顫動數(shù)預測心臟性猝死一級預防植入ICD有效性的價值

黃啟祥 彭宇程 鄭悅海 方紅 張偉明

臨床研究

顫動數(shù)預測心臟性猝死一級預防植入ICD有效性的價值

黃啟祥 彭宇程 鄭悅海 方紅 張偉明

目的 探討顫動數(shù)（FibN）預測心臟性猝死（SCD）一級預防植入植入型心臟復律降顫器（ICD）有效性的價值。方法 FibN的臨床應用：使用心電圖和超聲心動圖參數(shù)QRS、QTc和LVEDd（記為FibNVT/VF= LVEDd·QRS·QTc-1）。通過起搏器程控儀調取我院符合SCD一級預防并植入ICD患者的起搏器數(shù)據(jù)，根據(jù)是否發(fā)生診斷正確的心血管事件（室性心動過速或心室顫動）及適當?shù)腎CD治療分成2組，對比分析指標在兩組間的統(tǒng)計差異程度。結果 FibNVT/VF預測SCD一級預防植入ICD有效性的ROC曲線下面積為0.733（95%CI 0.613～0.853），且當 FibNVT/VF≥14.995時，敏感度為80%，特異度為64.3%（95%CI 0.613～0.875）。結論 FibNVT/VF預測SCD一級預防植入ICD的有效性有臨床應用價值。

心臟性猝死； 一級預防； 顫動數(shù)

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）最常見（約83%）的直接原因是惡性室性心律失常[1]，表現(xiàn)為室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫），而降低該類患者死亡率的關鍵是在數(shù)分鐘內實施有效的電擊。已有的臨床試驗表明，植入型心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）在SCD二級預防中有效并得到廣泛使用[2,3]。然而，有研究報道指出我們的重點應該放在SCD一級預防人群，因近95%植入ICD的患者應該屬于SCD一級預防人群[4]?，F(xiàn)有的臨床試驗如SCD-HeFT、 AMIOVIRT、MADIT、MADIT-Ⅱ等已證實，對SCD一級預防人群植入ICD可有效降低總死亡率或心律失常性死亡率。但Danish注冊研究顯示，SCD一級預防患者植入ICD后，得到正確的放電治療僅7.8%[5]。這不得不使我們對SCD一級預防人群植入ICD的價值做進一步研究[6]。因此，能更好地篩選出SCD一級預防人群顯得尤有必要，尤其能夠使用無創(chuàng)檢測指標做危險分層更為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2007年5月至2016年4月符合ACC/AHA/ESC治療室性心律失常和預防心源性猝死2006指南、SCD一級預防并植入ICD的連續(xù)患者共76例進入研究組，其中4例（5.3%）患者死亡，4例（5.3%） 患者更換起搏器，68例（89.5%）為2012年1月后植入。收集所有入組者的年齡、性別、血壓、高血壓史、糖尿病史、陣發(fā)心房顫動/心房撲動史、心肌病史等臨床資料，以及相關的超聲心動圖和無創(chuàng)心電學指標。

1.2 數(shù)據(jù)采集 所有入組者的QTc和QRS間期均采用美國GE MAC5500 12導心電圖儀自動測量結果。使用GE Vivid E9超聲診斷儀，相控陣探頭，探頭頻率2.0～5.0 MHz。于胸骨旁左室長軸切面進行M型檢查，測量左室舒張末期內徑（LVEDd）和左室射血分數(shù)（LVEF）。在心尖四腔心切面測量二尖瓣環(huán)室間隔舒張早期峰值運動速度（二尖瓣前瓣環(huán)E′）。由QTc、QRS間期和LVEDd組成的復合參數(shù)為FibNVT/VF=LVEDd·QRS·QTc-1[7]。

1.3 分組 對所有入組者在植入ICD術后1、3、6個月及其后每6個月進行隨訪，通過起搏器程控儀調取起搏器數(shù)據(jù)。根據(jù)是否發(fā)生診斷正確的心血管事件（自發(fā)的室性心動過速或心室顫動）及適當?shù)腎CD治療（放電或抗心動過速起搏，即ATP）進行分組：起搏器對自發(fā)的心血管事件診斷正確并進行適當?shù)腎CD治療者為A組，無自發(fā)的心血管事件或起搏器錯誤診斷為心血管事件并進行不適當?shù)腎CD治療者為B組。

1.4 研究終點 首次自發(fā)的VT/VF并需要ICD治療為一級終點。二級終點為全因死亡和非心律失常性心臟病性死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以±s表示，組間均數(shù)比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采百分率（%）表示，兩組間的比較采用卡方檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。無創(chuàng)檢測指標對SCD一級預防植入ICD有效性預測價值的比較采用敏感度、特異度和ROC曲線下面積來衡量。

表1 兩組患者的基本臨床資料（±s，例）

表1 兩組患者的基本臨床資料（±s，例）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 高血壓 糖尿病A組 20 60±10 16 124±20 77±14 9 3 B組 56 61±11 47 130±21 80±15 21 11 P值 0.764 0.689 0.324 0.522 0.556 0.646組別 陣發(fā)房顫/房撲 缺血性心肌病 擴張型心肌病 肥厚梗阻型心肌病 Ⅰ型Brugada波 CRBBB CLBBB A組 3 8 12 0 0 0 1 B組 18 23 31 1 1 8 1 P值 0.141 0.933 0.719 - - - -

2 結果

2.1 一般臨床資料 共有76例患者進入研究組，其中男性63例（82.9%），平均年齡（62±10）歲，平均隨訪時間（34±17）個月。根據(jù)隨訪從起搏器調取的數(shù)據(jù)，觀察到A組20例自發(fā)的VT/VF事件得到起搏器的正確診斷并進行適當ICD治療（放電或ATP），其中男性16例，平均年齡（62±9）歲。B組56例中40例無自發(fā)的VT/VF事件，16例因起搏器錯誤診斷并進行了不適當ICD治療（放電或ATP），不適當ICD治療的原因：10例陣發(fā)房顫/房撲伴快心室反應，5例竇速伴非特異性室內傳導，1例T波過感知。76例SCD一級預防植入ICD患者的基本臨床資料見表1，兩組間比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 超聲心動圖檢查 檢測結果，左室射血分數(shù)（LVEF）＞40共有14例，其中A組5例（占組內的25.0%）、B組9例（占組內的16.1%）。在入組的76例中，有12例采用門控心肌灌注斷層顯像（靜息）對LVEF重新評估，結果LVEF均≤32，其中A組2例、B組10例。從表2可見，LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDd）、二尖瓣前瓣環(huán)E′在兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者超聲心動圖相關指標比較（±s）

表2 兩組患者超聲心動圖相關指標比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDd：左室舒張末期內徑

組別 例數(shù) LVEF LVEDd（mm） 二尖瓣前瓣環(huán)E′A組 20 35.4±12.4 69.9±10.7 5.9±1.1 B組 56 33.9±13.9 66.4±8.4 5.3±1.8 P值 0.663 0.137 0.143

2.3 FibNVT/VF的結果 對兩組患者的FibNVT/VF進行計算及統(tǒng)計學分析，表3顯示兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。由圖1可見，F(xiàn)ibNVT/VF的ROC曲線下面積為0.733。ROC曲線又稱“受試者工作曲線”，用于描述某些檢測指標的診斷能力，該曲線的縱坐標為敏感度，橫坐標為特異度。AUC值為ROC曲線下面積，取值范圍在0.5～1.0，＜0.5時表示該指標不具診斷能力；0.5～0.7時，表示該指標的診斷能力較低；0.7～0.9時，其診斷能力中等；＞0.9時診斷能力較高。

表3 兩組FibNVT/VF的統(tǒng)計結果（±s）

表3 兩組FibNVT/VF的統(tǒng)計結果（±s）

組別 例數(shù) FibNVT/VFA組 20 18.02±5.36 B組 56 14.52±3.50 P值 ＜0.01

圖1 FibNVT/VF預測SCD一級預防植入ICD有效性的ROC曲線

3 討論

Moe等[8]于1964年提出一個計算機模型，從組織大小、動作電位的不應期、波的傳導速度建立公式FibN=L·RP-1·CV-1，代表心臟波傳播的動力學，評估所求得值與房顫的關系，結果顯示數(shù)值越高，波的傳播越有可能不穩(wěn)定。隨后有一些與VT/ VF相關的研究，如Wu等[9]報道，心室的大小和動作電位時間對心室顫動有影響。Qu等[10]根據(jù)計算機模型，證實纖維顫動的維持依賴組織的大小。也有研究指出，室速受心臟的大小[11,12]、較短的不應期[13,14]和緩慢的傳導速度[15,16]影響，但無完整的FibN在VT/VF發(fā)生的計算機模型或相應臨床參數(shù)設置。

直至2014年，Hwang等[7]從計算機模型和臨床參數(shù)設置兩方面驗證了FibN與VT/VF存在關系：對SCD二級預防患者發(fā)生VT/VF事件有較強的預測價值。為了方便臨床的應用，采用超聲心動圖及心電圖的LVEDD、QTc及（QRS時限）-1分別替代 FibN公式的 L、RP和 CV，記為 FibNVT/VF= LVEDd·QRS·QTc-1。本研究應用這一公式，結果顯示FibNVT/VF在預測SCD一級預防植入ICD有效性有顯著差異（P＜0.01），其ROC曲線顯示曲線下面積為 0.733，當 FibNVT/VF≥14.995時，敏感度為80%，特異度為64.3%（95%CI 0.613～0.875），提示FibNVT/VF可作為預測SCD一級預防植入ICD有效性的較強指標。

由阜外醫(yī)院牽頭完成的中國十五攻關課題數(shù)據(jù)顯示，中國SCD發(fā)生率為41.84/10萬，若以13億人口推算，我國每年死于SCD的人數(shù)可高達54.4萬[17]，但SCD患者得到及時救治的只有2%～15%[18]。目前，我國SCD一級預防人群植入ICD的比例只有9.33%～33.33%，明顯低于西方國家的55.7%[17,19]。由此，F(xiàn)ibNVT/VF可作為SCD一級預防植入ICD的無創(chuàng)危險分層參數(shù)。若聯(lián)合其他無創(chuàng)特異參數(shù)（如TpTe、TpTe/QT等）是否更能提高敏感度和特異度，這有待今后前瞻性的大樣本研究。

［1］Bayes de luna A，Coumel P，Leclerq JF.Ambulatory sudden cardiac death：mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases.Am Heart J，1989，117：115-159.

［2］Bardy GH，Lee KL，Mark DB，et al.Sudden cardiac death in heart failure（SCD-HeFT）investigators.Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med，2005，352：225-237.

［3］李濤，張叢.植入式心臟復律除顫器預防慢性心衰猝死的進展.中國心血管病研究，2005，3：551-553.

［4］Turakhia M，Tseng ZH.Sudden cardiac death：epidemiology，mechanisms，and therapy.Curt Probl Cardiol，2007，32：501-511.

［5］Weeke P，Johansen JB，Jorgensen OD，et al.Mortality and appropriate and inappropriate therapy in patients with ischaemic heart disease and implanted cardioverter-defibrillators for primary prevention：datafrom theDanish ICD Register.Europace，2013，15：1150-1157.

［6］Sacher F，Probst V，Iesaka Y，et al.Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome：a multicenter study.Circulation，2006，114：2317-2324.

［7］Hwang M，Lee H，Lee YS，et al.Clinical application of the fibrillation number in patients with an implantable cardioverter defibrillator.Prog Biophys Mol Biol，2014，116：33-39.

［8］Moe GK，Rheinboldt WC，Abildskov JA.A computer model ofatrial fibrillation.Am Heart J，1964，67：200-220.

［9］Wu TJ，Yashima M，Doshi R，et al.Relation between cellular repolarization characteristics and critical mass for human ventricular fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol，1999，10：1077-1086.

［10］Qu Z.Critical mass hypothesis revisited：role of dynamical wave stability in spontaneous termination of cardiac fibrillation.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290：H255-263.

［11］Daubert JP，Zareba W，Hall WJ，et al.Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for subsequent ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial（MADIT）Ⅱ patients.J Am Coll Cardiol，2006，47：98-107.

［12］Makaryus AN，Catanzaro JN，Hametz CD，et al.Clinical investigation：utility of left ventricular end diastolic diameter in the prediction of susceptibility to ventricular tachyarrhythmias. Int J Cardiol，2007，120：399-403.

［13］Robert E，Aya AG，de la Coussaye JE，et al.Dispersion-based reentry：mechanism of initiation of ventricular tachycardia in isolated rabbit hearts.Am J Physiol，1999，276：H413-423.

［14］Sager PT，Nademanee K，Antimisiaris M，et al.Antiarrhythmic effects of selective prolongation of refractoriness.Electrophysiologic actions ofsematilide HClin humans.Circulation，1993，88：1072-1082.

［15］Anderson KP，Walker R，Lux RL，et al.Conduction velocity depression and drug-induced ventricular tachyarrhythmias.Effects oflidocainein theintactcanineheart.Circulation，1990，81：1024-1038.

［16］Van Rijen HV，Eckardt D，Degen J，et al.Slow conduction and enhanced anisotropy increase the propensity for ventricular tachyarrhythmias in adult mice with induced deletion of connexin43.Circulation，2004，109：1048-1055.

［17］Hua W，Zhang LF，Wu YF，et al.Incidence of sudden cardiac death in China:analysis of 4 regional populations.J Am Coll Cardiol，2009，54：1110-1118.

［18］Santini M，Lavalle C，Ricci RP，et al.Primary and secondary prevention of sudden cardiac death：who should get an ICD? Heart，2007，93：1478-1483.

［19］Proclemer A，Ghidina M，Gregori D，et al.Impact of main implantable cardioverter-defibrillator trials in clinical practice：data from the Italian ICD Registry for the years 2005-7.Europace，2009，11：465-475.

Predictive value of the fibrillation number in patients with an ICD for primary prevention of SCD

HUANG Qi-xiang＊，PENG Yu-cheng，ZHENG Yue-hai，et al.＊Electrophysiology Room，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China Corresponding author：HUANG Qi-xiang，E-mail：stjob@21cn.com

ObjectiveTo explore the predictive value of the fibrillation number（FibN）in patients with an ICD for primary prevention of SCD.MethodsFor clinical application of FibN，we used electrocardiography and echocardiography data:QRS interval，QTc，and LVEDd（FibNVT/VF=LVEDd·QRS·QTc-1）.The follow-up data was divided into two groups according to whether the correct cardiovascular events（ventricular tachycardia or ventricular fibrillation）and the appropriate ICD therapy.The difference of indicators and optimal combination between the two groups was analyzed.ResultsThe area under the ROC curve of FibNVT/VFwas 0.733.And FibNVT/VF≥14.995，the sensitivity and specificity were 80%and 64.3%respectively.ConclusionThis study results showed there was clinical application value of FibNVT/VFin patients with an ICD for primary prevention of SCD.

Sudden cardiac death； Primary prevention； Fibrillation number

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.013

R541.7+8

A

1672-5301（2017）08-0722-04

2017-02-27）

529000 廣東省江門市，江門市中心醫(yī)院心電生理室（黃啟祥、鄭悅海、方紅），心血管內科（彭宇程），信息科（張偉明）

黃啟祥，E-mail：stjob@21cn.com