、血壓，停用降血脂、抗血凝藥物。穴貼組予通脈穴貼膏，每次選雙下肢具有治痿痹功效的穴位10～12個(gè)，交替敷貼，每日1次，連續(xù)40 d為1個(gè)療程。西藥組予前列地爾注射液10 μg，加生理鹽水10 mL，靜脈滴注，每日1次，15 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程，療程間隔10 d；聯(lián)合組予通脈穴貼膏合前列地爾注射液，用法同上。觀察3組臨床療效，治療前后癥狀體征積分、踝肱指數(shù)、血脂及脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值。結(jié)果 穴貼組總有效率為78.33%（47/60），西藥組為80.00%（48/60），聯(lián)合組為93.33%（56/60），聯(lián)合組總有效率優(yōu)于穴貼組和西藥組（P<0.05），穴貼組與西藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組治療前后癥狀體征積分、踝肱指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。穴貼組、聯(lián)合組治療前后血脂比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組治療前后脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論 通脈穴貼膏貼敷治療ASO具有較好療效，與前列地爾注射液療效相當(dāng)，可調(diào)節(jié)血脂、提高動(dòng)脈血流量，二者聯(lián)用療效更佳。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；中醫(yī)外治療法；穴位貼敷；通脈穴貼膏

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.008

中圖分類號(hào)：R269.544 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）09-0030-05

Clinical Observation of Tongmai Acupoint Plaster Combined with Alprostadil Injection for Treatment of Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans WU Jian-hua， JU Zhen-guo， WANG Yi， ZHANG Ji-dong， YANG Hai-yan， MA Chao-qun， CHEN Li-xia （Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221003， China）

Abstract： Objective To observe the efficacy of Tongmai Acupoint Plaster combined with Alprostadil injection for treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods Totally 180 cases of ASO Ⅱ （intermittent claudication period） patients were randomly divided into acupoint sticking group， combination group， Western medicine group， with 60 cases in each group. All groups quit smoking， had diet control， proper exercise， control of blood sugar， stop hypolipidemic and anti-coagulation medicine. The acupoint sticking group was treated with Tongmai Acupoint Plaster， each selected with the efficacy of treatment of lower limbs paralysis acupoint 10-12， alternating dressing； dressing was changed 1 time a day， 40 day as a treatment course. Western medicine group was given Alprostadil injection 10 μg， with 10 mL of normal saline， intravenous infusion， once a day， 15 d as a treatment course， for two courses， with 10 d as interval. Combination group was treated with Tongmai Acupoint Plaster combined with Alprostadil injection， the same as the application method above. The clinical efficacy， the scores of symptoms and signs， the ankle brachial index， blood lipid， the peak value of blood flow in the tibial anterior，posterior tibial， and dorsalis pedis arteries were observed and compared between the 2 groups. Results The total effective rate was 78.33% （47/60） in the acupoint sticking group， 80.00% （48/60） in the Western medicine group， and 93.33% （56/60） in the combination group， with the combination group better than the acupoint sticking group and Western

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（BY2015087）

medicine group （P<0.05）. There was no statistical significance between acupoint sticking group and Western medicine group （P>0.05）. There was statistical significance in scores of symptoms and signs， ankle brachial index before and after treatment in the three groups （P<0.05， P<0.01）； There was no statistical significance after treatment （P>0.05）. There was statistical significance in blood lipids before and after treatment in acupoint sticking group and combination group （P<0.05）. There was statistical significance in tibial anterior， posterior tibial， and dorsalis pedis artery peak before and after treatment in the three groups （P<0.05， P<0.01）. Conclusion Tongmai Acupoint Plaster has good efficacy in the treatment of ASO， equivalent with the efficacy of Alprostadil injection， which can regulate blood lipids and improve arterial blood flow. Ther combination of them has better efficacy.

Key words： lower extremity arteriosclerosis obliterans； TCM external therapy； acupoint application； Tongmai Acupoint Plaster

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的一種慢性閉塞性疾病。一般發(fā)生于下肢大中動(dòng)脈，多見于40歲以上中老年人。早期主要臨床表現(xiàn)為下肢麻木、腫脹、酸痛、發(fā)涼，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行甚或靜息痛，日久發(fā)生肢端潰瘍、壞疽，病情嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢或危及生命。我們采用通脈穴貼膏聯(lián)合前列地爾注射液治療本病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2015年1月-2016年10月門診及住院ASO患者180例，按就診順序隨機(jī)分為穴貼組、聯(lián)合組、西藥組各60例。穴貼組男39例，女21例；年齡（63.5±4.5）歲；病程（2.5±0.6）年；合并糖尿病31例、高血壓38例、腦梗死19例、冠心病18例。聯(lián)合組男41例，女19例；年齡（64.2±4.6）歲；病程（2.4±0.7）年；合并糖尿病36例、高血壓37例、腦梗死17例、冠心病12例。西藥組男40例，女20例；年齡（63.8±4.4）歲，病程（2.4±0.6）年，合并糖尿病39例、高血壓41例、腦梗死20例、冠心病17例。3組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[1]制定。①年齡>40歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂癥等高危因素；③有ASO臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤踝肱指數(shù)≤0.9；⑥彩色多普勒、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞等。

按Fontaine分類法[2]，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度將ASO分為4期。Ⅰ期（輕微癥狀期）：患者僅感覺患肢酸沉、發(fā)涼、輕度麻木、腫脹、活動(dòng)后疲乏等。Ⅱ期（間歇性跛行期）：間歇性跛行為ASO特征性表現(xiàn)，跛行距離越短表明動(dòng)脈病變程度越重。Ⅱ期分為Ⅱa期（絕對(duì)跛行距離>200 m）和Ⅱb期（絕對(duì)跛行距離≤200 m）。Ⅲ期（靜息痛期）：夜間或平臥休息時(shí)肢端發(fā)生缺血性疼痛，即靜息痛。Ⅳ期（組織壞死期）：患肢缺血加重出現(xiàn)肢端潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生肢端壞疽。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中Ⅱa、Ⅱb期ASO患者；②年齡>40歲；③基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等控制理想者；④有手術(shù)指征拒絕手術(shù)而欲保守治療者；⑤自愿加入本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并精神疾病者；③合并腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突癥者；④基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病等控制不理想者；⑤對(duì)本研究藥物有過敏等不良反應(yīng)者；⑥未按規(guī)定用藥，無法判定療效，或資料不全，影響療效或安全性判斷者。

1.5 治療方法

所有患者戒煙、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、藥物控制血糖、藥物控制血壓，停用降血脂、抗血凝藥物。

穴貼組予通脈穴貼膏（含紅花1、水蛭1、乳香1、沒藥1、土鱉蟲1、全蝎1、血竭1、地龍1、姜黃1、膽南星1、冰片0.5、人工麝香少許等，由本院制劑室按特定工藝制成散，用月桂氮卓酮、蜂蜜、水按1∶4∶1比例調(diào)成膏糊狀，隨用隨調(diào)，用時(shí)將適量藥膏置于市售大號(hào)穴貼裸貼中央加藥圈中），取雙下肢治療痿痹且靠近大中血管的穴位，如涌泉、解溪、沖陽、昆侖、陰陵泉、陽陵泉、殷門、三陰交、上巨虛、下巨虛、血海、足三里、足五里、承山、承筋、委中、委陽、環(huán)跳、急脈等，每次選10～12個(gè)穴位進(jìn)行貼敷，穴位交替選用，每日換藥1次，連續(xù)40 d為1個(gè)療程。

西藥組予前列地爾注射液（本溪恒康制藥有限公司，批號(hào)908D，10 μg/支）10 μg，加生理鹽水10 mL，靜脈滴注，每日1次，15 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程，療程間隔10 d。

聯(lián)合組予通脈穴貼膏合前列地爾注射液，用法同上。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀體征積分 治療前后參照分級(jí)法[3]制定計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。皮膚溫度、皮膚顏色、疼痛、麻木按正常、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分；跛行按行走不適距離≥1000 m計(jì)0分，≥500～1000 m計(jì)1分，≥200～500 m計(jì)2分，≥100～200 m計(jì)3分，<100 m計(jì)4分；足背、脛后、腘、股動(dòng)脈按搏動(dòng)正常、減弱、極弱、消失分別計(jì)0、1、2、3分。各項(xiàng)得分總和為癥狀體征積分。

1.6.2 踝肱指數(shù) 治療前后分別采用歐姆龍醫(yī)用電子血壓儀（型號(hào)HBP-1300）測(cè)量四肢踝、肱部血壓，患者均仰臥位，計(jì)算病側(cè)或病重側(cè)踝部及肱部最高收縮壓比值。比較治療前后踝肱指數(shù)（ABI）改變。

1.6.3 血脂指標(biāo) 治療前后空腹采集患者靜脈血，檢測(cè)總膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

1.6.4 脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值 治療前后采用PhilipslE33彩色超聲儀測(cè)量脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值，測(cè)量動(dòng)脈收縮期連續(xù)3個(gè)頻譜取均值，各參數(shù)均由儀器電子計(jì)算機(jī)自動(dòng)得出。

1.6.5 不良反應(yīng) 觀察治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《周圍血管病中醫(yī)研究最新全書》[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失；肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善；步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行1500 m以上且無不適。顯效：臨床癥狀明顯改善；肢體末梢血液循環(huán)障礙有改善；步行速度100～120步/min，持續(xù)步行500 m。有效：臨床癥狀減輕；肢體末梢血液循環(huán)障礙有改善；步行速度100～120步/min，持續(xù)步行300 m。無效：臨床癥狀體征無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后癥狀體征積分比較

與本組治療前比較，3組治療后癥狀體征積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。3組治療后癥狀體征積分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3組治療前后踝肱指數(shù)比較

與本組治療前比較，3組治療后ABI均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；3組治療后ABI組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 3組治療前后血脂指標(biāo)比較

穴貼組、聯(lián)合組TC、TG、LDL-C、HDL-C治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；西藥組TC、TG、LDL-C、HDL-C治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組治療后組間血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 3組治療前后雙側(cè)脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值比較

3組治療前后雙側(cè)脛前、脛后、足背動(dòng)脈血流峰值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；3組治療后雙側(cè)脛前、脛后、足背動(dòng)脈動(dòng)脈血流峰值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 3組臨床療效比較

穴貼組與西藥組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P>0.05）；聯(lián)合組與穴貼組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.55，P<0.05），聯(lián)合組與西藥組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.42，P<0.05）。見表5。

2.6 不良反應(yīng)

治療期間3組均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，ASO患病有年輕化趨勢(shì)，已成為血管外科常見病。ASO作為動(dòng)脈粥樣硬化累及周圍動(dòng)脈的一種臨床表現(xiàn)，Ⅰ期（微癥狀期）僅見抽筋、酸涼、踝腫、疲乏等不典型癥狀，易被漏診；Ⅱ期（間歇跛行期）患者常被誤診為坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥等，錯(cuò)失早中期治愈良機(jī)。鑒于該病患者首診多選骨科門診，故應(yīng)該引起骨科醫(yī)生的高度重視，癥狀體征結(jié)合ABI、彩超檢查、CT血管造影等即可明確診斷。下肢動(dòng)脈一旦發(fā)生狹窄或閉塞，動(dòng)脈血液供用障礙，即發(fā)生下肢功能障礙，甚至發(fā)生下肢末端潰瘍或壞疽，病殘率和病死率較高，嚴(yán)重危害患者的身體健康和生活質(zhì)量。本病早期診斷和治療是避免肢體發(fā)生壞疽的關(guān)鍵。Ⅰ、Ⅱ期病變積極治療仍有逆轉(zhuǎn)可能。晚期病變動(dòng)脈主干及側(cè)支完全閉塞，藥物及其他治療方法都難以達(dá)到病位，療效甚微，導(dǎo)致截肢或因壞疽死亡。ASO首先應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性治療，包括戒煙，適當(dāng)鍛煉，控制血糖、血脂、血壓，抗凝，溶栓等措施。西藥主要有血管活性物，抗凝、溶栓、降脂消斑劑等。Ⅲ、Ⅳ期患者在藥物治療基礎(chǔ)上可選擇血管腔內(nèi)介入治療和外科血管重建手術(shù)、截肢術(shù)、干細(xì)胞移植等。前列地爾是一種活性極強(qiáng)的血管活性物質(zhì)，具有抑制血小板聚集、抑制血栓素A2生成、抑制動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊及免疫復(fù)合物形成等作用；還可擴(kuò)張外周血管、降低外周阻力和血壓。前列地爾微脂球包裹靶向制劑具有靶向性、持續(xù)性、高效性，近年來已廣泛用于治療ASO。

本病屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，中醫(yī)藥治療該病具有一定優(yōu)勢(shì)，近年來臨床觀察研究表明中醫(yī)藥對(duì)ASO有較好治療效果[5-12]。目前中藥治療該病給藥方法眾多，包括中藥湯劑、顆粒劑、中成藥口服，中藥注射液靜脈滴注、動(dòng)脈注射，中藥足浴等。

本病主要病因責(zé)之于膏粱厚味、淫欲勞損、邪毒侵襲等因素，導(dǎo)致脾胃、肝膽等臟腑失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，血脈閉阻，而使氣血運(yùn)行不通。病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀阻滯，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，筋脈失于濡養(yǎng)，而致肢體疼痛、酸冷、麻木、潰瘍、壞疽等。因此治療以活血、祛瘀、化痰、通脈為大法。通脈穴貼膏方含紅花、水蛭、乳香、沒藥、土鱉蟲、全蝎、血竭、地龍、姜黃、膽南星、人工麝香、冰片等，共奏竄通經(jīng)脈、活血化痰之效，配合月桂氮卓酮促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收。

根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)理論，腧穴通過經(jīng)絡(luò)與臟腑密切相關(guān)，不僅能反映各臟腑生理或病理機(jī)能，同時(shí)也是治療五臟六腑疾病的有效刺激點(diǎn)、敏感點(diǎn)。通脈穴貼膏穴位貼敷，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢，同時(shí)藥物經(jīng)腧穴吸收可直達(dá)經(jīng)絡(luò)，達(dá)到化瘀滯、通血道、調(diào)臟腑之功效。通脈穴貼膏穴貼治療ASO與前列地爾靶向制劑療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明二者療效相當(dāng)；通脈穴貼膏聯(lián)合前列地爾靶向制劑治療ASO療效與兩者單獨(dú)應(yīng)用療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。治療前后血脂穴貼組與聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與西藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通脈穴貼膏穴貼調(diào)血脂作用優(yōu)于前列地爾靶向制劑。3組治療后足背動(dòng)脈血流峰值均提高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），當(dāng)動(dòng)脈近乎閉塞時(shí)多普勒流速曲線顯示為單相低速波形即收縮期峰值流速減低，治療后峰值流速提高說明血流量增加、血供改善。

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（收稿日期：2017-01-10）

（修回日期：2017-02-14；編輯：季巍?。?/p>