• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的實踐探索

    2017-09-04 22:24吳靜鄭造乾方國英
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2017年20期
    關(guān)鍵詞:處方點評臨床藥學合理用藥

    吳靜+鄭造乾+方國英

    [摘要] 傳統(tǒng)的處方點評工作,因其以點代面的處方抽樣模式,缺乏代表性和公正性,耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題,應引起醫(yī)院藥學工作者的重視。為解決這一問題,醫(yī)院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng),并結(jié)合行政化干預手段,構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系,旨在從源頭上規(guī)范處方開具,提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,推動臨床藥學學科在醫(yī)院的發(fā)展。

    [關(guān)鍵詞] 綜合用藥管理體系;臨床藥學;合理用藥;處方點評

    [中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701(2017)20-0137-05

    [Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method, and it has many other problems such as time-consuming, unreasonable intervening measures, and difficulty in improving measure conduction, which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems, our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions, aimed at specification of prescription, improving quality of prescription, promoting reasonable medication, and driving development of clinical pharmacy in our hospital.

    [Key words] Comprehensive medication management system; Clinical pharmacy; Reasonable medication; Prescription comment

    世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明,全球1/3患者死于不合理用藥,而不是疾病本身[1]。因此,合理用藥問題已經(jīng)引起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的高度重視。2010年2月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布實施的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)指出:“醫(yī)院要在處方點評過程中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實施干預和改進措施,促進臨床藥物合理應用”[2]。同時,《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》(浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號)強調(diào):“醫(yī)療機構(gòu)要以強化臨床用藥管理為核心,制訂一整套完善處方點評制度以及確立嚴格有效的執(zhí)行手段”[3]。

    處方點評是指對門診處方和住院醫(yī)囑進行用藥合理性評價的系列工作。目前其已成為各大醫(yī)院的一項常規(guī)性工作,對提高醫(yī)院用藥合理性和規(guī)范用藥行為有很好的促進作用。然而在處方點評工作執(zhí)行過程中,常存在以點代面的處方抽樣模式,缺乏代表性和公正性[4-8];同時,還具有耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題,致使處方點評制度收益甚微,臨床藥學服務舉步維艱[9-13]。針對上述問題,我院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng),并結(jié)合行政化干預手段,與上級主管部門聯(lián)動,構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系,旨在提高處方合格率,促進臨床合理用藥,提升藥學服務效率與質(zhì)量。通過該體系,我院已對全院用藥問題進行全面干預,藥物服務質(zhì)量得到了明顯改善。

    1 綜合用藥管理體系概述

    我院于2014年引進“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”,并將其嵌入HIS系統(tǒng)中[14]。該系統(tǒng)在Windows操作系統(tǒng)運行,是基于規(guī)則且完全模仿臨床用藥邏輯推理方式而構(gòu)建的人工智能系統(tǒng)。

    逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中自帶七千余種市場上常見品種的藥品說明書,并將藥品說明書內(nèi)容設(shè)置為相應的審核邏輯規(guī)則。在該系統(tǒng)運行前,醫(yī)院臨床藥師需逐條核對醫(yī)院所有藥品現(xiàn)版說明書,確保用藥知識庫內(nèi)容時效性和正確性,核對完成后,形成醫(yī)院的特色用藥知識庫。該系統(tǒng)以基于藥品說明書構(gòu)建的用藥知識庫為核心,具備用藥風險實時提示、不合理處方實時干預、處方點評、用藥分析等功能。同時,該系統(tǒng)可根據(jù)處方點評結(jié)果、最新指南共識以及醫(yī)院實際需求,由臨床藥師對規(guī)則及邏輯方式進行調(diào)整,提供了“臨床用藥合理性審查方法設(shè)定-臨床用藥合理性干預-臨床用藥合理性評價-臨床用藥合理性審核方法調(diào)整-臨床用藥合理性再干預”整套臨床合理用藥問題解決方案[15]。

    1.1 實時警示和干預臨床用藥功能

    該功能能夠?qū)εR床醫(yī)生開具的門、急診處方和住院醫(yī)囑進行實時審查,嚴格按照用藥知識庫逐一審查處方,并對不適宜處方進行實時警示和干預[16]。該系統(tǒng)可審查處方中患者信息、藥品種類、給藥方案及藥物間的配伍禁忌、相互作用等關(guān)鍵信息。

    當臨床醫(yī)生開具的處方被審核為不適宜處方時,在處方保存時會即時彈出警示窗口。警示級別可分為四個等級。三級:危害較低。四級:用法用量異常,輕度危害或需慎用。五級:可能產(chǎn)生嚴重不良后果的用藥行為(如給藥途徑不符、超過說明書極量使用等),該系統(tǒng)會用紅色字體向醫(yī)生發(fā)出警示。八級:絕對禁忌,八級警示的醫(yī)囑常為用藥禁忌,并已被醫(yī)院處方點評專家小組確認,如“左氧氟沙星注射液18歲以下患者禁用”等信息[17]。對于前三類警示,醫(yī)生可選擇堅持保存處方,但需提交相關(guān)文獻資料至臨床藥學室審核點評,經(jīng)醫(yī)院處方點評專家小組討論通過后,方可使用。對于八級警示信息,處方醫(yī)生應即時根據(jù)提示信息修正處方,否則不能開具醫(yī)囑。該功能在極大程度上減少了嚴重不合理用藥的發(fā)生。

    1.2 全處方點評和用藥分析功能

    該功能可以設(shè)置為自動獲取HIS系統(tǒng)傳送的全部處方,也可根據(jù)時間段、抽取數(shù)、抽取方式等要求獲取相應處方進行審查。系統(tǒng)將有警示信息的處方提供給臨床藥學人員進行點評,并生成處方點評報告,能夠直觀反映處方問題。醫(yī)院在引進合理用藥管理系統(tǒng)后,均為全處方點評;其中,含有警示信息的處方經(jīng)審核后,進入醫(yī)院處方點評流程。

    隨著“陽光用藥工程”的實施和“全國抗菌藥物專項整治活動”的深入開展,藥學部門需要統(tǒng)計并計算的監(jiān)測指標增多[18]。通過該功能,對抗菌藥物進行分級管理,實時提供各科室抗菌藥物品種、使用率、使用金額占比等監(jiān)測指標數(shù)據(jù),及時向臨床反饋問題,有助于各科室的合理用藥。

    2 處方點評管理系統(tǒng)的構(gòu)建及其運行

    2.1組織架構(gòu)

    處方點評管理系統(tǒng)由處方點評領(lǐng)導小組、處方點評專家小組以及處方點評藥師小組組成。其中,領(lǐng)導小組由醫(yī)院院長、業(yè)務分管院長、醫(yī)務科科長組成,主持處方點評工作,并保障其順利實施。處方點評專家小組由藥劑科、臨床科室主任及副主任醫(yī)師職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)考核選拔組成。專家小組為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢,審核并評定由處方點評藥師小組提供的處方點評報告,進行處方點評結(jié)果評議,全力配合處方點評工作,保證處方點評管理體系的正常運行。處方點評藥師小組由藥劑科各專業(yè)臨床藥師經(jīng)考核選拔組成,輔助專家小組完成處方點評。

    2.2基于信息化的處方點評流程

    處方點評流程是以含警示信息的處方為改進對象,基于信息化管理的“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”聯(lián)動的、可持續(xù)質(zhì)量改進的循環(huán)管理體系。處方醫(yī)生的醫(yī)囑開具后,需要經(jīng)合理用藥系統(tǒng)審核后通過。藥師小組審核每月經(jīng)合理用藥管理系統(tǒng)篩選出的有警示信息的處方,并將其匯總為處方點評報告,供專家小組審核。同時,藥師小組將專家小組的審核結(jié)果上報處方醫(yī)生,而處方醫(yī)生可以根據(jù)文獻、指南等提供合理用藥依據(jù)反饋給專家小組。經(jīng)討論后,由專家小組將審核結(jié)果報送醫(yī)務科;同時,由藥師小組結(jié)合處方點評信息,對合理用藥系統(tǒng)加以完善。上述的基于信息化的處方點評流程見圖1所示。通過該體系,不僅能夠發(fā)現(xiàn)問題處方,及時反饋臨床,還能及時與醫(yī)生溝通,結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻依據(jù),進一步完善合理用藥系統(tǒng),提高藥學服務質(zhì)量。

    2.3市級行政干預體系——處方點評規(guī)則庫

    市衛(wèi)生計生委員會針對各市醫(yī)院處方點評工作常存在相關(guān)藥事管理問題,在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合省內(nèi)專家共同審核,結(jié)合各醫(yī)院用藥特點和常見特殊用法,建立處方點評規(guī)則庫,形成基于醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評系統(tǒng)的全處方點評標準。處方點評規(guī)則庫主要針對處方和醫(yī)囑的規(guī)范性、適宜性和超常用藥情況進行審查,對抗菌藥物、基本藥物、中成藥、中藥材、注射劑的使用等相關(guān)28個指標進行點評?;谛畔⒒J降氖行l(wèi)生計生委員會行政干預體系的構(gòu)建,通過實施信息化和行政化手段干預,旨在從源頭上提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,并能夠提高臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng),規(guī)范醫(yī)生處方的合理開具。

    市衛(wèi)生計生委員會每季度對各醫(yī)院處方經(jīng)處方點評規(guī)則庫篩選,得到不合格處方,再經(jīng)省內(nèi)專家審核確認后,將對處方不合格率通報給各醫(yī)院辦公室,由醫(yī)務科反饋給臨床醫(yī)生;同時,將通報內(nèi)容下達至醫(yī)院的處方點評藥師小組。經(jīng)討論后,由藥師小組提出整改報告,經(jīng)分管院長審核后,上報市衛(wèi)生計生委員會。上述的基于信息化模式的市衛(wèi)生計生委員會行政干預體系如圖2所示。

    3 處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行成效

    3.1處方不合格率顯著下降

    通過基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng),醫(yī)師處方的規(guī)范性明顯提高。其中,處方不合格率變化是處方的綜合管理前后,其處方質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量改變的重要指標。醫(yī)院通過計算月度不合格處方占全部處方的比例得到處方不合格率。醫(yī)院對處方不合格率的逐月變化情況進行統(tǒng)計,用以評價一年的處方點評質(zhì)量持續(xù)改進的成效。如圖3所示,統(tǒng)計結(jié)果表明:從2014年12月~2015年12月,醫(yī)院的處方不合格率逐月變化情況呈明顯下降趨勢,由49.40%下降至0.13%。處方不合格率的下降,表明了基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)能夠有效地提升處方質(zhì)量,降低不合理用藥風險。

    3.2 藥事管理水平不斷提高

    隨著《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和“全國抗菌藥物專項整治活動”的實施與開展,以及醫(yī)院基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行,醫(yī)院的藥事管理水平得以顯著提高。2015年藥事指標的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比例、基本藥物占全部藥物使用金額比例、抗菌藥物占全部藥品使用金額比例均符合有關(guān)規(guī)定要求,且有逐步下降趨勢。住院患者抗菌藥物使用率達到文件要求(60%),但曾在三季度有大幅度升高,在綜合用藥管理系統(tǒng)干預下,第四季度有所下降。見表1。

    4 思考與建議

    4.1處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的亮點

    4.1.1 全處方覆蓋 醫(yī)院處方點評綜合用藥管理系統(tǒng),與傳統(tǒng)的以點帶面的抽樣模式不同,能夠覆蓋全院處方,避免了錯誤醫(yī)囑的遺漏,并采用信息化管理進行全處方初步點評,彌補了抽樣過程中人為影響因素,從而能夠更加客觀、精確地反映處方問題。

    4.1.2 高效、精確的點評模式 傳統(tǒng)的處方點評工作,需要大量藥學人員參與審核紙質(zhì)處方。其不但工作效率低下,而且由于審核人員的專業(yè)水平參差不齊,極易導致遺漏不合格處方;與之相比,合理用藥管理系統(tǒng)結(jié)合了“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”的管理模式,能在較短時間內(nèi),由藥師通過信息化系統(tǒng)進行全處方點評,極大提高了工作效率,并能夠使處方點評的標準保持一致,保證了處方點評的工作順利進行。

    4.1.3 事前、實時干預 傳統(tǒng)的處方點評模式,為事后干預,不能及時、有效的預防不合理用藥的發(fā)生;而醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng),可在醫(yī)生開具處方時,對出現(xiàn)的不合理用藥情況采取預警和攔截措施,對于存在用藥禁忌的處方不允許被保存,直至處方醫(yī)生修正至不存在禁忌時方可。該干預措施將傳統(tǒng)的事后點評轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、實時干預;有效預防了不安全用藥的發(fā)生,提高了處方合格率,也降低了臨床用藥風險。同時,該模式也為抗菌藥物、基本藥品、慢性病處方的超量開具、藥品收入金額占比監(jiān)管等藥事管理工作提供了實時、便捷的管理手段,使藥劑科在繁忙的日常工作中,能夠?qū)ΡO(jiān)測指標進行實時干預,并及時向行政部門、臨床科室進行反饋,使監(jiān)管進行得更加科學、有效。

    4.1.4 多部門協(xié)作,帶動行業(yè)發(fā)展 醫(yī)院構(gòu)建的基于信息化模式的綜合管理體系,是由市衛(wèi)生計生委員會、醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科、藥劑科、信息科以及各臨床科室等多部門合作完成的,對于臨床合理用藥意義重大:首先,市衛(wèi)生計生委員會定期舉行的處方點評與藥事指標通報,可以及時發(fā)現(xiàn)問題處方,保障了醫(yī)院藥事管理工作的可持續(xù)性;其次,上級主管部門的關(guān)心與重視,極大的促進了全市醫(yī)院藥事管理的良性發(fā)展,廣泛提高了全市各醫(yī)院醫(yī)務工作者的專業(yè)素養(yǎng),為創(chuàng)造科學、合理、安全的就醫(yī)、用藥環(huán)境做出積極貢獻。

    4.2 進一步改進建議

    4.2.1 合理用藥管理系統(tǒng)的維護和更新 合理用藥管理系統(tǒng)的用藥知識庫主要依據(jù)為藥品說明書,但臨床情況多變復雜,如果只是簡單地根據(jù)軟件對處方進行判定,可能會因為軟件的局限性,機械地導致一些在臨床上常用的合理用藥配伍被誤判為不合理處方。目前,在醫(yī)務部門及醫(yī)院辦公室的有效管理下,采取了不同于傳統(tǒng)的“閉門造車”的點評方式,即:臨床藥師將處方點評結(jié)果反饋給處方醫(yī)生,而醫(yī)生可根據(jù)相關(guān)臨床指南以及文獻資料,提出處方合理性判定依據(jù),提交至處方點評專家小組審核通過后,再將其信息加入用藥知識庫;同時,管理人員應及時維護、更新版本說明書,增、改點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式。

    4.2.2 質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法 若要保證處方點評工作的全面開展,切實運用合理用藥管理系統(tǒng)起到規(guī)范臨床合理用藥的作用,那么加強行政部門、藥劑科與臨床醫(yī)生之間的密切、合理溝通則至關(guān)重要。質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法是一種全面質(zhì)量管理體系的基本運轉(zhuǎn)方法,能最大限度地發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因、制訂對策[19-20]。目前PDCA管理法已在國內(nèi)外廣泛用于衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)管理,如藥品效期管理,抗菌藥物管理,醫(yī)院感染管理等。醫(yī)院將基于信息化模式的處方質(zhì)量和藥事管理指標置于PDCA循環(huán)的4個階段中——處方分析/發(fā)現(xiàn)問題(Plan)、規(guī)則建模/執(zhí)行問題(Do)、處方干預/檢查問題(Check)、處方點評/總結(jié)問題(Action),通過 PDCA 的循環(huán)管理,有利于促進處方質(zhì)量和藥事管理水平持續(xù)提高。

    目前,執(zhí)行過程中仍存在對臨床結(jié)果進行反饋后整改不積極和滯后的問題。對此,上級衛(wèi)生管理部門應加強干預力度,定期向各醫(yī)院通報,不斷深入總結(jié)PDCA管理中出現(xiàn)的問題;同時,在今后的工作中,臨床藥師應加強與臨床醫(yī)生的溝通,并從中得到有效反饋,并及時對點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式進行合理修改;對常見用藥錯誤實行八級警示,應堅決整改,保證合理用藥管理制度能有效落實。

    4.2.3合理用藥管理系統(tǒng)的深入挖掘 除處方質(zhì)量和藥事管理指標監(jiān)管功能之外,合理用藥系統(tǒng)可為管理人員提供醫(yī)院科室的輔助用藥、能量用藥等使用排序;亦可開發(fā)抗菌藥物用藥監(jiān)控模塊對全院的抗菌藥物使用強度、使用時機、預防使用率、微生物送檢率等抗菌藥物相關(guān)的使用指標進行監(jiān)管,確保“全國抗菌藥物專項整治活動”順利進行;同時,該系統(tǒng)可實現(xiàn)對大金額處方、臨床路徑病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)控,充分發(fā)揮醫(yī)院信息化的最大優(yōu)勢,用大數(shù)據(jù)分析模式對科室的用藥進行有效管理。

    綜上所述,加強對綜合用藥管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘,可為行政部門對醫(yī)院藥品的科學管理和合理應用提供宏觀決策依據(jù)。

    [參考文獻]

    [1] 施慧,張相林,常明. 國內(nèi)幾種合理用藥軟件評價[J]. 中國藥學雜志,2008,43(13): 1033-1035.

    [2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[EB/OL]. (2010-02-10)[2017-03-03].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/glgf/201306/094ebc83dddc47b5 a4a63ebde7224615.shtml.

    [3] 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會. 浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方[EB/OL].(2012-02-10)[2017-03-03]. http://www.zjwjw.gov.cn/art/2012/3/20/art_1202101_ 853329.html.

    [4] 馮寶明. 處方點評的實踐與體會[J]. 中國藥事,2011,25(11):1109-1112.

    [5] 劉皈陽,魏宇寧,董圣惠,等. 我院門診處方評價方法及其結(jié)果分析[J]. 中國藥房,2008,19(16):1262-1264.

    [6] 周新,劉瑞凝,李宏杰. 門診處方點評實踐及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2010,10(1):87-89.

    [7] 張蓮萍. 門診處方點評及合理用藥分析[J]. 中國藥業(yè),2010,19(13):58-59.

    [8] 房德敏,高穎,戴濱,等. 不同統(tǒng)計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J]. 中國藥房,2011,22(13):1240-1241.

    [9] 張強,鄧智建. 我院門診處方點評及用藥合理性分析[J].中國藥師,2009,12(8): 1162-1163.

    [10] 陳志東. 處方點評的現(xiàn)狀與思考[J]. 中國藥師,2012, 15(10):1469-1471.

    [11] 沈文恒,黃捍東,楊玉華. 門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J]. 中國藥房,2007,18(28): 2237-2238.

    [12] 黨莉. 我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J]. 中國藥房,2011,22(4):362-363.

    [13] 陳月,連立超,黃婧,等. 門診不合理用藥處方帕累托圖分析[J]. 中國臨床藥理學雜志,2015,31(13):1325-1327.

    [14] 王珍,張姝瀟,江硯. 臨床用藥的防火墻─逸曜合理用藥管理系統(tǒng)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015,53(19):133-139.

    [15] 李安康,呂向群,童郁韞. 基層醫(yī)院應用合理用藥管理系統(tǒng)提升藥學服務質(zhì)量的實踐體會[J]. 兒科藥學雜志,2013,19(12):60-61.

    [16] 沈文超,丁艷. 我院促進臨床合理用藥的信息化實踐[J].中國藥房,2015,26(10):1426-1428.

    [17] 劉麗梅,袁擁華,謝夢瑤,等. 左氧氟沙星全身給藥兒童骨關(guān)節(jié)不良事件的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證兒科雜志,2015,10(3): 193-197.

    [18] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OL].(2013-05-06)[2017-03-03] http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201305/823b9d131ff4416ab7b41b2c4e1f 0e83. shtml.

    [19] 謝明華,葛敏,彭佳蓓,等. 持續(xù)質(zhì)量改進在我院處方質(zhì)量管理中的應用[J]. 中國臨床藥學雜志,2015,24(1):46-48.

    [20] 黃艷,王波,楊洪波. PDCA循環(huán)管理法在我院抗菌藥物管理中的應用效果分析[J].中國藥房,2014,25(21):2014-2016.

    (收稿日期:2017-05-03)

    猜你喜歡
    處方點評臨床藥學合理用藥
    處方用藥配伍禁忌分類研究
    某院2015年抗菌藥物使用情況分析及合理用藥評價
    臨床藥學在慢病高血壓個體化治療中的效果研究
    醫(yī)學院校臨床藥學教育教學改革的思考
    門診藥房處方點評系統(tǒng)的信息化建設(shè)
    丙戊酸鈉制劑臨床使用合理性的調(diào)查分析
    亚洲乱码一区二区免费版| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 搡老熟女国产l中国老女人| 中文资源天堂在线| 久久久久久久久久成人| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 亚洲av熟女| 麻豆国产av国片精品| 精品一区二区三区视频在线| 99热这里只有是精品50| 国产精品乱码一区二三区的特点| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 综合色av麻豆| 男插女下体视频免费在线播放| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 中文资源天堂在线| 亚洲国产精品sss在线观看| 九九热线精品视视频播放| 国产人妻一区二区三区在| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美三级亚洲精品| 久久欧美精品欧美久久欧美| 18禁在线播放成人免费| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美日韩国产亚洲二区| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 偷拍熟女少妇极品色| 久久精品夜色国产| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 男女边吃奶边做爰视频| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲成av人片在线播放无| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲精品粉嫩美女一区| 午夜精品在线福利| 亚洲欧美日韩高清在线视频| ponron亚洲| 日韩三级伦理在线观看| 在现免费观看毛片| 日本一本二区三区精品| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产男人的电影天堂91| 99久久精品国产国产毛片| 级片在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产爱豆传媒在线观看| 激情 狠狠 欧美| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日韩欧美三级三区| 人妻少妇偷人精品九色| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲精品在线观看二区| 我要看日韩黄色一级片| 成人鲁丝片一二三区免费| 欧美日韩国产亚洲二区| 日本 av在线| 成人午夜高清在线视频| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 一个人看的www免费观看视频| 一a级毛片在线观看| 日韩av在线大香蕉| 亚洲天堂国产精品一区在线| 免费在线观看影片大全网站| 日韩强制内射视频| 亚洲av不卡在线观看| 国产成人freesex在线 | 天堂网av新在线| 国产极品精品免费视频能看的| 深夜精品福利| 好男人在线观看高清免费视频| av在线老鸭窝| 欧美一区二区精品小视频在线| 九色成人免费人妻av| 久久久国产成人免费| 国产精品电影一区二区三区| 男人舔奶头视频| 舔av片在线| 国产视频内射| 99久久九九国产精品国产免费| 精品国产三级普通话版| 亚洲欧美日韩高清专用| 欧美最黄视频在线播放免费| 国产精品无大码| 最近中文字幕高清免费大全6| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 99视频精品全部免费 在线| 免费电影在线观看免费观看| 成人av在线播放网站| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲精品日韩av片在线观看| 六月丁香七月| 国产精品永久免费网站| 国产免费一级a男人的天堂| 九色成人免费人妻av| 最近2019中文字幕mv第一页| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 日韩人妻高清精品专区| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲av不卡在线观看| 黄色日韩在线| 床上黄色一级片| 国产麻豆成人av免费视频| 成人综合一区亚洲| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久久精品欧美日韩精品| 欧美丝袜亚洲另类| 精品不卡国产一区二区三区| 久久人人爽人人爽人人片va| 国产美女午夜福利| 国产精品国产高清国产av| 香蕉av资源在线| 国内精品宾馆在线| 亚洲性久久影院| 3wmmmm亚洲av在线观看| 久久九九热精品免费| 99热精品在线国产| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 免费看日本二区| 99久久九九国产精品国产免费| 日日撸夜夜添| 韩国av在线不卡| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 日本与韩国留学比较| 校园人妻丝袜中文字幕| 99热这里只有是精品50| 男女啪啪激烈高潮av片| 男女视频在线观看网站免费| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 日韩av不卡免费在线播放| 免费观看人在逋| 亚洲久久久久久中文字幕| 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲国产高清在线一区二区三| 久久人人爽人人爽人人片va| 亚洲欧美精品综合久久99| 波野结衣二区三区在线| 激情 狠狠 欧美| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产熟女欧美一区二区| 男女边吃奶边做爰视频| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 我的老师免费观看完整版| 国产精品爽爽va在线观看网站| 最新在线观看一区二区三区| 成年版毛片免费区| 国产一区二区在线av高清观看| 久久99热6这里只有精品| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | av女优亚洲男人天堂| 真人做人爱边吃奶动态| 国产精品久久久久久精品电影| 亚洲va在线va天堂va国产| 看片在线看免费视频| 亚洲美女黄片视频| 国产成人影院久久av| 99久久精品一区二区三区| 村上凉子中文字幕在线| 久久九九热精品免费| 在线播放无遮挡| 国产高清激情床上av| 亚洲最大成人手机在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲图色成人| 99国产极品粉嫩在线观看| 欧美在线一区亚洲| 男女那种视频在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 1024手机看黄色片| 久久久久国产网址| 露出奶头的视频| 色av中文字幕| 久久久午夜欧美精品| 丝袜美腿在线中文| 亚洲人成网站在线观看播放| 欧美bdsm另类| 乱系列少妇在线播放| 天天一区二区日本电影三级| 麻豆国产97在线/欧美| 亚洲精品456在线播放app| 国产熟女欧美一区二区| av在线播放精品| 欧美一级a爱片免费观看看| 2021天堂中文幕一二区在线观| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 国产一级毛片七仙女欲春2| 嫩草影院精品99| 日本三级黄在线观看| 一进一出抽搐gif免费好疼| 亚洲av一区综合| 中文在线观看免费www的网站| 日本黄色视频三级网站网址| 色吧在线观看| 国产精品三级大全| 欧美激情久久久久久爽电影| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 白带黄色成豆腐渣| 91av网一区二区| 狠狠狠狠99中文字幕| 欧美高清性xxxxhd video| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产精品永久免费网站| 三级国产精品欧美在线观看| 热99在线观看视频| 欧美成人a在线观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 不卡视频在线观看欧美| 久久久午夜欧美精品| 色综合站精品国产| 国产精品嫩草影院av在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 少妇高潮的动态图| 亚洲成人中文字幕在线播放| 偷拍熟女少妇极品色| 欧美中文日本在线观看视频| 在线播放无遮挡| 99国产极品粉嫩在线观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 亚洲国产精品成人久久小说 | 亚洲国产精品国产精品| 在线观看免费视频日本深夜| 久久亚洲精品不卡| 毛片一级片免费看久久久久| 久久久久久久久久久丰满| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产欧美日韩精品亚洲av| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲国产色片| 国产精品久久久久久久电影| 精品免费久久久久久久清纯| 日韩一区二区视频免费看| 成人国产麻豆网| 在线免费观看不下载黄p国产| 在线观看免费视频日本深夜| 91久久精品国产一区二区成人| 午夜视频国产福利| 五月玫瑰六月丁香| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 国产真实乱freesex| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 欧美日韩乱码在线| 亚洲欧美成人精品一区二区| 色哟哟·www| 直男gayav资源| 日日啪夜夜撸| 可以在线观看的亚洲视频| av福利片在线观看| 精品免费久久久久久久清纯| 久久久久免费精品人妻一区二区| 一级毛片电影观看 | 给我免费播放毛片高清在线观看| 黄色一级大片看看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 丝袜喷水一区| 国产成人91sexporn| 亚洲成a人片在线一区二区| 亚洲欧美精品自产自拍| 俺也久久电影网| 色5月婷婷丁香| 黄片wwwwww| 亚洲va在线va天堂va国产| 久久精品国产亚洲av天美| 久久99热6这里只有精品| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 成人三级黄色视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 国产精品爽爽va在线观看网站| 亚洲一区高清亚洲精品| 免费一级毛片在线播放高清视频| 国产三级在线视频| 91久久精品国产一区二区三区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 国产淫片久久久久久久久| 亚洲在线观看片| 亚洲成人久久性| 国产一区二区激情短视频| 久久99热6这里只有精品| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 丰满人妻一区二区三区视频av| 99在线视频只有这里精品首页| 看黄色毛片网站| 午夜福利18| 天天躁日日操中文字幕| 真实男女啪啪啪动态图| 欧美一区二区精品小视频在线| 成人漫画全彩无遮挡| 成熟少妇高潮喷水视频| 欧美三级亚洲精品| 亚洲无线在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 欧美一区二区精品小视频在线| 久久人人爽人人片av| 欧美区成人在线视频| 欧美激情在线99| 成人永久免费在线观看视频| 最近视频中文字幕2019在线8| 免费人成在线观看视频色| 色吧在线观看| 真实男女啪啪啪动态图| 在线免费观看的www视频| 国产久久久一区二区三区| 一级a爱片免费观看的视频| 韩国av在线不卡| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久九九热精品免费| 亚洲成人av在线免费| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲中文日韩欧美视频| 九九热线精品视视频播放| 99热精品在线国产| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产精品野战在线观看| 亚洲熟妇熟女久久| 日韩一区二区视频免费看| 国产成年人精品一区二区| 直男gayav资源| avwww免费| 晚上一个人看的免费电影| 亚洲美女黄片视频| 一级av片app| 蜜臀久久99精品久久宅男| 可以在线观看的亚洲视频| 国产精品一区二区性色av| 男人的好看免费观看在线视频| 免费无遮挡裸体视频| 国产黄色小视频在线观看| 日韩成人伦理影院| 18禁在线播放成人免费| 特级一级黄色大片| 亚洲七黄色美女视频| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产黄色小视频在线观看| 91狼人影院| 99九九线精品视频在线观看视频| 亚洲性久久影院| 听说在线观看完整版免费高清| 国产欧美日韩精品一区二区| 亚州av有码| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲综合色惰| 中文在线观看免费www的网站| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 久久韩国三级中文字幕| 免费av不卡在线播放| 性插视频无遮挡在线免费观看| 久久鲁丝午夜福利片| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品国产高清国产av| 成人午夜高清在线视频| 国语自产精品视频在线第100页| 丝袜美腿在线中文| 在线观看66精品国产| 亚洲国产精品成人综合色| 国产精品乱码一区二三区的特点| 欧美在线一区亚洲| 国产高清不卡午夜福利| 美女cb高潮喷水在线观看| 日本成人三级电影网站| 性色avwww在线观看| 国产视频一区二区在线看| 一区二区三区免费毛片| 亚洲成人av在线免费| 久久久久国内视频| 亚洲欧美精品自产自拍| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲电影在线观看av| 亚洲欧美清纯卡通| 永久网站在线| 亚洲av免费高清在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲欧美日韩高清专用| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 日韩 亚洲 欧美在线| 亚洲精品亚洲一区二区| 成人鲁丝片一二三区免费| 美女大奶头视频| 亚洲欧美精品综合久久99| 看非洲黑人一级黄片| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 婷婷六月久久综合丁香| 中文在线观看免费www的网站| 美女黄网站色视频| 欧美潮喷喷水| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 欧美日本视频| 两个人视频免费观看高清| 大香蕉久久网| 精品久久久久久久末码| 国产成人精品久久久久久| 欧美色视频一区免费| 1000部很黄的大片| 欧美xxxx性猛交bbbb| 日本五十路高清| 又爽又黄无遮挡网站| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 中文字幕免费在线视频6| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 在线播放国产精品三级| 欧美精品国产亚洲| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 久久久国产成人精品二区| 美女免费视频网站| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| av免费在线看不卡| av专区在线播放| 激情 狠狠 欧美| 欧美激情国产日韩精品一区| 美女内射精品一级片tv| 精品熟女少妇av免费看| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲国产色片| 久久人人精品亚洲av| 成熟少妇高潮喷水视频| av免费在线看不卡| 国产激情偷乱视频一区二区| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲最大成人中文| 高清毛片免费观看视频网站| 22中文网久久字幕| 男人狂女人下面高潮的视频| 免费av毛片视频| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产成人福利小说| 尾随美女入室| 99久久无色码亚洲精品果冻| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产精品不卡视频一区二区| 99久久无色码亚洲精品果冻| 寂寞人妻少妇视频99o| 久久精品夜色国产| eeuss影院久久| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 卡戴珊不雅视频在线播放| 在线天堂最新版资源| 麻豆国产av国片精品| av天堂在线播放| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产精品免费一区二区三区在线| 午夜视频国产福利| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 欧美区成人在线视频| 国产人妻一区二区三区在| 色在线成人网| 久久精品国产亚洲av天美| 国产高清视频在线观看网站| 搡老熟女国产l中国老女人| 免费人成视频x8x8入口观看| 精品一区二区三区人妻视频| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 色综合站精品国产| 欧美激情久久久久久爽电影| 国内精品宾馆在线| 午夜影院日韩av| 日本在线视频免费播放| 有码 亚洲区| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 俺也久久电影网| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 极品教师在线视频| 国产一区亚洲一区在线观看| 97超碰精品成人国产| 免费人成视频x8x8入口观看| 1000部很黄的大片| 老司机午夜福利在线观看视频| 亚洲av.av天堂| 真人做人爱边吃奶动态| 日韩av在线大香蕉| 国产高潮美女av| 国产精品伦人一区二区| 亚州av有码| 久久亚洲国产成人精品v| av卡一久久| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日本黄色片子视频| 精品熟女少妇av免费看| 99riav亚洲国产免费| 网址你懂的国产日韩在线| 色播亚洲综合网| 日韩精品中文字幕看吧| 午夜福利在线观看吧| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 免费看日本二区| 日韩欧美三级三区| 国产伦在线观看视频一区| 欧美成人一区二区免费高清观看| 日韩一本色道免费dvd| 午夜福利成人在线免费观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 欧美一区二区亚洲| 女同久久另类99精品国产91| 韩国av在线不卡| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 欧美激情在线99| 免费在线观看影片大全网站| 老司机午夜福利在线观看视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 国产精品伦人一区二区| 国产高清视频在线播放一区| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 久久久久性生活片| 久久欧美精品欧美久久欧美| 1024手机看黄色片| 国产精品综合久久久久久久免费| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 欧美最新免费一区二区三区| 搡老妇女老女人老熟妇| 特级一级黄色大片| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲人与动物交配视频| 在线观看一区二区三区| 国产欧美日韩精品一区二区| 久久韩国三级中文字幕| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 干丝袜人妻中文字幕| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 中文资源天堂在线| 最近手机中文字幕大全| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 综合色av麻豆| 九九在线视频观看精品| a级毛色黄片| 在线免费观看的www视频| 特级一级黄色大片| 最近在线观看免费完整版| 精华霜和精华液先用哪个| 免费人成在线观看视频色| 色播亚洲综合网| 久久精品人妻少妇| av黄色大香蕉| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产午夜福利久久久久久| 91精品国产九色| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 简卡轻食公司| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 日韩在线高清观看一区二区三区| 男人的好看免费观看在线视频| 国产真实伦视频高清在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 午夜亚洲福利在线播放| 一区二区三区高清视频在线| 国产久久久一区二区三区| 激情 狠狠 欧美| 免费观看在线日韩| 晚上一个人看的免费电影| 男女边吃奶边做爰视频| 亚洲成人av在线免费| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产av不卡久久| 日韩精品中文字幕看吧| 三级毛片av免费| 我的女老师完整版在线观看| 久久久久久久久久成人| 国产淫片久久久久久久久| 久久这里只有精品中国| 亚洲无线观看免费| 久久久色成人| 精品国产三级普通话版| 欧美日本视频| 欧美色视频一区免费| 草草在线视频免费看| av在线亚洲专区| 国产片特级美女逼逼视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 中文资源天堂在线| 好男人在线观看高清免费视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 亚洲av成人av| 日韩精品中文字幕看吧| 99热6这里只有精品| 国产成年人精品一区二区| 色综合色国产| 在线看三级毛片| 亚洲精品色激情综合| 亚洲色图av天堂| 亚洲成a人片在线一区二区| 亚洲av成人av| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲熟妇熟女久久| 国产老妇女一区| 中出人妻视频一区二区| 亚洲无线在线观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 中文字幕免费在线视频6| av在线天堂中文字幕|