• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的實踐探索

    2017-09-04 22:24吳靜鄭造乾方國英
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2017年20期
    關(guān)鍵詞:處方點評臨床藥學合理用藥

    吳靜+鄭造乾+方國英

    [摘要] 傳統(tǒng)的處方點評工作,因其以點代面的處方抽樣模式,缺乏代表性和公正性,耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題,應引起醫(yī)院藥學工作者的重視。為解決這一問題,醫(yī)院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng),并結(jié)合行政化干預手段,構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系,旨在從源頭上規(guī)范處方開具,提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,推動臨床藥學學科在醫(yī)院的發(fā)展。

    [關(guān)鍵詞] 綜合用藥管理體系;臨床藥學;合理用藥;處方點評

    [中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701(2017)20-0137-05

    [Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method, and it has many other problems such as time-consuming, unreasonable intervening measures, and difficulty in improving measure conduction, which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems, our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions, aimed at specification of prescription, improving quality of prescription, promoting reasonable medication, and driving development of clinical pharmacy in our hospital.

    [Key words] Comprehensive medication management system; Clinical pharmacy; Reasonable medication; Prescription comment

    世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明,全球1/3患者死于不合理用藥,而不是疾病本身[1]。因此,合理用藥問題已經(jīng)引起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的高度重視。2010年2月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布實施的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)指出:“醫(yī)院要在處方點評過程中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實施干預和改進措施,促進臨床藥物合理應用”[2]。同時,《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》(浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號)強調(diào):“醫(yī)療機構(gòu)要以強化臨床用藥管理為核心,制訂一整套完善處方點評制度以及確立嚴格有效的執(zhí)行手段”[3]。

    處方點評是指對門診處方和住院醫(yī)囑進行用藥合理性評價的系列工作。目前其已成為各大醫(yī)院的一項常規(guī)性工作,對提高醫(yī)院用藥合理性和規(guī)范用藥行為有很好的促進作用。然而在處方點評工作執(zhí)行過程中,常存在以點代面的處方抽樣模式,缺乏代表性和公正性[4-8];同時,還具有耗時長、干預措施不合理以及持續(xù)改進措施落實不到位等問題,致使處方點評制度收益甚微,臨床藥學服務舉步維艱[9-13]。針對上述問題,我院通過建立完善的信息化管理系統(tǒng),并結(jié)合行政化干預手段,與上級主管部門聯(lián)動,構(gòu)建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系,旨在提高處方合格率,促進臨床合理用藥,提升藥學服務效率與質(zhì)量。通過該體系,我院已對全院用藥問題進行全面干預,藥物服務質(zhì)量得到了明顯改善。

    1 綜合用藥管理體系概述

    我院于2014年引進“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”,并將其嵌入HIS系統(tǒng)中[14]。該系統(tǒng)在Windows操作系統(tǒng)運行,是基于規(guī)則且完全模仿臨床用藥邏輯推理方式而構(gòu)建的人工智能系統(tǒng)。

    逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中自帶七千余種市場上常見品種的藥品說明書,并將藥品說明書內(nèi)容設(shè)置為相應的審核邏輯規(guī)則。在該系統(tǒng)運行前,醫(yī)院臨床藥師需逐條核對醫(yī)院所有藥品現(xiàn)版說明書,確保用藥知識庫內(nèi)容時效性和正確性,核對完成后,形成醫(yī)院的特色用藥知識庫。該系統(tǒng)以基于藥品說明書構(gòu)建的用藥知識庫為核心,具備用藥風險實時提示、不合理處方實時干預、處方點評、用藥分析等功能。同時,該系統(tǒng)可根據(jù)處方點評結(jié)果、最新指南共識以及醫(yī)院實際需求,由臨床藥師對規(guī)則及邏輯方式進行調(diào)整,提供了“臨床用藥合理性審查方法設(shè)定-臨床用藥合理性干預-臨床用藥合理性評價-臨床用藥合理性審核方法調(diào)整-臨床用藥合理性再干預”整套臨床合理用藥問題解決方案[15]。

    1.1 實時警示和干預臨床用藥功能

    該功能能夠?qū)εR床醫(yī)生開具的門、急診處方和住院醫(yī)囑進行實時審查,嚴格按照用藥知識庫逐一審查處方,并對不適宜處方進行實時警示和干預[16]。該系統(tǒng)可審查處方中患者信息、藥品種類、給藥方案及藥物間的配伍禁忌、相互作用等關(guān)鍵信息。

    當臨床醫(yī)生開具的處方被審核為不適宜處方時,在處方保存時會即時彈出警示窗口。警示級別可分為四個等級。三級:危害較低。四級:用法用量異常,輕度危害或需慎用。五級:可能產(chǎn)生嚴重不良后果的用藥行為(如給藥途徑不符、超過說明書極量使用等),該系統(tǒng)會用紅色字體向醫(yī)生發(fā)出警示。八級:絕對禁忌,八級警示的醫(yī)囑常為用藥禁忌,并已被醫(yī)院處方點評專家小組確認,如“左氧氟沙星注射液18歲以下患者禁用”等信息[17]。對于前三類警示,醫(yī)生可選擇堅持保存處方,但需提交相關(guān)文獻資料至臨床藥學室審核點評,經(jīng)醫(yī)院處方點評專家小組討論通過后,方可使用。對于八級警示信息,處方醫(yī)生應即時根據(jù)提示信息修正處方,否則不能開具醫(yī)囑。該功能在極大程度上減少了嚴重不合理用藥的發(fā)生。

    1.2 全處方點評和用藥分析功能

    該功能可以設(shè)置為自動獲取HIS系統(tǒng)傳送的全部處方,也可根據(jù)時間段、抽取數(shù)、抽取方式等要求獲取相應處方進行審查。系統(tǒng)將有警示信息的處方提供給臨床藥學人員進行點評,并生成處方點評報告,能夠直觀反映處方問題。醫(yī)院在引進合理用藥管理系統(tǒng)后,均為全處方點評;其中,含有警示信息的處方經(jīng)審核后,進入醫(yī)院處方點評流程。

    隨著“陽光用藥工程”的實施和“全國抗菌藥物專項整治活動”的深入開展,藥學部門需要統(tǒng)計并計算的監(jiān)測指標增多[18]。通過該功能,對抗菌藥物進行分級管理,實時提供各科室抗菌藥物品種、使用率、使用金額占比等監(jiān)測指標數(shù)據(jù),及時向臨床反饋問題,有助于各科室的合理用藥。

    2 處方點評管理系統(tǒng)的構(gòu)建及其運行

    2.1組織架構(gòu)

    處方點評管理系統(tǒng)由處方點評領(lǐng)導小組、處方點評專家小組以及處方點評藥師小組組成。其中,領(lǐng)導小組由醫(yī)院院長、業(yè)務分管院長、醫(yī)務科科長組成,主持處方點評工作,并保障其順利實施。處方點評專家小組由藥劑科、臨床科室主任及副主任醫(yī)師職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)考核選拔組成。專家小組為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢,審核并評定由處方點評藥師小組提供的處方點評報告,進行處方點評結(jié)果評議,全力配合處方點評工作,保證處方點評管理體系的正常運行。處方點評藥師小組由藥劑科各專業(yè)臨床藥師經(jīng)考核選拔組成,輔助專家小組完成處方點評。

    2.2基于信息化的處方點評流程

    處方點評流程是以含警示信息的處方為改進對象,基于信息化管理的“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”聯(lián)動的、可持續(xù)質(zhì)量改進的循環(huán)管理體系。處方醫(yī)生的醫(yī)囑開具后,需要經(jīng)合理用藥系統(tǒng)審核后通過。藥師小組審核每月經(jīng)合理用藥管理系統(tǒng)篩選出的有警示信息的處方,并將其匯總為處方點評報告,供專家小組審核。同時,藥師小組將專家小組的審核結(jié)果上報處方醫(yī)生,而處方醫(yī)生可以根據(jù)文獻、指南等提供合理用藥依據(jù)反饋給專家小組。經(jīng)討論后,由專家小組將審核結(jié)果報送醫(yī)務科;同時,由藥師小組結(jié)合處方點評信息,對合理用藥系統(tǒng)加以完善。上述的基于信息化的處方點評流程見圖1所示。通過該體系,不僅能夠發(fā)現(xiàn)問題處方,及時反饋臨床,還能及時與醫(yī)生溝通,結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻依據(jù),進一步完善合理用藥系統(tǒng),提高藥學服務質(zhì)量。

    2.3市級行政干預體系——處方點評規(guī)則庫

    市衛(wèi)生計生委員會針對各市醫(yī)院處方點評工作常存在相關(guān)藥事管理問題,在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合省內(nèi)專家共同審核,結(jié)合各醫(yī)院用藥特點和常見特殊用法,建立處方點評規(guī)則庫,形成基于醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評系統(tǒng)的全處方點評標準。處方點評規(guī)則庫主要針對處方和醫(yī)囑的規(guī)范性、適宜性和超常用藥情況進行審查,對抗菌藥物、基本藥物、中成藥、中藥材、注射劑的使用等相關(guān)28個指標進行點評?;谛畔⒒J降氖行l(wèi)生計生委員會行政干預體系的構(gòu)建,通過實施信息化和行政化手段干預,旨在從源頭上提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,并能夠提高臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng),規(guī)范醫(yī)生處方的合理開具。

    市衛(wèi)生計生委員會每季度對各醫(yī)院處方經(jīng)處方點評規(guī)則庫篩選,得到不合格處方,再經(jīng)省內(nèi)專家審核確認后,將對處方不合格率通報給各醫(yī)院辦公室,由醫(yī)務科反饋給臨床醫(yī)生;同時,將通報內(nèi)容下達至醫(yī)院的處方點評藥師小組。經(jīng)討論后,由藥師小組提出整改報告,經(jīng)分管院長審核后,上報市衛(wèi)生計生委員會。上述的基于信息化模式的市衛(wèi)生計生委員會行政干預體系如圖2所示。

    3 處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行成效

    3.1處方不合格率顯著下降

    通過基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng),醫(yī)師處方的規(guī)范性明顯提高。其中,處方不合格率變化是處方的綜合管理前后,其處方質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量改變的重要指標。醫(yī)院通過計算月度不合格處方占全部處方的比例得到處方不合格率。醫(yī)院對處方不合格率的逐月變化情況進行統(tǒng)計,用以評價一年的處方點評質(zhì)量持續(xù)改進的成效。如圖3所示,統(tǒng)計結(jié)果表明:從2014年12月~2015年12月,醫(yī)院的處方不合格率逐月變化情況呈明顯下降趨勢,由49.40%下降至0.13%。處方不合格率的下降,表明了基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)能夠有效地提升處方質(zhì)量,降低不合理用藥風險。

    3.2 藥事管理水平不斷提高

    隨著《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和“全國抗菌藥物專項整治活動”的實施與開展,以及醫(yī)院基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的運行,醫(yī)院的藥事管理水平得以顯著提高。2015年藥事指標的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比例、基本藥物占全部藥物使用金額比例、抗菌藥物占全部藥品使用金額比例均符合有關(guān)規(guī)定要求,且有逐步下降趨勢。住院患者抗菌藥物使用率達到文件要求(60%),但曾在三季度有大幅度升高,在綜合用藥管理系統(tǒng)干預下,第四季度有所下降。見表1。

    4 思考與建議

    4.1處方點評綜合用藥管理系統(tǒng)的亮點

    4.1.1 全處方覆蓋 醫(yī)院處方點評綜合用藥管理系統(tǒng),與傳統(tǒng)的以點帶面的抽樣模式不同,能夠覆蓋全院處方,避免了錯誤醫(yī)囑的遺漏,并采用信息化管理進行全處方初步點評,彌補了抽樣過程中人為影響因素,從而能夠更加客觀、精確地反映處方問題。

    4.1.2 高效、精確的點評模式 傳統(tǒng)的處方點評工作,需要大量藥學人員參與審核紙質(zhì)處方。其不但工作效率低下,而且由于審核人員的專業(yè)水平參差不齊,極易導致遺漏不合格處方;與之相比,合理用藥管理系統(tǒng)結(jié)合了“醫(yī)生-系統(tǒng)-臨床藥學點評”的管理模式,能在較短時間內(nèi),由藥師通過信息化系統(tǒng)進行全處方點評,極大提高了工作效率,并能夠使處方點評的標準保持一致,保證了處方點評的工作順利進行。

    4.1.3 事前、實時干預 傳統(tǒng)的處方點評模式,為事后干預,不能及時、有效的預防不合理用藥的發(fā)生;而醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng),可在醫(yī)生開具處方時,對出現(xiàn)的不合理用藥情況采取預警和攔截措施,對于存在用藥禁忌的處方不允許被保存,直至處方醫(yī)生修正至不存在禁忌時方可。該干預措施將傳統(tǒng)的事后點評轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、實時干預;有效預防了不安全用藥的發(fā)生,提高了處方合格率,也降低了臨床用藥風險。同時,該模式也為抗菌藥物、基本藥品、慢性病處方的超量開具、藥品收入金額占比監(jiān)管等藥事管理工作提供了實時、便捷的管理手段,使藥劑科在繁忙的日常工作中,能夠?qū)ΡO(jiān)測指標進行實時干預,并及時向行政部門、臨床科室進行反饋,使監(jiān)管進行得更加科學、有效。

    4.1.4 多部門協(xié)作,帶動行業(yè)發(fā)展 醫(yī)院構(gòu)建的基于信息化模式的綜合管理體系,是由市衛(wèi)生計生委員會、醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科、藥劑科、信息科以及各臨床科室等多部門合作完成的,對于臨床合理用藥意義重大:首先,市衛(wèi)生計生委員會定期舉行的處方點評與藥事指標通報,可以及時發(fā)現(xiàn)問題處方,保障了醫(yī)院藥事管理工作的可持續(xù)性;其次,上級主管部門的關(guān)心與重視,極大的促進了全市醫(yī)院藥事管理的良性發(fā)展,廣泛提高了全市各醫(yī)院醫(yī)務工作者的專業(yè)素養(yǎng),為創(chuàng)造科學、合理、安全的就醫(yī)、用藥環(huán)境做出積極貢獻。

    4.2 進一步改進建議

    4.2.1 合理用藥管理系統(tǒng)的維護和更新 合理用藥管理系統(tǒng)的用藥知識庫主要依據(jù)為藥品說明書,但臨床情況多變復雜,如果只是簡單地根據(jù)軟件對處方進行判定,可能會因為軟件的局限性,機械地導致一些在臨床上常用的合理用藥配伍被誤判為不合理處方。目前,在醫(yī)務部門及醫(yī)院辦公室的有效管理下,采取了不同于傳統(tǒng)的“閉門造車”的點評方式,即:臨床藥師將處方點評結(jié)果反饋給處方醫(yī)生,而醫(yī)生可根據(jù)相關(guān)臨床指南以及文獻資料,提出處方合理性判定依據(jù),提交至處方點評專家小組審核通過后,再將其信息加入用藥知識庫;同時,管理人員應及時維護、更新版本說明書,增、改點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式。

    4.2.2 質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法 若要保證處方點評工作的全面開展,切實運用合理用藥管理系統(tǒng)起到規(guī)范臨床合理用藥的作用,那么加強行政部門、藥劑科與臨床醫(yī)生之間的密切、合理溝通則至關(guān)重要。質(zhì)量持續(xù)改進活動PDCA管理法是一種全面質(zhì)量管理體系的基本運轉(zhuǎn)方法,能最大限度地發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因、制訂對策[19-20]。目前PDCA管理法已在國內(nèi)外廣泛用于衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)管理,如藥品效期管理,抗菌藥物管理,醫(yī)院感染管理等。醫(yī)院將基于信息化模式的處方質(zhì)量和藥事管理指標置于PDCA循環(huán)的4個階段中——處方分析/發(fā)現(xiàn)問題(Plan)、規(guī)則建模/執(zhí)行問題(Do)、處方干預/檢查問題(Check)、處方點評/總結(jié)問題(Action),通過 PDCA 的循環(huán)管理,有利于促進處方質(zhì)量和藥事管理水平持續(xù)提高。

    目前,執(zhí)行過程中仍存在對臨床結(jié)果進行反饋后整改不積極和滯后的問題。對此,上級衛(wèi)生管理部門應加強干預力度,定期向各醫(yī)院通報,不斷深入總結(jié)PDCA管理中出現(xiàn)的問題;同時,在今后的工作中,臨床藥師應加強與臨床醫(yī)生的溝通,并從中得到有效反饋,并及時對點評規(guī)則及系統(tǒng)運行的邏輯方式進行合理修改;對常見用藥錯誤實行八級警示,應堅決整改,保證合理用藥管理制度能有效落實。

    4.2.3合理用藥管理系統(tǒng)的深入挖掘 除處方質(zhì)量和藥事管理指標監(jiān)管功能之外,合理用藥系統(tǒng)可為管理人員提供醫(yī)院科室的輔助用藥、能量用藥等使用排序;亦可開發(fā)抗菌藥物用藥監(jiān)控模塊對全院的抗菌藥物使用強度、使用時機、預防使用率、微生物送檢率等抗菌藥物相關(guān)的使用指標進行監(jiān)管,確保“全國抗菌藥物專項整治活動”順利進行;同時,該系統(tǒng)可實現(xiàn)對大金額處方、臨床路徑病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)控,充分發(fā)揮醫(yī)院信息化的最大優(yōu)勢,用大數(shù)據(jù)分析模式對科室的用藥進行有效管理。

    綜上所述,加強對綜合用藥管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘,可為行政部門對醫(yī)院藥品的科學管理和合理應用提供宏觀決策依據(jù)。

    [參考文獻]

    [1] 施慧,張相林,常明. 國內(nèi)幾種合理用藥軟件評價[J]. 中國藥學雜志,2008,43(13): 1033-1035.

    [2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[EB/OL]. (2010-02-10)[2017-03-03].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/glgf/201306/094ebc83dddc47b5 a4a63ebde7224615.shtml.

    [3] 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會. 浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方[EB/OL].(2012-02-10)[2017-03-03]. http://www.zjwjw.gov.cn/art/2012/3/20/art_1202101_ 853329.html.

    [4] 馮寶明. 處方點評的實踐與體會[J]. 中國藥事,2011,25(11):1109-1112.

    [5] 劉皈陽,魏宇寧,董圣惠,等. 我院門診處方評價方法及其結(jié)果分析[J]. 中國藥房,2008,19(16):1262-1264.

    [6] 周新,劉瑞凝,李宏杰. 門診處方點評實踐及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2010,10(1):87-89.

    [7] 張蓮萍. 門診處方點評及合理用藥分析[J]. 中國藥業(yè),2010,19(13):58-59.

    [8] 房德敏,高穎,戴濱,等. 不同統(tǒng)計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J]. 中國藥房,2011,22(13):1240-1241.

    [9] 張強,鄧智建. 我院門診處方點評及用藥合理性分析[J].中國藥師,2009,12(8): 1162-1163.

    [10] 陳志東. 處方點評的現(xiàn)狀與思考[J]. 中國藥師,2012, 15(10):1469-1471.

    [11] 沈文恒,黃捍東,楊玉華. 門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J]. 中國藥房,2007,18(28): 2237-2238.

    [12] 黨莉. 我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J]. 中國藥房,2011,22(4):362-363.

    [13] 陳月,連立超,黃婧,等. 門診不合理用藥處方帕累托圖分析[J]. 中國臨床藥理學雜志,2015,31(13):1325-1327.

    [14] 王珍,張姝瀟,江硯. 臨床用藥的防火墻─逸曜合理用藥管理系統(tǒng)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015,53(19):133-139.

    [15] 李安康,呂向群,童郁韞. 基層醫(yī)院應用合理用藥管理系統(tǒng)提升藥學服務質(zhì)量的實踐體會[J]. 兒科藥學雜志,2013,19(12):60-61.

    [16] 沈文超,丁艷. 我院促進臨床合理用藥的信息化實踐[J].中國藥房,2015,26(10):1426-1428.

    [17] 劉麗梅,袁擁華,謝夢瑤,等. 左氧氟沙星全身給藥兒童骨關(guān)節(jié)不良事件的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證兒科雜志,2015,10(3): 193-197.

    [18] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OL].(2013-05-06)[2017-03-03] http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201305/823b9d131ff4416ab7b41b2c4e1f 0e83. shtml.

    [19] 謝明華,葛敏,彭佳蓓,等. 持續(xù)質(zhì)量改進在我院處方質(zhì)量管理中的應用[J]. 中國臨床藥學雜志,2015,24(1):46-48.

    [20] 黃艷,王波,楊洪波. PDCA循環(huán)管理法在我院抗菌藥物管理中的應用效果分析[J].中國藥房,2014,25(21):2014-2016.

    (收稿日期:2017-05-03)

    猜你喜歡
    處方點評臨床藥學合理用藥
    處方用藥配伍禁忌分類研究
    某院2015年抗菌藥物使用情況分析及合理用藥評價
    臨床藥學在慢病高血壓個體化治療中的效果研究
    醫(yī)學院校臨床藥學教育教學改革的思考
    門診藥房處方點評系統(tǒng)的信息化建設(shè)
    丙戊酸鈉制劑臨床使用合理性的調(diào)查分析
    国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 亚洲av中文av极速乱| 插阴视频在线观看视频| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 美女高潮的动态| 精品午夜福利在线看| 亚洲经典国产精华液单| 欧美97在线视频| 国产一级毛片在线| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲人与动物交配视频| 午夜福利视频精品| 中文天堂在线官网| 国产精品伦人一区二区| 成人国产av品久久久| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 亚洲精品亚洲一区二区| 黄色欧美视频在线观看| 综合色丁香网| 午夜福利高清视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 天天躁日日操中文字幕| 国内揄拍国产精品人妻在线| 91狼人影院| 亚洲熟女精品中文字幕| 精品视频人人做人人爽| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产精品国产三级专区第一集| 午夜免费观看性视频| 一级黄片播放器| 2018国产大陆天天弄谢| freevideosex欧美| av视频免费观看在线观看| 久久久色成人| 国产黄片视频在线免费观看| 观看美女的网站| 精品午夜福利在线看| 五月伊人婷婷丁香| 久久久久久久久久久免费av| 熟女av电影| 亚洲国产成人一精品久久久| 久久久久精品性色| 99久久中文字幕三级久久日本| 五月开心婷婷网| 亚洲精品一区蜜桃| 婷婷色综合www| 男女啪啪激烈高潮av片| av视频免费观看在线观看| 狂野欧美激情性bbbbbb| 色哟哟·www| 成年美女黄网站色视频大全免费 | av卡一久久| 久久精品国产自在天天线| 中文在线观看免费www的网站| 亚洲综合精品二区| 亚洲欧洲国产日韩| 五月开心婷婷网| 午夜精品国产一区二区电影| 视频中文字幕在线观看| 国产精品国产三级专区第一集| 中文字幕久久专区| 久久99热这里只频精品6学生| 大话2 男鬼变身卡| 日韩欧美一区视频在线观看 | 最黄视频免费看| 精品少妇黑人巨大在线播放| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 欧美zozozo另类| 精品一区二区免费观看| 久久久久久久久久人人人人人人| 老熟女久久久| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产 一区精品| 日韩一区二区视频免费看| av女优亚洲男人天堂| 亚洲精品日韩av片在线观看| 另类亚洲欧美激情| 简卡轻食公司| 日韩中文字幕视频在线看片 | av在线蜜桃| av黄色大香蕉| 能在线免费看毛片的网站| 一级毛片 在线播放| 国产成人精品福利久久| 欧美丝袜亚洲另类| 伦理电影免费视频| 精品人妻视频免费看| 国产在线男女| 一区二区三区乱码不卡18| 色吧在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 最近手机中文字幕大全| 99热国产这里只有精品6| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 国产久久久一区二区三区| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产亚洲欧美精品永久| 黄片无遮挡物在线观看| 少妇人妻久久综合中文| 两个人的视频大全免费| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 欧美极品一区二区三区四区| 最近的中文字幕免费完整| 能在线免费看毛片的网站| 美女国产视频在线观看| 91aial.com中文字幕在线观看| 国产成人精品久久久久久| 国产探花极品一区二区| 午夜免费观看性视频| 涩涩av久久男人的天堂| 简卡轻食公司| 亚洲精品久久午夜乱码| 一区在线观看完整版| 久久久久国产网址| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 一区二区三区免费毛片| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美三级亚洲精品| 夜夜爽夜夜爽视频| 国产成人aa在线观看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 免费人妻精品一区二区三区视频| 少妇高潮的动态图| 日韩电影二区| 久热久热在线精品观看| 午夜老司机福利剧场| 搡老乐熟女国产| 十分钟在线观看高清视频www | 人妻系列 视频| 人妻系列 视频| 亚洲av在线观看美女高潮| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 中文字幕免费在线视频6| 国产 一区 欧美 日韩| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 涩涩av久久男人的天堂| 国产又色又爽无遮挡免| 欧美最新免费一区二区三区| 色网站视频免费| 亚洲在久久综合| 涩涩av久久男人的天堂| 亚洲精品456在线播放app| 天堂8中文在线网| 一区二区av电影网| 在线观看一区二区三区| av播播在线观看一区| 成人毛片a级毛片在线播放| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 91精品一卡2卡3卡4卡| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 欧美成人午夜免费资源| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 国产69精品久久久久777片| 美女内射精品一级片tv| 超碰av人人做人人爽久久| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 一区在线观看完整版| 我的老师免费观看完整版| a级一级毛片免费在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| 一二三四中文在线观看免费高清| 国国产精品蜜臀av免费| 欧美bdsm另类| 精品国产露脸久久av麻豆| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲不卡免费看| 国产 精品1| av国产久精品久网站免费入址| 97在线视频观看| 日本wwww免费看| 婷婷色麻豆天堂久久| 亚洲经典国产精华液单| 久久毛片免费看一区二区三区| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久人人爽人人片av| 99久久综合免费| 欧美少妇被猛烈插入视频| 91久久精品电影网| 午夜视频国产福利| 在线观看免费视频网站a站| 直男gayav资源| 久久久久网色| 熟女人妻精品中文字幕| 在线 av 中文字幕| 日韩亚洲欧美综合| 欧美成人一区二区免费高清观看| 校园人妻丝袜中文字幕| 春色校园在线视频观看| av卡一久久| videossex国产| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 少妇的逼好多水| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 中文资源天堂在线| 伦理电影大哥的女人| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久久a久久爽久久v久久| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产综合精华液| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 久久99热这里只有精品18| 身体一侧抽搐| 国产精品国产av在线观看| 乱系列少妇在线播放| 久久久久性生活片| 免费观看无遮挡的男女| 久久综合国产亚洲精品| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 激情 狠狠 欧美| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜 | 成人午夜精彩视频在线观看| 伊人久久国产一区二区| 18禁动态无遮挡网站| 亚洲精品第二区| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲色图综合在线观看| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 久久热精品热| 色网站视频免费| 亚洲欧美日韩东京热| 秋霞伦理黄片| 国产一区有黄有色的免费视频| 又爽又黄a免费视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 伦理电影大哥的女人| 交换朋友夫妻互换小说| av在线观看视频网站免费| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 久久精品久久精品一区二区三区| 性色avwww在线观看| 国产成人aa在线观看| 久久久色成人| 最近手机中文字幕大全| 久久 成人 亚洲| 成人漫画全彩无遮挡| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 在线观看三级黄色| 少妇被粗大猛烈的视频| 国产真实伦视频高清在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲成色77777| 亚洲成色77777| 亚洲电影在线观看av| 麻豆成人av视频| 亚洲性久久影院| 亚洲国产精品999| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 国产成人精品福利久久| 十八禁网站网址无遮挡 | 亚洲精品色激情综合| 国产亚洲91精品色在线| 最新中文字幕久久久久| 日本午夜av视频| 91aial.com中文字幕在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲电影在线观看av| 成人亚洲精品一区在线观看 | 伊人久久国产一区二区| 日日啪夜夜爽| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 久久久久久久久久成人| 国产精品.久久久| 国产熟女欧美一区二区| 欧美人与善性xxx| h日本视频在线播放| 我的老师免费观看完整版| 国产黄片美女视频| 精品酒店卫生间| 国产高清不卡午夜福利| 十八禁网站网址无遮挡 | 各种免费的搞黄视频| 亚洲国产欧美人成| 国产精品一区二区在线不卡| 国精品久久久久久国模美| 午夜福利视频精品| 天天躁日日操中文字幕| 国产 精品1| 久热久热在线精品观看| 国产乱人偷精品视频| 在线观看一区二区三区激情| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日韩欧美一区视频在线观看 | 午夜老司机福利剧场| 毛片女人毛片| 最近的中文字幕免费完整| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | a级一级毛片免费在线观看| 亚洲国产精品999| 岛国毛片在线播放| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 久久鲁丝午夜福利片| 内射极品少妇av片p| 女性生殖器流出的白浆| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 日本黄大片高清| 国产男女超爽视频在线观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 激情五月婷婷亚洲| 男女下面进入的视频免费午夜| 哪个播放器可以免费观看大片| 久久久成人免费电影| 亚洲国产欧美人成| 能在线免费看毛片的网站| 人妻系列 视频| 九九爱精品视频在线观看| 免费看日本二区| 男女无遮挡免费网站观看| 国产精品不卡视频一区二区| 成人毛片60女人毛片免费| 日本与韩国留学比较| 亚洲av成人精品一二三区| 精品一区二区免费观看| 啦啦啦在线观看免费高清www| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 免费观看性生交大片5| 高清不卡的av网站| 久久久久人妻精品一区果冻| 欧美精品一区二区免费开放| 视频区图区小说| 久久久国产一区二区| 多毛熟女@视频| 精品少妇久久久久久888优播| 午夜免费鲁丝| 免费观看的影片在线观看| av在线app专区| 久久久精品免费免费高清| 中文资源天堂在线| 这个男人来自地球电影免费观看 | 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 岛国毛片在线播放| 少妇丰满av| av卡一久久| 高清在线视频一区二区三区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 精品久久久久久电影网| 国精品久久久久久国模美| 亚洲精品国产av蜜桃| 十八禁网站网址无遮挡 | 边亲边吃奶的免费视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 亚洲无线观看免费| 久久99蜜桃精品久久| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产深夜福利视频在线观看| 老司机影院毛片| 精品午夜福利在线看| 在现免费观看毛片| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲av中文av极速乱| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 久久这里有精品视频免费| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产精品免费大片| 亚洲国产色片| 美女中出高潮动态图| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 在线免费十八禁| 成年女人在线观看亚洲视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲精品乱久久久久久| 久久国产亚洲av麻豆专区| 久热久热在线精品观看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 精华霜和精华液先用哪个| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 日本黄色片子视频| 内射极品少妇av片p| 一区在线观看完整版| av国产精品久久久久影院| 亚洲国产成人一精品久久久| 五月开心婷婷网| 日韩制服骚丝袜av| 亚洲欧美清纯卡通| 美女中出高潮动态图| 22中文网久久字幕| 国产高清国产精品国产三级 | freevideosex欧美| 国产高清有码在线观看视频| 如何舔出高潮| 夫妻性生交免费视频一级片| 九色成人免费人妻av| 一级黄片播放器| 国产成人freesex在线| 99热网站在线观看| 在现免费观看毛片| 国产av一区二区精品久久 | 97超视频在线观看视频| 亚洲av免费高清在线观看| h视频一区二区三区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| a级毛片免费高清观看在线播放| 韩国高清视频一区二区三区| 大香蕉久久网| 在线观看三级黄色| 少妇 在线观看| 欧美+日韩+精品| 日本vs欧美在线观看视频 | 一区二区三区免费毛片| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 欧美精品一区二区大全| 青春草亚洲视频在线观看| 嘟嘟电影网在线观看| 最近中文字幕2019免费版| av又黄又爽大尺度在线免费看| 丝袜脚勾引网站| 免费看光身美女| 日本vs欧美在线观看视频 | 国产老妇伦熟女老妇高清| 伊人久久国产一区二区| 国产女主播在线喷水免费视频网站| av一本久久久久| 久久精品国产a三级三级三级| 交换朋友夫妻互换小说| 91久久精品国产一区二区成人| 国产色婷婷99| 久久久午夜欧美精品| 麻豆国产97在线/欧美| 久久久久性生活片| 国产伦在线观看视频一区| 日韩制服骚丝袜av| 在线免费十八禁| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 少妇被粗大猛烈的视频| 春色校园在线视频观看| 国产精品国产av在线观看| 一区在线观看完整版| 国产精品久久久久成人av| 人人妻人人看人人澡| 深夜a级毛片| 美女cb高潮喷水在线观看| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 99久久精品热视频| 午夜激情福利司机影院| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲精品色激情综合| 三级国产精品片| 亚洲成人av在线免费| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲国产成人一精品久久久| 免费观看在线日韩| 久久久久人妻精品一区果冻| 亚洲av在线观看美女高潮| 日韩av在线免费看完整版不卡| 美女福利国产在线 | 99久久精品一区二区三区| 亚洲无线观看免费| 久久99热这里只有精品18| 欧美精品亚洲一区二区| 国产精品99久久久久久久久| 一区二区av电影网| 国产美女午夜福利| 国产在线免费精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 日韩av在线免费看完整版不卡| 日日摸夜夜添夜夜爱| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产精品国产三级专区第一集| av国产久精品久网站免费入址| 国产精品蜜桃在线观看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 日韩精品有码人妻一区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 又爽又黄a免费视频| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 精品久久久久久久末码| 国产淫语在线视频| 观看av在线不卡| 黄色视频在线播放观看不卡| 成人免费观看视频高清| 九色成人免费人妻av| 亚洲国产成人一精品久久久| 永久免费av网站大全| 国产成人免费无遮挡视频| 午夜免费观看性视频| 亚洲国产av新网站| 一级黄片播放器| 精品亚洲成a人片在线观看 | 亚洲人成网站在线播| 亚洲成人中文字幕在线播放| a级毛色黄片| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 简卡轻食公司| 男女免费视频国产| 我要看黄色一级片免费的| 国产有黄有色有爽视频| 午夜福利视频精品| 大香蕉久久网| 精品少妇久久久久久888优播| 日本黄色日本黄色录像| 久久青草综合色| 黄色配什么色好看| av国产精品久久久久影院| 伦理电影大哥的女人| 久久午夜福利片| 免费av不卡在线播放| 制服人妻中文乱码| 精品人妻1区二区| 国产精品一国产av| 欧美精品亚洲一区二区| 久久久国产精品麻豆| 国产99久久九九免费精品| 宅男免费午夜| 激情五月婷婷亚洲| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲国产欧美在线一区| 国产精品一二三区在线看| 视频区欧美日本亚洲| 国产高清国产精品国产三级| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 免费在线观看黄色视频的| 一边摸一边做爽爽视频免费| 男女之事视频高清在线观看 | 狂野欧美激情性bbbbbb| 精品国产乱码久久久久久男人| 国精品久久久久久国模美| 国产伦理片在线播放av一区| 国产亚洲欧美精品永久| 嫩草影视91久久| 国产熟女午夜一区二区三区| 日韩一区二区三区影片| 日韩一本色道免费dvd| 欧美精品亚洲一区二区| 久久久久久久久久久久大奶| 国产免费一区二区三区四区乱码| 一区福利在线观看| 成人国产av品久久久| 大香蕉久久网| 人人澡人人妻人| 国产又色又爽无遮挡免| 777米奇影视久久| 涩涩av久久男人的天堂| 人人妻人人澡人人看| 老司机靠b影院| 久久99精品国语久久久| 水蜜桃什么品种好| 亚洲av日韩在线播放| 一本大道久久a久久精品| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国产成人av激情在线播放| 免费看不卡的av| 亚洲欧洲日产国产| 欧美97在线视频| 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲少妇的诱惑av| 精品国产一区二区久久| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 欧美成狂野欧美在线观看| 午夜两性在线视频| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 久久国产精品影院| 国产成人影院久久av| 男人爽女人下面视频在线观看| 51午夜福利影视在线观看| 国产在视频线精品| 波野结衣二区三区在线| 99国产精品99久久久久| 国产在线免费精品| 亚洲精品久久午夜乱码| 在线精品无人区一区二区三| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 人妻 亚洲 视频| 国产激情久久老熟女| 精品一品国产午夜福利视频| 夫妻午夜视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品欧美一区二区三区在线| av在线老鸭窝| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 精品人妻一区二区三区麻豆| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 波多野结衣一区麻豆| 美女视频免费永久观看网站| 中文欧美无线码| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲美女黄色视频免费看| 久久久久久免费高清国产稀缺| 在线观看免费日韩欧美大片| 性色av一级| 制服诱惑二区| 婷婷色av中文字幕| 亚洲美女黄色视频免费看| 国产精品久久久久久精品古装| 制服诱惑二区| 飞空精品影院首页| 日韩伦理黄色片| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 中文字幕色久视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 国产又爽黄色视频| 婷婷丁香在线五月| 欧美黑人精品巨大| 搡老乐熟女国产| 熟女av电影| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| www.999成人在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡| 90打野战视频偷拍视频| av国产久精品久网站免费入址| 香蕉丝袜av| 中文乱码字字幕精品一区二区三区|