應(yīng)用血栓抽吸術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者Tp-e、Tp-e/QT的影響

羅進(jìn) 李韶南 羅義

臨床研究

應(yīng)用血栓抽吸術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者Tp-e、Tp-e/QT的影響

羅進(jìn) 李韶南 羅義

目的 探討應(yīng)用血栓抽吸對(duì)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者Tp-e及Tp-e/QT的影響。方法 選取同期發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI罪犯血管（IRA）內(nèi)存在血栓負(fù)荷重的STMEI患者110例，隨機(jī)分成血栓抽吸組（血栓抽吸+PCI）及對(duì)照組（單純PCI）。測(cè)量?jī)山MPCI術(shù)前及術(shù)后2 h心電圖中Tp-e及Tp-e/QT，并觀察兩組在住院期間發(fā)生惡性心律失常的情況。結(jié)果 兩組在性別、年齡、心血管風(fēng)險(xiǎn)因子、癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間、PCI術(shù)前Tp-e及Tp-e/QT等方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。血栓抽吸組PCI術(shù)后ST段回落＞70%的比率、Tp-e及Tp-e/QT減少的幅度均高于對(duì)照組［60.00%比40.00%，（22.66±9.91）ms比（15.89±8.24）ms，0.04±0.03比0.03±0.02，P均＜0.05］；血栓抽吸組PCI術(shù)后Tp-e、Tp-e/QT及術(shù)后至出院前發(fā)生惡性心律失常的比率均低于對(duì)照組［（88.54±13.13）ms比（93.71± 11.00）ms，0.25±0.03比0.26±0.03，16.00%比33.33%，P均＜0.05］。結(jié)論 對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷重的急性STEMI患者，直接PCI術(shù)時(shí)應(yīng)用血栓抽吸可以更多地減少心室復(fù)極離散度指標(biāo)Tp-e及Tp-e/QT，降低心肌梗死后惡性室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能與血栓抽吸有助于更好地恢復(fù)微循環(huán)再灌注水平有關(guān)。

ST段抬高型心肌梗死； 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 血栓抽吸術(shù)； Tp-e； Tp-e/QT

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）被認(rèn)為是首選的最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，它可以及時(shí)挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大。但在直接PCI過程中往往出現(xiàn)不穩(wěn)定血栓的破壞，造成微血栓栓塞、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、再灌注損傷及心肌細(xì)胞電生理紊亂等。近年來，血栓抽吸作為防止冠脈內(nèi)血栓和斑塊栓塞的一種技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，許多研究證實(shí)它可以改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床預(yù)后。Tp-e、Tp-e/QT代表心室復(fù)極離散度，它在一定程度上反映心肌細(xì)胞的電生理不穩(wěn)定性，其與室性心律失常（VA）發(fā)生的概率呈正相關(guān)[1]。本研究探討直接PCI術(shù)過程中應(yīng)用血栓抽吸是否可以更多地減少Tp-e及Tp-e/QT，降低心肌梗死后室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年5月至2015年6月期間于12 h內(nèi)行直接PCI的110例STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①典型胸痛；②入院心電圖ST段抬高；③入院后查心肌酶呈陽(yáng)性；④隨后行有創(chuàng)性冠脈造影，證實(shí)罪犯血管管腔內(nèi)血栓負(fù)荷重的患者（血栓積分≥3分）[2]。隨機(jī)分成血栓抽吸組（血栓抽吸+PCI）及對(duì)照組（單純PCI）。兩組病例數(shù)分別為50例和60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：房撲或房顫、束支傳導(dǎo)阻滯或其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常、顯性預(yù)激綜合征、心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、電解質(zhì)異常、既往長(zhǎng)期使用胺碘酮或索他洛爾等影響QT間期的藥物、起搏器植入者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者入院后均予以強(qiáng)化抗血小板（術(shù)前靜脈給予GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、抗凝、強(qiáng)化降脂治療。對(duì)照組按標(biāo)準(zhǔn)的直接PCI方法。血栓抽吸組先用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管越過罪犯病變至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過負(fù)壓進(jìn)行血栓抽吸，其余操作同對(duì)照組。兩組患者急診冠脈造影提示罪犯血管TIMI血流0～Ⅰ級(jí)，PCI術(shù)后TIMI血流恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級(jí)。兩組住院期間常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類藥物等。PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)方法：TIMI 0級(jí)為無(wú)再灌注或閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMIⅠ級(jí)為部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMIⅡ級(jí)為部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；TIMIⅢ級(jí)為完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除[3]。以上由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科或介入醫(yī)師實(shí)施及判定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者年齡、性別、心血管風(fēng)險(xiǎn)因子、罪犯血管分布、術(shù)前術(shù)后Tp-e/ QT等。所有患者入院后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)心電圖直至出院，觀察兩組住院期間惡性室性心律失常發(fā)生的情況。

1.2.3 惡性心律失常類型 包括屬于折返機(jī)制引起的多形性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

1.2.4 心電圖參數(shù)測(cè)量 ST段回落（ST-segment resolve STR）測(cè)量：計(jì)算心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和∑ST。STR=（∑ST術(shù)前-∑ST術(shù)后）/∑ST術(shù)前。按STR＞70%為ST段回落良好，ST段以TP段為等電位線，測(cè)量J點(diǎn)后60 ms的ST段抬高幅度[4]。Tp-e、Tp-e/QT測(cè)量：STEMI患者PCI術(shù)前及術(shù)后2 h均行標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速25 mm/s，電壓1 mV，取ST段抬高導(dǎo)聯(lián)（其基線平穩(wěn)清楚且無(wú)早搏），測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)中至少3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期中的QT及Tp-e值，最后取平均值。Tp-e值取T波波峰至T波波末之間的值。T波波峰測(cè)量：T波正向取峰點(diǎn)，T波負(fù)向取谷點(diǎn)。T波波末的測(cè)量：以T波下降時(shí)的切線與基線的交點(diǎn)為準(zhǔn)，如T波后有U波，則取T波和U波交界的最低點(diǎn)為T波終點(diǎn)[5]。T波波峰不易識(shí)別（T波與ST段完全融合），T波平坦（振幅＜0.1 mV）、雙向或呈雙峰（兩峰＞150 ms）以及基線不穩(wěn)的均剔除。QT間期取QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)之間的值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素 Logistic回歸分析可能對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后至出院期間發(fā)生惡性室性心律失常的多個(gè)變量進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓抽吸組及對(duì)照組間臨床資料比較兩組患者的性別，高血壓、糖尿病、吸煙及高脂血癥例數(shù)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），兩組平均年齡、肌酐水平、住院期間左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清鉀離子濃度、多支血管病變分布、癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），兩組入院時(shí)Tp-e、Tp-e/QT未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。見表1。

2.2 血栓抽吸組與對(duì)照組PCI術(shù)后Tp-e、Tp-e/ QT及降幅的比較 血栓抽吸組術(shù)后STR＞70%的比率高于對(duì)照組（P＜0.05），血栓抽吸組術(shù)后Tp-e及Tp-e/QT下降幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。血栓抽吸組術(shù)后Tp-e、Tp-e/QT及PCI術(shù)后至出院期間發(fā)生惡性VA的比率低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表2。

2.3 直接PCI術(shù)過程中應(yīng)用血栓抽吸與術(shù)后至出院期間惡性室性心律失常的關(guān)系 在PCI術(shù)后至出院期間發(fā)生高危室性心律失常血栓抽吸組8例、對(duì)照組20例。多因素Logistic回歸分析顯示，在性別、高血壓、糖尿病、吸煙、多支病變、心功能Ⅱ級(jí)以上、高脂血癥、超敏C反應(yīng)蛋白、罪犯血管分布、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后Tp-e/QT是否＞0.28、是否應(yīng)用血栓抽吸等眾多自變量中，吸煙、多支病變、心功能Ⅱ級(jí)以上、術(shù)后Tp-e/QT＞0.28與PCI術(shù)后至出院期間惡性室性心律失常的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，而血栓抽吸是PCI術(shù)后至出院期間惡性室性心律失常發(fā)生的保護(hù)因子（OR=0.393，P＜0.05）。見表3。

3 討論

Tp-e指體表心電圖中T波的波峰至波末的間期，可以反映心室復(fù)極離散度。Tp-e/QT指T波波峰至波末的間期與QT間期的比值，它不受體重、心率因素影響，相比于QTd（QT間期離散度）及Tp-e，它是一個(gè)更準(zhǔn)確地反映心室復(fù)極離散度的指標(biāo)[1]。心室復(fù)極離散度增加是誘發(fā)惡性心律失常的因素之一。Panikkath等[5]的研究表明，在靜息狀態(tài)下體表心電圖中Tp-e增大可增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在QT間期正常的情況下更具有判斷價(jià)值。相關(guān)研究證實(shí)，在長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征，Tp-e延長(zhǎng)與惡性心律失常的發(fā)生存在一定相關(guān)性[6,7]。

心肌細(xì)胞包括心內(nèi)膜、M細(xì)胞及心外膜。急性心肌梗死時(shí)，細(xì)胞酸中毒、缺氧，心肌細(xì)胞外的鉀離子濃度增高，由于心外膜存在瞬間外向鉀電流而M細(xì)胞及心內(nèi)膜相對(duì)缺乏這種鉀電流，使Ito介導(dǎo)的心外膜動(dòng)作電位圓屋頂樣波形丟失，心室肌各層細(xì)胞間電壓差增加，復(fù)極離散度增大，Tp-e及Tp-e/ QT增加，容易導(dǎo)致2相折返性室性心律失常[8,9]。舒娟等[10]的研究表明，STEMI患者Tp-e/QT增大可以預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生。

直接PCI被認(rèn)為是首選的最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，但在面對(duì)血栓負(fù)荷重的患者，可能出現(xiàn)斑塊部位不穩(wěn)定血栓的破壞，形成微循環(huán)栓塞從而難以達(dá)到預(yù)期的再灌注效果[11]。血栓抽吸術(shù)是在PCI術(shù)中用于去除血栓或者防止血栓和斑塊栓塞的一種技術(shù)。許多研究報(bào)道，在PCI治療過程中，應(yīng)用血栓抽吸術(shù)所獲得的心肌再灌注效果優(yōu)于單純 PCI治療[5,12,13]。在 TAPAS試驗(yàn)中，1071例STEMI患者隨機(jī)分成血栓抽吸組（535例）及對(duì)照組（536例）[4]，結(jié)果顯示，血栓抽吸組術(shù)后的血管再通率、ST段回落＞70%的比率明顯高于對(duì)照組（P均＜0.01），30 d死亡率低于對(duì)照組（P= 0.04）[13]。近期Tatlisu等[14]的研究報(bào)道，STEMI患者行直接PCI治療可以明顯減少Q(mào)Td及Tp-e值。Alici等[15]的研究顯示，在直接PCI過程中應(yīng)用血栓抽取術(shù)可以減少更多的QTd。

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LAD：左前降支；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 高血壓史 糖尿病史 吸煙史 高血脂 血清肌酐水平（μmmol/L） 多支病變對(duì)照組 60 47/13 59.30±11.95 27（45.00） 6（10.00） 36（60.00） 26（43.33） 90.54±27.20 30（50.00）血栓抽吸組 50 38/12 60.80±12.68 28（56.00） 10（20.00） 26（52.00） 16（32.00） 84.36±18.40 20（40.00）P值 0.771 0.504 0.155 0.121 0.400 0.223 0.053 0.294組別 罪犯血管（LAD）擴(kuò)張時(shí)間（h） 入院Tp-e 入院Tp-e/QT對(duì)照組 35（58.33） 4.01±0.42 54.34±6.54 8.17±1.28 8（13.33） 47（78.33） 5.46±3.80 111.20±17.89 0.29±0.04血栓抽吸組 22（35.00） 4.13±0.49 53.35±7.13 8.72±1.80 5（10.00） 38（76.00） 5.42±3.23 109.41±10.75 0.29±0.03 P值 0.134 0.720 0.428 0.512 0.590 0.771 0.855 0.477 0.642血清鉀離子濃度（mmol/L）住院期間LVEF（%）平均住院時(shí)間（d）住院期間使用胺碘酮住院期間使用β受體阻滯劑起病至球囊

表2 兩組患者PCI術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者PCI術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STR：ST段回落；VA：室性心律失常；*特指PCI術(shù)后至出院前

（ms） 術(shù)后Tp-e/QT PCI術(shù)后*高危VA對(duì)照組 60 24（40.00） 15.89±8.24 0.03±0.02 93.71±11.00 0.26±0.03 20（33.33）血栓抽吸組 50 30（60.00） 22.66±9.91 0.04±0.03 88.54±13.13 0.25±0.03 8（16.00）組別 例數(shù) STR＞70% △Tp-e（ms，術(shù)前-術(shù)后）△Tp-e/QT（術(shù)前-術(shù)后）術(shù)后Tp-e P值 0.037 0.010 0.021 0.017 0.019 0.038

表3 血栓抽吸對(duì)STEMI患者高危室性心律失常的影響

本研究中，血栓抽吸組患者術(shù)后Tp-e、Tp-e/ QT的下降幅度、ST段回落＞70%的比率均高于對(duì)照組（P均＜0.05），血栓抽吸組術(shù)后至出院期間發(fā)生惡性室性心律失常的概率低于對(duì)照組（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸模型分析顯示，多支血管病變、心功能Ⅱ級(jí)以上、術(shù)后Tp-e/QT＞0.28、吸煙是急性STEMI患者PCI術(shù)后至出院期間惡性室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，而血栓抽吸是PCI術(shù)后至出院期間惡性室性心律失常發(fā)生的保護(hù)因子。以上結(jié)果均表明，對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在血栓負(fù)荷重的STEMI患者，直接PCI過程中應(yīng)用血栓抽吸，可更多地減少心室跨壁復(fù)極離散度，更好地恢復(fù)心肌電生理穩(wěn)定性，降低心肌梗死后惡性室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

近期的TASTE試驗(yàn)得出有爭(zhēng)議的結(jié)論，該研究結(jié)果顯示血栓抽吸組級(jí)及對(duì)照組30 d全因死亡率相似（P＞0.05）[16]。這可能由于不同的試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)抽吸裝置不同、血栓的負(fù)荷程度不同，所得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)有差異。目前經(jīng)常采用的策略是，當(dāng)導(dǎo)絲通過病變后TIMI血流為Ⅰ級(jí)或0級(jí)，或有血管內(nèi)血栓證據(jù)，而血管沒有過度迂曲或鈣化，這種情況下使用血栓抽吸導(dǎo)管獲益相對(duì)較大。最新的2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)STEMI患者在PCI時(shí)應(yīng)用血栓抽吸術(shù)給予了推薦（Ⅱa類，B級(jí)）[17]。

對(duì)于罪犯血管存在血栓負(fù)荷重的 STEMI患者，直接PCI術(shù)時(shí)應(yīng)用血栓抽吸可以更多地減少心室復(fù)極離散度指標(biāo)Tp-e、Tp-e/QT，降低心肌梗死后室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能與血栓抽吸有助于更好地恢復(fù)微循環(huán)再灌注水平有關(guān)。

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Effects of thrombus aspiration on Tp-e and Tp-e/QT ratio in acute ST segment elevation acute myocardial infarction（STEMI）patients who underwent primary percutaneous coronary intervention

LUO Jin＊，LI Shao-nan，LUO Yi.＊Department of Cardiology，Shaoyang Central Hospital，Shaoyang 422000，China Corresponding author：LUO Jin，E-mail：240249231@qq.com

ObjectiveTo investigate the effect of thrombus aspiration on Tp-e and Tp-e/QT ratio in acute ST segment elevation acute myocardial infarction（STEMI）patients who underwent primary percutaneous coronary intervention.Methods110 patients who were admitted to the hospital underwent PCI within 12 hours after onset of acute STEMI and randomly divided into thrombus aspiration group（thrombus aspiration+PCI）and control group（simple PCI）.The Tp-e and Tp-e/QT ratio in the ECG in each patient was calculated before and after 2 hours PCI.Observed high risk ventricular arrhythmia（VA）in two groups during hospitalization.ResultsThe gender，age，cardiovascular risk factors，symptom-onset-to-balloon time，Tp-e and Tp-e/QT ratio before PCI and so on have no significant differences between two groups.The ratio of ST-segment resolves（STR）greater than 70%，the reduction of Tp-e and Tp-e/QT ratio after PCI in thrombus aspiration group are higher than the control group［60.00%vs 40.00%，（22.66±9.91）ms vs（15.89±8.24）ms，0.04±0.03 vs 0.03±0.02，P＜0.05］.The Tp-e and Tp-e/QT ratio after PCI in thrombus aspiration group are lower than the control groups；and is also the occurrence of high risk VA during after PCI to discharge period［（88.54±13.13）ms vs（93.71±11.00）ms，0.25±0.03 vs 0.26±0.03，16.00%vs 33.33%，P＜0.05］.Multivariate logistic regression analysis showed that thrombus aspiration was a protective factor in high-risk ventricular arrhymia during after PCI to discharge period.ConclusionThrombus aspiration can reduce more ventricular repolarization dispersion index Tp-e and Tp-e/QT ratio in patients with STEMI who underwent primary PCI，and reducing the risk of high-risk ventricular arrhythmia.The reason may be thrombus aspiration is helpful to recover the microcirculation reperfusion.

ST-elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Thrombus aspiration； Tp-e； Tp-e/QT ratio

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.008

R542.2+2

A

1672-5301（2017）08-0702-05

2017-03-06）

422000 湖南省邵陽(yáng)市，邵陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科（羅進(jìn)）；廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（李韶南、羅義）

羅進(jìn)，E-mail：240249231@qq.com