冠狀動(dòng)脈痙攣

仝其廣+張健

隨著冠狀動(dòng)脈造影等技術(shù)的發(fā)展普及，臨床上心內(nèi)科醫(yī)師常常遇到一些青年胸痛患者，開始懷疑冠心病、心絞痛，但經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠脈病變，或者血管沒有狹窄。其中部分病例最終診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣。目前，臨床上冠狀動(dòng)脈痙攣意義和作用越來越被受到人們重視。

什么是冠狀動(dòng)脈痙攣

顧名思義，冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）是指心臟動(dòng)脈發(fā)生收縮，引起血管腔的狹窄甚或閉塞。不過這種狹窄或閉塞屬于一過性，一般很快恢復(fù)正常狀態(tài)。動(dòng)脈壁內(nèi)有一層肌性結(jié)構(gòu)，叫做平滑肌。在多種因素作用下，激發(fā)平滑肌收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣以及一系列的心肌缺血后果，如心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死等嚴(yán)重心血管事件。冠狀動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間短可引起心絞痛等事件，如持續(xù)痙攣時(shí)間長，則可造成急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈痙攣引起這些臨床事件時(shí)，稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）。

我國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CASS陽性率高達(dá)75%，而日本和韓國的陽性率分別為43%和為48%。發(fā)病率的差異與各自選擇的患者基本特征差別有關(guān)。日本的研究入選了所有胸痛患者，而韓國和中國研究對(duì)象均為靜息性胸悶、胸痛患者，排除勞力性胸痛患者，屬于CASS的高發(fā)人群，所以陽性率更高。

按照2015冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)，臨床上符合以下三個(gè)特征即可考慮診斷為冠脈痙攣：（1）靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛；（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1mV；清晨易誘發(fā)，午后不易誘發(fā)，結(jié)合臨床綜合判斷；（3）核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布。

冠狀動(dòng)脈痙攣是怎樣形成的

CAS的病因和發(fā)病機(jī)制仍未明確。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制主要包括：①血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，一氧化氮生成減少，內(nèi)源性血管收縮及舒張物質(zhì)失衡，血管緊張度增加。②血管平滑肌細(xì)胞的收縮敏感性增高，某些刺激因素作用下發(fā)生血管過度收縮。③自主神經(jīng)功能障礙，目前認(rèn)為CAS患者基礎(chǔ)情況下表現(xiàn)迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱、交感神經(jīng)活性相對(duì)較高的狀態(tài)，從而使痙攣易感性增加。也有研究認(rèn)為，痙攣發(fā)生前迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)而誘發(fā)CAS。④遺傳因素，與一氧化氮合成酶相關(guān)基因有關(guān)。發(fā)生某種基因變異的患者易于發(fā)CAS。⑤其他如氧化應(yīng)激、炎癥、鎂離子與氫離子作用以及心理應(yīng)激等，都可能參與CAS的發(fā)生。

CASS各種臨床表現(xiàn)類型的病理基礎(chǔ)存在差異。典型心絞痛發(fā)作時(shí)源于CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞；非典型CAS性心絞痛則冠狀動(dòng)脈痙攣造成不完全閉塞、或彌漫性痙攣，或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致非透壁性心肌缺血；完全閉塞性痙攣并且持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致心肌梗死；嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常；缺血性心肌病由反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS引起。

目前明確與CAS有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂。二者也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。吸煙可使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍，脂質(zhì)異常則增加1.3倍。高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素則與CAS沒有相關(guān)性。另外，下列因素可誘發(fā)冠脈痙攣：精神創(chuàng)傷、過度勞累、吸食含有可卡因的毒品、酗酒、介入治療、過敏以及停用擴(kuò)冠藥物等。

在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄；若痙攣持續(xù)時(shí)間長可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。

如何鑒別冠狀動(dòng)脈痙攣

從臨床表現(xiàn)方面看，典型冠脈痙攣好發(fā)于40歲以上的人群，男性多于女性，常有吸煙、酗酒、可卡因?yàn)E用或“三高”史。癥狀特點(diǎn)是多發(fā)生于休息狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)過程中；發(fā)作呈現(xiàn)顯著的時(shí)間規(guī)律性，多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作（也可發(fā)生于其他時(shí)間），午后較少發(fā)作，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，午后劇烈活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)；胸痛多呈一過性。治療上含服硝酸甘油有效，而β受體阻滯劑不能減少其發(fā)作。心電圖有一過性ST段抬高和T波高聳；行冠狀動(dòng)脈造影血管正?；蚩梢妱?dòng)脈硬化斑塊。確定診斷需要做冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)，誘發(fā)出局限性或節(jié)段性冠脈痙攣。按照2015冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)，冠脈痙攣的診斷流程圖如下。

冠脈痙攣首先應(yīng)與冠心病心絞痛鑒別。兩者癥狀發(fā)作的特點(diǎn)有所不同，冠狀動(dòng)脈造影可予以確診，前者無明顯狹窄，后者冠脈狹窄顯著。另外冠脈痙攣也不易與微血管病心絞痛區(qū)別。微血管病性心絞痛有勞力性心絞痛表現(xiàn)，存在心電圖等心肌缺血的客觀證據(jù)，易診斷為冠心病心絞痛。不過該病多發(fā)于年輕或中年女性，常無冠心病危險(xiǎn)因素，而冠狀動(dòng)脈造影正?？沙夤谛牟。荒芘懦诿}痙攣。其與冠脈痙攣的鑒別最終要靠行冠脈激發(fā)試驗(yàn)確定，激發(fā)試驗(yàn)陰性者可排除冠脈痙攣。

冠狀動(dòng)脈痙攣也需與心肌橋鑒別。后者是一種先天性的冠狀動(dòng)脈血管走行異常。正常情況下冠脈走行于心外膜表面，心肌橋則是一段冠脈行走于心室壁與心肌纖維之間，即穿過“肉”內(nèi)。當(dāng)心臟收縮期時(shí)，可壓迫冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心肌缺血，出現(xiàn)胸痛。一般情況下心肌橋?qū)儆诹夹援惓＃贿^也可能造成急性心肌梗死、惡性心律失常、暈厥、房室傳導(dǎo)阻滯和心臟猝死等嚴(yán)重事件。

應(yīng)該引起注意的是，存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋的患者易于發(fā)生冠脈痙攣。因此，有時(shí)臨床上很難判斷癥狀是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或心肌橋造成，還是在中、重度冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌橋的基礎(chǔ)上合并CAS。

冠狀動(dòng)脈痙攣的預(yù)防與處理

首先要避免誘因和控制危險(xiǎn)因素。鑒于吸煙是我國CASS最重要的危險(xiǎn)因素，因此強(qiáng)調(diào)戒煙在防控CASS的關(guān)鍵作用，強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)，實(shí)行積極有效舉措，長期堅(jiān)持、避免復(fù)吸，并防止被動(dòng)吸煙?？刂啤叭摺?，維持適當(dāng)?shù)捏w重，限制飲酒量，避免酗酒。保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度疲勞。保持樂觀心態(tài)，減輕精神壓力。對(duì)減少CAS發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

藥物治療方面主要是防止癥狀再發(fā)，減少心肌缺血發(fā)作，防止CAS誘發(fā)的急性心臟事件。采用鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、鉀通道開放劑預(yù)防冠脈痙攣，改善心肌供血；服用他汀類藥物可以顯著降低CASS的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能；應(yīng)用抗血小板藥物防治血栓形成；必要時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥治療。注意慎用β受體阻滯劑。急性發(fā)作時(shí)，可以采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物緩解緊張情緒、降低心肌耗氧量，舌下含服或靜脈制劑方式等以迅速緩解癥狀。穩(wěn)定期應(yīng)長期堅(jiān)持藥物治療，才能達(dá)到降低急性心臟事件、獲得良好預(yù)后的目的。

特殊情況下，可能需要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和植入埋藏式自動(dòng)除顫起搏器。

臨床實(shí)踐中，尤其對(duì)于冠脈病變較輕的患者，應(yīng)重視冠脈痙攣的識(shí)別和干預(yù)。不要忽視那些嚴(yán)重心臟事件中有可能存在的冠脈痙攣因素，不要對(duì)某些反復(fù)發(fā)作癥狀、冠脈病變輕微的患者掉以輕心，必須予以積極、足夠的干預(yù)。堅(jiān)持長期規(guī)范的治療不但可以改善癥狀，而且能夠明顯改善患者的預(yù)后。