手術(shù)相關(guān)肺栓塞患者臨床特點(diǎn)分析

肖毅 任學(xué)文 洪衡

臨床研究

手術(shù)相關(guān)肺栓塞患者臨床特點(diǎn)分析

肖毅 任學(xué)文 洪衡

目的 分析內(nèi)外科手術(shù)后患者肺血栓栓塞癥（PTE）的發(fā)病情況，以提高手術(shù)醫(yī)師對(duì)該病預(yù)防和診治的認(rèn)識(shí)。方法 回顧分析101例手術(shù)后發(fā)生急性PTE患者的臨床資料，從患者的合并疾病及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)類型、治療及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 合并下肢靜脈血栓占46.5%、惡性腫瘤占33.7%、下肢創(chuàng)傷病史占17.8%，50.5%的患者有短期臥床史，相當(dāng)比例患者合并高血壓病、糖尿病及慢性心肺肝腎疾病。臨床表現(xiàn)以胸悶、心悸癥狀發(fā)生比例最高，休克發(fā)生率27.7%。大面積PTE發(fā)生率24.8%。普外科手術(shù)（29.7%）、骨科手術(shù)（21.8%）和心胸血管外科手術(shù)（18.9%）發(fā)生PTE所占構(gòu)成比最大。79.2%的患者僅接受抗凝治療，20.8%的患者接受溶栓和（或）介入治療。結(jié)論 外科手術(shù)后患者由于手術(shù)因素及自身因素容易出現(xiàn)PTE，提高手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性PTE的早期預(yù)防及診斷意識(shí)尤為重要。

手術(shù)治療； 肺栓塞

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自深靜脈或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征[1]。PTE是外科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生隱匿、誤診率高、病死率高。手術(shù)創(chuàng)傷使靜脈血栓易形成要素疊加而引起靜脈血栓，院內(nèi)發(fā)生概率高于院外。故充分認(rèn)識(shí)手術(shù)相關(guān)PTE的臨床特征和伴發(fā)的危險(xiǎn)因素，有助于院內(nèi)PTE高危人群的識(shí)別及減少漏診率。本研究通過對(duì)101例手術(shù)相關(guān)急性PTE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)相關(guān)急性PTE患者的臨床特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2008年2月至2013年9月解放軍總醫(yī)院及石景山醫(yī)院手術(shù)后發(fā)生急性PTE的患者101例，男性58例，女性43例，平均年齡（54.9±16.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集手術(shù)后發(fā)生急性PTE患者的臨床癥狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素。既往史和伴隨疾病資料包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺?。–OPD）、慢性心臟疾病史、下肢靜脈血栓、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、下肢創(chuàng)傷史、大手術(shù)、慢性腎臟疾病、慢性肝病、長期服用激素和臥床史。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PTE的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。確診依據(jù)符合下列至少一項(xiàng)：①核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注掃描，發(fā)現(xiàn)肺灌注缺損，與通氣不匹配，結(jié)合臨床高度可能性，基本可確定診斷；②螺旋CT或電子束CT或MRI發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；③肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；④超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。

慢性心力衰竭、COPD、慢性腎臟疾病、腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)指南[2-4]。影像學(xué)提示的大面積PTE定義為：肺動(dòng)脈主干或雙肺動(dòng)脈主干受累。慢性心臟疾病定義為：發(fā)病時(shí)間大于1年的冠心病、心肌病、瓣膜病、先心病及各種原因所致的慢性心力衰竭。慢性肝病包括慢性肝炎、肝硬化。長期服用激素定義為：服用激素≥3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。近似正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并疾病及危險(xiǎn)因素 本組患者中合并下肢靜脈血栓47例（46.5%）、惡性腫瘤34例（33.7%）、高血壓病33例（32.7%）、糖尿病18例（17.8%）、下肢創(chuàng)傷病史18例（17.8%）、慢性心臟病17例（16.8%）、慢性腎臟疾病13例（12.9%）、靜脈曲張11例（10.9%）、慢性肝臟疾病6例（5.9%）、高脂血癥5例（5.0%）、慢性肺病5例（5.0%）。另外，短期臥床（≤1個(gè)月）51例（50.5%）、長期臥床（＞1個(gè)月）10例（9.9%）、長期使用激素5例（5.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組患者各種臨床表現(xiàn)如下：胸悶67例（66.3%）、心悸43例（42.6%）、休克28例（27.7%）、胸痛27例（26.7%）、咳嗽25例（24.8%）、咯血17例（16.8%）、暈厥18例（17.8%）、不明原因右心衰17例（16.8%）、發(fā)熱13例（12.9%）。

2.3 輔助檢查 本組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示，78例（77.2%）患者血?dú)庋醴謮簻p低，55例（54.5%）患者血二氧化碳≤35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；D-二聚體≥500 ug/L 90例（89.1%）；影像學(xué)提示的大面積PTE（CT肺動(dòng)脈主干或雙肺動(dòng)脈受累）25例（24.8%）；心電圖出現(xiàn)典型動(dòng)態(tài)S1Q3T3表現(xiàn)7例（6.9%）、前壁新發(fā)T波明顯倒置1例（1%）。

2.4 手術(shù)類型及轉(zhuǎn)歸 手術(shù)后發(fā)生急性PTE患者19例（18.8%）。手術(shù)類型見表1。

表1 手術(shù)后發(fā)生急性PTE患者的手術(shù)類型

2.5 治療 僅接受抗凝治療的患者 80例（79.2%），其中死亡18例；接受溶栓治療的患者8例（7.9%），接受介入治療的患者6例（5.9%），同時(shí)接受溶栓及介入治療者7例（6.9%），在接受溶栓和（或）介入治療的患者中僅1例死亡?？鼓颊吲c接受溶栓和（或）介入治療患者的死亡率為22.5%比4.8%，P＝0.124。

3 討論

目前PTE已經(jīng)成為常見的心血管疾病，且病死率較高[1]。手術(shù)后PTE發(fā)生的原因[5-7]很多，手術(shù)本身可以導(dǎo)致血管損傷；手術(shù)上驅(qū)血帶對(duì)血栓移動(dòng)是最好的助力；手術(shù)時(shí)的擠壓刺激也是不可忽視的原因；手術(shù)本身及患者的各種合并癥可能導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)；術(shù)后臥床可使血流滯緩，凝血因子濃度增高，誘發(fā)血栓形成。其中深靜脈血栓形成（DVT）、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤及其治療被認(rèn)為是引起PTE的主要危險(xiǎn)因素[6]。本研究101例手術(shù)后發(fā)生急性PTE患者中，下肢靜脈血栓占46.5%、惡性腫瘤占33.7%、下肢創(chuàng)傷病史占17.8%，有50.5%的患者有短期臥床史，相當(dāng)比例患者合并高血壓、糖尿病及慢性心肺肝腎疾病。這些均提示這是一組PTE高危人群，對(duì)類似臨床患者應(yīng)及早做好PTE的預(yù)防，并力求早期診斷PTE。

PTE患者臨床表現(xiàn)多樣，本研究中以胸悶、心悸癥狀發(fā)生比例最高，相當(dāng)比例的患者發(fā)生了休克，占27.7%，可能與本組患者基礎(chǔ)疾病較重、大面積PTE發(fā)生率（24.8%）較高有關(guān)。

本研究提示，大部分手術(shù)后發(fā)生PTE的患者存在低氧、低二氧化碳血癥，絕大部分患者D-二聚體明顯升高，所以對(duì)于手術(shù)后懷疑PTE的患者，血?dú)夥治黾癉-二聚體是常規(guī)排查急性PTE的重要檢查項(xiàng)目。但必須警惕的是，臨床少數(shù)急性PTE患者血?dú)夥治隹赡軟]有低氧、低二氧化碳血癥，可能與患者PTE程度較輕、檢查錯(cuò)過患者癥狀最重的時(shí)間或曾吸氧等因素有關(guān)。少數(shù)患者D-二聚體不高，可能與PTE慢性過程、陳舊栓子脫落有關(guān)。

目前相關(guān)指南[1]指出，重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷是靜脈血栓栓塞的強(qiáng)誘發(fā)因素。本研究中，普外科、骨科、心胸血管外科發(fā)生PTE所占比例最大，同樣提示這些科室手術(shù)患者更應(yīng)做好急性PTE的預(yù)防及早期診斷工作；當(dāng)然構(gòu)成比還受基礎(chǔ)病例數(shù)、醫(yī)患早期預(yù)防深靜脈血栓的意識(shí)等因素的影響。我們還發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)科室PTE發(fā)生比例不高，但相對(duì)死亡率較高，如五官科。死亡率與患者疾病狀態(tài)有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)PTE的早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防的意識(shí)可能也起一定作用，所以加強(qiáng)手術(shù)科室對(duì)急性PTE這一兇險(xiǎn)疾病的早期認(rèn)識(shí)及識(shí)別尤為重要。

本研究中相當(dāng)多的危重患者接受了溶栓和（或）介入治療，相對(duì)輕的患者接受了單純抗凝治療，但我們并沒有發(fā)現(xiàn)抗凝與接受溶栓和（或）介入治療患者死亡率的差異，提示對(duì)危重患者及時(shí)進(jìn)行溶栓和（或）介入治療可能是有益的。

總之，外科手術(shù)后患者由于手術(shù)因素及自身因素容易出現(xiàn)PTE，提高手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性PTE的早期預(yù)防及診斷意識(shí)尤為重要。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2010，49：74-81.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志，2014，42：98-122.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36：255-264.

［4］Kidney disease：improving global outcomes（KDIGO） blood pressure work group.KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease.Kidney Inter，2012，2：337-414.

［5］鄧玉凱，周朝霞，趙喜宗.外科手術(shù)相關(guān)肺栓塞24例臨床分析.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20：91-92.

［6］王宇宏，孫宵月.外科手術(shù)對(duì)肺栓塞發(fā)生的影響.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31：660.

［7］鄔葉鋒，程邦君，湯建燕，等.普通外科手術(shù)后肺栓塞的原因及防治進(jìn)展.中華普通外科雜志，2012，27：603-604.

Investigation of clinical features in patients with operation-related pulmonary thromboembolism

XIAO Yi＊，REN Xue-wen，HONG Heng.＊Department of Cardiology，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing 100043，China Corresponding author：REN Xue-wen，E-mail：rxw2007@126.com

ObjectiveTo evaluate the incidence of operation-related pulmonary thromboembolism（PTE），in order to improve the surgical physician awareness of the disease,prevention，diagnosis，and treatment of PTE for surgeons.MethodsThe clinical data of 101 cases of operation-related acute PTE were retrospectively analyzed，which includes the complications，risk factors，clinical manifestations，auxiliary examinations，types of operation，treatments，outcomes and so on.ResultsThe proportions of merger of vein thrombosis of lower limbs，malignant tumor，the lower limb trauma history account for 46.5%，33.7%，and 17.8%，respectively.50.5%patients had short-term history of stay in bed.Hypertension，diabetes，and chronic cardiopulmonary disease were found in considerable proportion of these surgery patients.Chest distress and palpitations were two of the highest symptoms occur in clinical manifestations.The incidence of shock was 27.7%，the incidence of massive PTE was 24.8%.In general surgery（29.7%），orthopedic surgery（21.8%）and cardiothoracic surgery（18.9%）took main parts of PTE.79.2%of these PTE patients were only treated with anticoagulant therapy，and 20.8%were treated with thrombolysis and（or）interventional therapy.ConclusionThese patients after operations are easy to suffer from PTE due to operations and self factors.It is important for operation-related medical and nursing staff to realize early prevention and diagnosis of acute PTE.

Operation； Pulmonary thromboembolism

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.014

R563.5

A

1672-5301（2017）08-0725-04

2017-01-17）

100043 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科（肖毅）；解放軍總醫(yī)院急診科（任學(xué)文）；北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科（洪衡）

任學(xué)文，E-mail：rxw2007@126.com