冠狀動脈粥樣硬化

仝其廣

心臟是人體最重要的器官之一。如果說心臟是生命的發(fā)動機，那么冠狀動脈就相當(dāng)于心臟的“輸油管道”，為心臟晝夜不停地輸送營養(yǎng)和氧氣，持續(xù)不斷地提供動能，以保證和維持心臟不知疲倦時時刻刻的跳動。唯有心跳不止，方能生命不息。可以說，人的生命線在于心臟，心臟的生命線則在于冠狀動脈。因此，一旦冠狀動脈出現(xiàn)問題，則往往預(yù)示著人們的健康與生命即將面臨潛在、巨大的危險。

當(dāng)前，冠狀動脈粥樣硬化是最常見和最重要的心臟病變之一。毫無疑問，冠狀動脈粥樣硬化性疾病的防治成為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究的熱點，是我國面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，同時也是我國公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的重大課題與艱巨任務(wù)。

冠狀動脈粥樣硬化———冠心病的病理基礎(chǔ)

冠狀動脈的血管壁分為三層，由內(nèi)到外依次為內(nèi)膜、中膜和外膜。正常人血管壁最里層即血管內(nèi)膜光滑，以利于血液流動暢通無阻。起初發(fā)生動脈粥樣硬化時，血液內(nèi)的LDL（低密度脂蛋白）侵入血管內(nèi)膜，氧化成oxLDL（氧化低密度脂蛋白），被進入內(nèi)膜的單核細(xì)胞吞噬后成為巨噬細(xì)胞，隨著細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚變?yōu)榕菽?xì)胞，啟動了動脈粥樣硬化之路。此后，伴有平滑肌和纖維成分的增生，血管病變從脂斑脂紋逐步進展至纖維斑塊、粥樣斑塊。所謂的粥樣物質(zhì)是斑塊內(nèi)的組織壞死崩解，與沉積的脂質(zhì)結(jié)合而成。血管局部內(nèi)壁變得粗糙不平，斑塊突出管腔，堵塞血管，影響心臟供血，病變的冠狀動脈血流量減少，當(dāng)進行運動時、甚或靜息時局部心肌供血供氧量不足，引起心絞痛和/或無癥狀心肌缺血，即冠心病。在某些誘因作用下，斑塊可發(fā)生破裂、糜爛侵蝕、鈣化小節(jié)，形成血栓，可使血管急性閉塞，造成臨床上非常兇險的急性心肌梗死，其發(fā)病、致殘和致死率都很高。

在青年人心梗中，不乏冠狀動脈粥樣硬化者。

冠狀動脈粥樣硬化的“病因?qū)W”———心血管危險因素

至今，以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的心血管病病因尚不明確。目前普遍認(rèn)為動脈粥樣硬化、冠心病是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，動脈粥樣硬化性疾病屬于多因素性疾病。多種危險因素促進或加重動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

目前發(fā)現(xiàn)的與動脈粥樣硬化性心血管病有關(guān)的因素有200多種。傳統(tǒng)公認(rèn)的危險因素有高血壓、高膽固醇、高血糖、吸煙、肥胖、年齡、性別和早發(fā)動脈粥樣硬化性疾病家族史等。其中三高和吸煙屬于主要危險因素，成為現(xiàn)代動脈粥樣硬化性疾病流行的罪魁禍?zhǔn)住＿@些因素可以人為控制，又稱為可改變危險因素。而年齡、性別和早發(fā)動脈粥樣硬化家族史是與生俱來的，稱為不可改變危險因素。另外，還有稱為“新興”的危險因素被不斷發(fā)現(xiàn)，如高同型半胱氨酸、高尿酸、脂蛋白（a）、高敏CRP等。隨著研究的不斷拓展和深入，未來還會有新的危險因素出現(xiàn)。

目前關(guān)于動脈粥樣硬化的具體發(fā)病機制方面存在幾種學(xué)說，包括脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說、炎癥學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說等。高血壓、高血糖和吸煙等危險因素或引起血管內(nèi)皮損傷，或誘發(fā)炎癥發(fā)生，或促使血栓形成等機制，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。其中脂質(zhì)尤其是膽固醇在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中處于核心角色，可以說沒有膽固醇，就沒有動脈粥樣硬化，就沒有冠心病。膽固醇在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中處于核心地位，扮演核心角色。

近三十年來，我國居民“三高”患病率人群龐大。2012年國民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查顯示，中國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，城市居民高血壓患病率為26.8%，農(nóng)村為23.5%。根據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)測算，高血壓患病人數(shù)為2.7億。也就是說每4個成年人中，即有一個是高血壓患者。自1984年以來，中國男性一直屬于世界上吸煙率最高的人群之一。我國成年人血脂異常的患者達(dá)1.8億，相當(dāng)于每6個成年人里面就有1人血脂異常。2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測結(jié)果表明，膽固醇升高的患病率男性為4.7%，女性為5.1%。2010年中國慢性病中國成人糖尿病患病率為9.7%，如果同時參考糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，則糖尿病患病率為11.6%。男性吸煙率1984年為63%；此后雖呈下降趨勢，但2015年為52.1%，女性為2.7%（15歲以上標(biāo)化人口），仍然處于高水平。2015年我國吸煙人數(shù)約有3.16億。占到全國總?cè)丝诘慕姆种?。另外，估計?.38億不吸煙的中國人遭受二手煙的危害。中國青少年吸煙狀況也令人堪憂。戒煙在我國任重而道遠(yuǎn)。

冠狀動脈粥樣硬化的檢測

冠狀動脈粥樣硬化的檢測主要依靠影像學(xué)手段。直接方法有冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層顯像（OCT）。通過觀察管壁狹窄情況或斑塊組織學(xué)狀態(tài)判定病變的嚴(yán)重或穩(wěn)定程度。無創(chuàng)性方法為冠狀動脈CT血管造影，后者是目前鑒定和定量冠狀動脈鈣化的主要無創(chuàng)手段。而冠狀動脈鈣化被認(rèn)為是冠脈粥樣硬化的標(biāo)志。研究顯示，南京軍區(qū)總醫(yī)院1998-2000年利用電子束CT檢測冠狀動脈鈣化發(fā)生情況，結(jié)果按年齡段顯示，29歲以下比例為22%；隨年齡增長發(fā)生率逐漸增高，70歲以上達(dá)85%。北京35～68歲社區(qū)人群冠脈鈣化發(fā)生率男性45%，女性31%。云南農(nóng)村（51～71歲）則分別為22.6%和22.2%。這表明，冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率隨年齡增加而增加，并且男性顯著高于女性。同時也提示發(fā)達(dá)城市與邊緣鄉(xiāng)村之間的差別，從一個側(cè)面也印證了動脈粥樣硬化或許是一種生活方式病。

由冠狀動脈粥樣硬化的初始階段發(fā)展成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，一般需要經(jīng)過一段相對漫長的過程。臨床上冠心病的診斷，可通過病史、心電圖、負(fù)荷試驗、核素心肌顯像等做出基本判斷。近年來，冠心病發(fā)病年齡呈現(xiàn)顯著年輕化趨勢，青年人心肌梗死已不少見。根據(jù)2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市15歲及以上人口缺血性心臟病的患病率為12.3‰，農(nóng)村調(diào)查地區(qū)為8.1‰，城鄉(xiāng)合計為10.2‰。60歲以上人群冠心病患病率為27.8‰。

冠狀動脈粥樣硬化的防治

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，我國心血管病發(fā)病和死亡率呈現(xiàn)急劇增加的態(tài)勢。可以說動脈粥樣硬化性疾病在我國已成流行趨勢，已成為嚴(yán)重威脅國民健康的頭號殺手，對其的防治也已成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，已是燃眉之急、刻不容緩。

動脈粥樣硬化性疾病也可防可治之病。從疾病上游的預(yù)防（稱為零級預(yù)防和一級預(yù)防），到疾病本身的救治（二級預(yù)防），再到疾病的康復(fù)預(yù)防（三級預(yù)防）等，形成了系列的防控策略和措施。胡大一教授更具體化為構(gòu)筑動脈粥樣硬化性心血管病的五條防線：防發(fā)病，防事件，防后果，防復(fù)發(fā)，防心力衰竭。他提出行動上應(yīng)打破鐵路警察各管一段的局面，動員患者、社會和各相關(guān)學(xué)科等各方面的力量，共同參與，形成合力，達(dá)到最優(yōu)的防控效果。

在動脈粥樣硬化性疾病的防治舉措中，改善生活方式、控制危險因素則是制勝的根本法寶。合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡則是改善生活方式的具體要求和方法。這不但有利于控制危險因素，而且減少疾病發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)和預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。改善生活方式也是最經(jīng)濟、最基本和最有效的方法，再怎么強調(diào)也不過分。醫(yī)學(xué)和醫(yī)療的進展也為危險因素的有效控制提供了強有力的保障。大規(guī)模藥物臨床試驗不斷發(fā)表，降壓、降脂和降糖藥物不斷推陳出新，療效和安全性不斷提高，為我們提供了更多與更好的藥物選擇。