139例慢性心力衰竭患者腎功能及預(yù)后分析

王治 李益民 嚴(yán)雪嬌 馬劍萍 黃進(jìn)

臨床研究

139例慢性心力衰竭患者腎功能及預(yù)后分析

王治 李益民 嚴(yán)雪嬌 馬劍萍 黃進(jìn)

目的 觀察慢性心力衰竭（HF）患者的腎功能及相關(guān)臨床特征。方法 回顧性分析2009年9月至2011年9月在南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科住院的139例心衰患者，男性70例，女性69例，年齡（66±15）歲，根據(jù)NYHA心功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)37例、Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)28例。入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）；根據(jù)簡(jiǎn)化的MDRD公式計(jì)算估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。心臟彩超Teich法測(cè)定患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 心功能＞Ⅱ級(jí)各組與Ⅰ級(jí)患者比較，患者年齡顯著增高。隨著心功能分級(jí)增高，LVEF逐漸降低；隨著心功能分級(jí)的增高，患者BUN、Cr及UA水平逐漸增高；心功能Ⅳ級(jí)與其他各組比較eGFR水平顯著降低。139例HF患者中心腎綜合征（CRS）患者為96例（69%），其中輕度、中重度腎功能不全分別為49例和47例。在腎功能正常及輕度腎功能不全組，心功能Ⅰ級(jí)患者比例高；在合并中重度腎功能不全組，心功能Ⅳ級(jí)患者比例較高。中重度腎功能不全組2年內(nèi)累計(jì)心血管死亡率高于腎功能正常和輕度腎功能不全組。結(jié)論 HF患者隨著心功能分級(jí)增高，年齡越大，腎功能越差；伴有中重度腎功能不全的CRS患者中心功能≥Ⅲ級(jí)比例顯著增高，且預(yù)后較差。對(duì)于NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的心衰患者，不僅需要積極強(qiáng)化藥物治療改善心功能，更要注意保護(hù)患者的腎功能。

慢性心力衰竭； 腎功能不全； 心腎綜合征； 臨床預(yù)后

心力衰竭（HF）是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段。隨著社會(huì)人口老齡化和心血管病患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，HF的患病率逐漸升高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率約為1%。HF不僅成為危害大眾健康的主要原因之一，也給國(guó)家造成巨大的醫(yī)學(xué)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，部分CHF患者出現(xiàn)腎功能不全的現(xiàn)象引起研究人員的注意，并將之稱為心腎綜合征（CRS）[2]。本課題回顧性分析139例CHF患者的腎功能情況及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年9月至2011年9月在南京市胸科醫(yī)院住院治療的心功能不全患者139例，男性70例，女性69例，年齡（66±15）歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[1]。其中擴(kuò)張型心肌病30例、冠心病40例、高血壓39例、風(fēng)濕性性心臟病15例、肺源性心臟病15例。心功能不全分級(jí)按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）紐約心功能分級(jí)（NYHA）方法[3]。Ⅰ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)感覺(jué)舒適，一般的體力活動(dòng)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)大受限，休息時(shí)感覺(jué)舒適，一般較輕的體力活動(dòng)就引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅳ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)能力完全喪失，靜息狀態(tài)下也有疲乏、心悸及呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，肺栓塞，顱腦外傷，嚴(yán)重的合并疾病，器質(zhì)性肝臟疾病及明顯肝功能異常，原發(fā)性腎臟疾病，合并有血液系統(tǒng)、腫瘤、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病。

記錄入選對(duì)象的年齡、身高、體重、腰圍、血壓等一般臨床資料，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估公式eGFR= 175×［肌酐（mg/dl）］-1.234×［年齡（歲）］-0.179×性別（男性=1，女性=0.79），計(jì)算患者的eGFR。根據(jù)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南[4]及eGFR公式，正常腎功能為eGFR＞90 ml·min-1·1.73m-2，輕度腎功能不全為60 ml·min-1·1.73m-2＜eGFR≤90 ml·min-1·1.73m-2，中重度腎功能不全為30 ml·min-1·1.73m-2＜eGFR≤60 ml·min-1·1.73m-2，重度腎功能不全為eGFR≤30 ml·min-1·1.73m-2。

1.2 生化檢測(cè) 入院次日清晨空腹抽取靜脈血4 ml，采血前24 h禁高脂飲食及飲酒，禁食12 h以上；離心（1000 r/min×10 min）后取血清，應(yīng)用OLMPUS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、肝功能及血脂水平。

1.3 心臟彩超檢查 所有患者在入院后次日進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查（惠普），左室長(zhǎng)軸二腔切面分別測(cè)定左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及室間隔、左室后壁厚度，應(yīng)用Teich法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 6.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性心衰患者臨床基線資料情況 患者根據(jù)NYHA分級(jí)分為4組，其中NYHAⅠ級(jí)組40例，男性14例，女26例；NYHAⅡ級(jí)組37例，男性18例，女性19例；NYHAⅢ級(jí)組34例，男性24例，女性10例；NYHAⅣ級(jí)組28例，男性14例，女性14例。隨著心功能分級(jí)的增高，患者年齡有逐漸增高的趨勢(shì)，心功能＞Ⅱ級(jí)各組與Ⅰ級(jí)患者比較有顯著差異?；颊週VEF隨著心功能分級(jí)增高逐漸降低；隨著心功能分級(jí)的增高，患者BUN、Cr及UA水平逐漸增高；eGFR水平有逐漸降低的趨勢(shì)，其中心功能Ⅳ級(jí)患者eGFR均值僅為（60.0±26.1）ml·min-1·1.73m-2，與其他各組比較有顯著差異。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者腎功能情況比較 根據(jù)eGFR值，患者中腎功能正常43例，男性17例，女性26例；輕度腎功能不全49例，男性26例，女性23例；中重度腎功能不全47例，男性27例，女性20例。心功能Ⅰ級(jí)組腎功能正常及輕度腎功能不全患者比例高，分別為45%和50%；心功能Ⅳ級(jí)組中重度腎功能不全患者比例較高為53.6%，與心功能Ⅰ級(jí)組（5%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 合并腎功能不全與腎功能正常心衰患者預(yù)后比較 腎功能正常組2年內(nèi)僅1例發(fā)生心血管死亡，死亡率為2.3%。合并腎功能不全組在隨訪2年期間，共有13例發(fā)生心血管死亡，其中輕度腎功能不全組2例、中重度腎功能不全組11例，兩組累計(jì)心血管死亡率分別為4.1%和23.4%；中重度腎功能不全組2年內(nèi)累計(jì)心血管死亡率與腎功能正常、輕度腎功能不全組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 四組患者年齡、心功能、腎功能比較（±s）

表1 四組患者年齡、心功能、腎功能比較（±s）

注：NYHA：紐約心功能分級(jí)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；UA：尿酸；eGFR：估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率。與Ⅰ級(jí)組比較，aP＜0.05；與Ⅱ級(jí)組比較，bP＜0.05；與Ⅲ級(jí)組比較，cP＜0.05

腎功能BUN Cr UA eGFR NYHAⅠ級(jí)組 40 60±14 0.48±0.05 4.9±1.4 63.7±15.3 267±88 95.1±33.3 NYHAⅡ級(jí)組 37 69±15a 0.44±0.03a 6.0±2.8a 84.4±33.5a 354±136a 72.2±31.9aNYHAⅢ級(jí)組 34 68±14a 0.42±0.04a 6.8±5.4a 92.8±42.1a 408±113a 72.4±29.1aNYHAⅣ級(jí)組 28 70±15a 0.38±0.07abc 7.5±2.9ab 94.1±30.5a 415±135a 60.0±26.1a組別 例數(shù) 年齡（歲） LVEF

表2 各組患者腎功能情況比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 腎功能正常與合并腎功能不全心衰患者臨床預(yù)后比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

廣義CRS指心臟和腎臟中一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償，最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能共同損害，一般分為5型。Ⅰ型：急性心腎綜合征，指由于心功能急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷。Ⅱ型：慢性心腎綜合征，指由于慢性心力衰竭而導(dǎo)致的進(jìn)行性和（或）持久性腎功能不全，通常認(rèn)為是HF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，也稱為狹義的CRS。Ⅲ型：急性腎心綜合征，指腎功能急劇惡化導(dǎo)致急性心臟功能失調(diào)。Ⅳ型：慢性腎心綜合征，指慢性腎臟疾病導(dǎo)致的心功能降低，心室肥大。Ⅴ型：繼發(fā)性心腎綜合征，指由系統(tǒng)性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性等疾?。?dǎo)致的心腎功能異常[5,6]。狹義的CRS是指CHF引起的進(jìn)行性腎功能損害，并導(dǎo)致腎功能不全。臨床上狹義CRS相對(duì)發(fā)生率高，此類(lèi)患者多無(wú)腎臟基礎(chǔ)疾病。本研究對(duì)139例慢性心力衰竭患者分析發(fā)現(xiàn)，96例合并腎功能不全，屬于Ⅱ型CRS。既往研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型CRS在心衰患者中發(fā)生率為45%～63%，本研究中CRS患者約占69%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[6,7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著紐約心功能分級(jí)的增高，患者年齡越大，腎功能越差，與其他研究結(jié)果類(lèi)似。隨著年齡增大，其機(jī)體器官功能會(huì)發(fā)生不同程度的下降，心臟及腎臟的結(jié)構(gòu)與功能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，心臟間質(zhì)纖維增生，舒張及收縮功能減退；腎小球的數(shù)量也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，促進(jìn)腎小動(dòng)脈硬化，腎血流量下降，導(dǎo)致腎功能減退[8]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎功能不全是心功能不全NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并中重度腎功能不全患者與腎功能正常及輕度腎功能不全患者比較，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者比例顯著增高，且患者2年內(nèi)心血管死亡率顯著增加，提示合并腎功能不全患者預(yù)后差，死亡率高。血肌酐水平常用于臨床評(píng)估腎功能，但受年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等影響較大，不能準(zhǔn)確反映腎功能，肌酐評(píng)估腎功能的診斷準(zhǔn)確性僅為46.8%。根據(jù)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南，推薦應(yīng)用MDRD公式估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是評(píng)估腎功能的“金指標(biāo)”。在本研究中，以eGFR值為診斷腎功能不全參照標(biāo)準(zhǔn)。

本研究還顯示，隨著心功能分級(jí)增高，患者血尿酸水平也逐漸增高，可能是由于心衰程度越重，最大氧攝取量也越低，黃嘌呤氧化活性越高，尿酸生成越多；另外心衰加重心排血量減少，腎灌注不足，尿酸排泄減少。血尿酸水平持續(xù)升高會(huì)引起間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生腎間質(zhì)纖維化，也會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降，形成惡性循環(huán)[10]。提示對(duì)于伴有尿酸水平增高的心衰患者要積極降低患者的尿酸水平。

目前，關(guān)于CRS的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明。過(guò)度激活的神經(jīng)-體液系統(tǒng)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，是CHF的重要病理生理機(jī)制。大量研究表明，RAAS的激活可使血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生增加，血管緊張素Ⅱ可增加腎小球入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的血管緊張度，以出球小動(dòng)脈為主，因而增加了腎小球毛細(xì)血管壓力和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，同時(shí)損傷了腎小球?yàn)V過(guò)屏障對(duì)大分子物質(zhì)的選擇性。另外，長(zhǎng)期SNS的過(guò)度激活可刺激腎素釋放，通過(guò)RAAS促使CRS的發(fā)生[2,4,5]。目前對(duì)CRS的防治措施主要有避免過(guò)度應(yīng)用利尿劑、腎損藥物和超濾治療等。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有研究[11]發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物治療能夠改善心衰合并腎功能不全患者的心、腎功能，可能與他汀類(lèi)藥物調(diào)脂作用之外的抗炎效應(yīng)有關(guān)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)HF患者隨著心功能分級(jí)增高，年齡越大，腎功能越差；伴有中重度腎功能不全的CRS患者較輕度CRS及正常腎功能患者，心功能≥Ⅲ級(jí)患者比例顯著增高，且患者預(yù)后較差。結(jié)果提示，對(duì)于NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的心衰患者，不僅需要積極強(qiáng)化藥物治療改善心功能，也要注意保護(hù)患者的腎功能。

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Analysis of renal function and its effect on clinical prognosis in 139 patients with heart failure

WANG Zhi＊，LI Yi-min，YAN Xue-jiao，et al.＊Department of Cardiology，Nanjing Chest Hospital，Nanjing 210029，China Corresponding author：HUANG Jin，E-mail：huangjin6310@sina.com

ObjectiveTo observe the renal function and its effect on clinical prognosis in patients with heart failure（HF）.MethodsTotal 139 patients admitted in our hospital from September 2009 to September 2011 were divided into New York Heart Association（NYHA）classⅠ group（40 cases），classⅡ group（37 cases），classⅢ group（34 cases）and classⅣ group（28 cases）.The serum levels of blood urea nitrogen（BUN），creatinine（Cr），uric acid（UA），as well as estimated glomerular filtration rate（eGFR）according to modified MDRD equation were measured.The left ventricular ejection fraction（LVEF）was determined by Doppler spectrum analysis.ResultsThe mean age of patients above classⅡ is significantly higher than that of patients in classⅠ.The average LVEF significantly decreased in patients with a higher class of NYHA.The levels of BUN，Cr and UA significantly increased in patients with a higher class than that in patients with classⅠ.Contrarily，the average eGFR remarkably decreased in patients of classⅣ than that in patients with a lower class.Total 96 patients of cardiorenal syndrome（CRS）were divided into mild renal insufficiency（RI）group and moderate-severe RI group. The percent of patients of classⅣ in moderate-severe RI group is significantly higher than that in mild RI group，while the percent of patients of classⅠ in moderate-severe RI group is remarkably lower.Compared the clinical prognosis，the mortality in moderate-severe RI group is highest in two year follow-up.ConclusionPatients complicated with CRS has a high incidence in heart failure.Those patients with worsening renal function have a poor outcome.It is important to protect renal function when to treat patients with heart failure above classⅡ of NYHA.

Chronic heart failure； Renal insufficiency； Cardiorenal syndrome； Clinical prognosis

07,ebook=40

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.009

R541.6

A

1672-5301（2017）08-0706-04

2017-03-23）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81570365）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：YKK10086）

210029 江蘇省南京市，南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（王治、李益民、嚴(yán)雪嬌、黃進(jìn)）；皖南醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系（馬劍萍）

黃進(jìn)，E-mail：huangjin6310@sina.com