輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床分析

胡繼成　宋宇　朱錦智　姚志敏　劉磊

【摘要】 目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法 84例腎結(jié)石患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組， 各42例。觀察組接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療， 對(duì)照組接受經(jīng)皮腎鏡超聲或氣壓彈道碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后4周隨訪時(shí)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（76.6±20.6）min長(zhǎng)于對(duì)照組（55.2±18.7）min， 術(shù)中出血量（15.8±8.9）ml少于對(duì)照組（63.1±11.5）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間（4.8±1.8）d與對(duì)照組的（5.4±2.2）d比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組結(jié)石清除率為90.48%， 對(duì)照組為95.24%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組的26.19%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中損傷小， 并發(fā)癥少， 結(jié)石清除率高， 具有較好的推廣前景。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光， 碎石術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.044

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)的疾病， 且以腎盂結(jié)石為主。腎結(jié)石的治療方法較多， 包括藥物保守治療、體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)等治療。前兩者適合直徑小、性狀規(guī)則的腎結(jié)石治療[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)則是傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)雜或多發(fā)腎結(jié)石的常規(guī)手段， 也可作為經(jīng)體外碎石或藥物保守效果不佳的補(bǔ)充治療手段。但該術(shù)后創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。隨著輸尿管軟鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用， 其逐漸有替代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的趨勢(shì)[2]。本研究選擇2014年2月～2016年8月本院收治的腎結(jié)石患者84例， 旨在分析輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年8月本院收治的腎結(jié)石患者84例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組， 各42例。其中， 觀察組男24例， 女18例， 年齡55～85歲， 平均年齡（67.3±6.8）歲， 根據(jù)結(jié)石形態(tài)及特點(diǎn)分為多發(fā)性腎結(jié)石13例、鹿角形結(jié)石9例、馬蹄形結(jié)石8例、孤立性結(jié)石6例、重復(fù)腎盂結(jié)石5例、腎盞憩室結(jié)石1例， 腎結(jié)石直徑<2.5 cm，

平均腎結(jié)石直徑（1.82±0.74）cm。對(duì)照組男27例， 女15例， 年齡57～84歲， 平均年齡（68.4±6.2）歲， 根據(jù)結(jié)石形態(tài)及特點(diǎn)分為多發(fā)性腎結(jié)石11例、鹿角形結(jié)石10例、馬蹄形結(jié)石7例、孤立性結(jié)石7例、重復(fù)腎盂結(jié)石4例、腎盞憩室結(jié)石3例， 腎結(jié)石直徑<2.5 cm， 平均腎結(jié)石直徑（1.82±0.80）cm。兩組患者均無(wú)腎結(jié)石手術(shù)治療史， 入組前經(jīng)各項(xiàng)檢查排除手術(shù)禁忌。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 患者采用輸尿管軟鏡直視下鈥激光碎石術(shù)。麻醉方式為腰麻， 取截石位。用WolfF8.0/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)膀胱探查、擴(kuò)張輸尿管。入鏡至腎盂位置為最佳， 將斑馬導(dǎo)線置入， 輸尿管硬鏡退出。沿斑馬線置入Cook12/14F 輸尿管軟鏡鞘， 直視下在置入Olympus P5 輸尿管軟鏡， 鏡頭至腎盂， 探查結(jié)石。找到結(jié)石后順管鞘插入200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石（能量設(shè)置1.0 J， 頻率10 Hz）。清理結(jié)石， 較大結(jié)石碎片可用網(wǎng)籃取出， 確認(rèn)碎石充分后撤出鈥激光光纖， 直視下軟鞘內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲， 退出輸尿管軟鏡， 鏡頭先保留于輸送鞘邊緣， 在軟鏡直視下逐漸退出輸送鞘， 最后一塊兒拔除， 沿導(dǎo)絲留置1根輸尿管支架、1條導(dǎo)尿管， 術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后密切觀察尿色變化。術(shù)后2、4周隨訪， 根據(jù)腹部泌尿系平片（KUB）獲得的結(jié)石清除情況指導(dǎo)輸尿管支架管拔除。

1. 2. 2 對(duì)照組 患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。麻醉方式為全身靜脈麻醉， 俯臥位。超聲定位， 選皮膚距離腎盞最短距離作為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后擴(kuò)大通道， 建立16～24 F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡工作通道， 置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡， 采用超聲或氣壓彈道碎石， 術(shù)后留置腎造瘺管， 術(shù)后3 d拔除， 留置5F雙J管， 術(shù)后4周拔除。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后4周隨訪時(shí)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（76.6±20.6）min長(zhǎng)于對(duì)照組（55.2±18.7）min， 術(shù)中出血量（15.8±8.9）ml少于對(duì)照組（63.1±11.5）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間（4.8±1.8）d與對(duì)照組的（5.4±2.2）d比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者的結(jié)石清除率比較 術(shù)后4周復(fù)查， 觀察組結(jié)石清除率為90.48%（38/42）， 對(duì)照組為95.24%（40/42）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）， 其中包括輸尿管黏膜局部擦傷2例， 術(shù)后感染1例。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.19%（11/42）， 其中包括術(shù)后感染6例， 尿瘺3例， 輸尿管損傷2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

3 討論

輸尿管軟鏡微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)日益受到人們青睞。李武學(xué)等[3]認(rèn)為輸尿管軟鏡在直徑<20 mm的腎結(jié)石效果較好， 并推薦解剖結(jié)構(gòu)異常、患者基礎(chǔ)病多則更適宜用輸尿管軟鏡碎石術(shù)。輸尿管軟鏡盲視插入容易損傷輸尿管， 特別是輸尿管不規(guī)則的患者。蔣祥新等[4]先用輸尿管硬鏡擴(kuò)建工作通道， 使其后期管道、管鞘輸送可在直視下進(jìn)行。本研究使用此種方法， 減少了輸尿管損傷的并發(fā)癥的發(fā)生。碎石術(shù)按照方式不同可分為震蕩碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石及鈥激光碎石。鈥激光沖擊波弱， 但瞬間能量大， 術(shù)后結(jié)石移位小， 對(duì)周圍組織沖擊作用小， 容易排出[5]， 這些特點(diǎn)是上述其他方式不能完全具備的。劉建河等[6]采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療直徑>2 cm的腎結(jié)石， 其結(jié)石清除率為90.9%， 這為輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時(shí)間（76.6±20.6）min長(zhǎng)于對(duì)照組（55.2±18.7）min， 術(shù)中出血量（15.8±8.9）ml少于對(duì)照組（63.1±11.5）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間（4.8±1.8）d與對(duì)照組的（5.4±2.2）d比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組結(jié)石清除率為90.48%， 對(duì)照組為95.24%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組的26.19%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外， 輸尿管軟鏡的擴(kuò)建通道需要一定的技巧， 較經(jīng)皮腎鏡對(duì)術(shù)者的嫻熟度要求較高， 進(jìn)一步總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)和輸尿管形態(tài)等有助于臨床的進(jìn)一步推廣。

綜上所述， 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中損傷小， 并發(fā)癥少， 結(jié)石清除率高， 具有較好的推廣前景。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-03-21]endprint