骨科清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物與術(shù)后感染的關(guān)系

楊延良, 王順利, 史炎鑫

·臨床論著·

骨科清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物與術(shù)后感染的關(guān)系

楊延良, 王順利, 史炎鑫

目的 探討開展抗菌藥物規(guī)范化管理對骨科術(shù)后感染率的影響。方法 統(tǒng)計分析該院2009年、2014年骨科Ⅰ類切口無植入物手術(shù)和閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況及術(shù)后感染情況。結(jié)果 2009年和2014年上述Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率分別為59.05%、26.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2009年和2014年閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后使用抗菌藥物的時間分別為2.45 d±0.37 d、1.55 d±0.44 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2009年和2014年手術(shù)時間>2 h的患者抗菌藥物使用率明顯高于手術(shù)時間<2 h的患者(P<0.05)，但術(shù)后感染率仍明顯高于后者(P<0.05)。結(jié)論 骨科Ⅰ類切口無植入內(nèi)固定物手術(shù)和閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不會降低手術(shù)部位感染率；規(guī)范化的短程用藥與長時間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無明顯差異；預(yù)防使用抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)時要嚴(yán)格掌控適應(yīng)證。關(guān)鍵詞:預(yù)防用藥;Ⅰ類切口手術(shù);術(shù)后感染;骨科

在外科領(lǐng)域，抗生素被廣泛用于預(yù)防術(shù)后感染，雖然某些手術(shù)的術(shù)后感染率明顯降低，但預(yù)防性抗生素應(yīng)用過度會加大細菌對抗生素耐藥的危險性。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 (2004年)和《2012年全國抗菌藥物專項整治方案》，我院從2011年起開始開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的濫用。為檢驗嚴(yán)格控制抗菌藥物使用后Ⅰ類切口術(shù)后感染與預(yù)防性使用抗生素之間的關(guān)系，檢驗開展抗菌藥物規(guī)范化管理對骨科術(shù)后感染率的影響，筆者對我院骨科2009年1～12月和2014 年1～12月共3 234份清潔手術(shù)的歸檔病歷進行調(diào)查分析，報道如下。

1 材料與方法

1. 1 病例資料 在我院骨科2009年1～12月和2014年1～12月所有手術(shù)病例中選取7種常見的Ⅰ類切口手術(shù)[閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、肌(跟)腱斷裂修補術(shù)、囊腫或腫塊切除術(shù)、瘢痕松解術(shù)、良性骨腫瘤切除術(shù)]作為研究對象。均為擇期手術(shù)患者。切口感染按照《醫(yī)院感染管理辦法》(2006年)中切口部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。清潔手術(shù)的認(rèn)定依據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科感染的指導(dǎo)意見(草案) Ⅱ》(2003年)的手術(shù)切口分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計統(tǒng)一調(diào)查表，調(diào)查人員為病案室質(zhì)控人員，采用回顧性調(diào)查方法，要求將以上7類清潔切口手術(shù)全部登記入調(diào)查表中。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況(年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等)、手術(shù)情況(手術(shù)名稱、有無內(nèi)植入物、切口類型、術(shù)口愈合等級、手術(shù)時間等)和抗菌藥物使用情況(用藥名稱、使用目的、停藥時間、聯(lián)合應(yīng)用等)以及術(shù)后切口是否出現(xiàn)感染(臨床診斷、病理學(xué)診斷等)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel及SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用與術(shù)后感染的關(guān)系 兩年收集病例共4 927例，其中符合納入條件的共3 234例，2009年1 668例，2014年1 566例。兩年上述7類切口術(shù)前使用抗菌藥物時間均為術(shù)前0.5～2 h。圍手術(shù)期抗菌藥物使用率2009年為59.05%，2014年為26.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后感染率2009年為0.72%，2014年為0.70%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 抗菌藥物對不同手術(shù)時間患者術(shù)后感染率的影響 兩年病例中感染例數(shù)共22例，由于2009年與2014年抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)不同，因此對2009年與2014年不同手術(shù)時間的感染率分別進行統(tǒng)計分析。結(jié)果表明，2009年、2014年手術(shù)時間>2 h患者的抗菌藥物使用率顯著高于手術(shù)時間<2 h，但切口感染率仍高于手術(shù)時間<2 h的患者，感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組各清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率比較

表2 兩組清潔手術(shù)術(shù)后感染率比較

表3 2009年手術(shù)時間>2 h與<2 h切口感染率比較

2.3 抗菌藥物用藥時間與感染率 選取兩年施行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者進行分析，術(shù)后使用抗菌藥物種類均為二代頭孢類，2009年使用率高于2014年(P<0.05)，見表1。2014年術(shù)后平均停藥時間明顯短于2009年(P<0.05)，而感染率差異無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后平均用藥時間及感染率比較

3 討論

3.1 無菌切口感染因素分析 清潔手術(shù)切口術(shù)后感染因素很多，主要涉及患者和手術(shù)操作兩個方面[1-3]?；颊叩拿庖郀顟B(tài)與術(shù)后感染有明確關(guān)系，如糖尿病患者術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因此，術(shù)前控制該類基礎(chǔ)疾病能很好地降低此類患者的發(fā)病率[4]。手術(shù)操作則是另一個關(guān)鍵因素，術(shù)前規(guī)范化消毒、術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作在預(yù)防切口感染中起著明顯作用[5-7]。另外，無菌手術(shù)切口的細菌污染與手術(shù)持續(xù)時間密切相關(guān)，手術(shù)時間越長，細菌污染的機會就越大[8-9]。本研究中，2009年和2014年手術(shù)時間>2 h與手術(shù)時間<2 h患者術(shù)后感染率均有顯著差異。這說明手術(shù)時間與術(shù)后感染關(guān)系密切，盡可能縮短手術(shù)時間能減少感染率的發(fā)生。此外，當(dāng)手術(shù)持續(xù)時間>2 h，可予術(shù)中、術(shù)后加用抗菌藥物。相關(guān)研究[10]表明，清潔切口術(shù)后感染的因素還有年齡、營養(yǎng)狀況等。

3.2 清潔切口抗菌藥物的使用 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年),Ⅰ類切口手術(shù)在下列情況時可考慮預(yù)防使用抗菌藥物：(1)手術(shù)范圍大、持續(xù)時間長、污染機會多。(2)手術(shù)涉及重要臟器。(3)異物植入手術(shù)[11]。(4)有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤及免疫缺陷等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，2009年骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率為59.05%，明顯超過該指導(dǎo)原則要求清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過30%的原則，其中有用藥指針的患者均使用了抗菌藥物預(yù)防感染，無明確用藥指針而使用抗菌藥物的共518例(31.06%)，明顯存在擴大預(yù)防用藥范圍、用藥指針掌握不嚴(yán)的問題。究其原因，可能是在我院對各科室進行集中培訓(xùn)之前，部分醫(yī)師沒有認(rèn)識到抗菌藥物并不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和無菌操作，誤以為預(yù)防性使用抗菌藥物能預(yù)防術(shù)后感染而盲目使用。此外，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)師擔(dān)心若不預(yù)防使用抗菌藥物，一旦發(fā)生術(shù)后感染則可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴性、習(xí)慣性地使用抗菌藥物。自2012年衛(wèi)生部對抗菌藥物專項整改活動在我院具體實施以后，2014年上述清潔切口不合理用藥僅2例(0.13%)。

抗菌藥物對手術(shù)部位感染的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要使用[12]。本研究中，2009、2014年清潔手術(shù)切口抗菌藥物的使用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但感染率分別為0.72%、0.70%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明抗菌藥物并不能降低上述7類清潔手術(shù)的術(shù)后感染率。因此，對于骨科清潔手術(shù)切口在使用抗菌藥物時應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，對于手術(shù)時間<2 h的Ⅰ類切口手術(shù)，只要術(shù)前糖尿病等基礎(chǔ)疾病得到有效控制，嚴(yán)格注意無菌操作，術(shù)后周到護理，大多骨科清潔切口無需預(yù)防性使用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物停藥時間選擇 我院骨科2009年與2014年施行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者中，術(shù)后平均使用抗菌藥物時間差異明顯，但術(shù)后感染率并無顯著差異。表明規(guī)范化的短程用藥與長時間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無明顯差異，擴大預(yù)防用藥范圍、延長停藥時間并不能降低術(shù)后感染率。相關(guān)研究[13]表明，延長術(shù)后用藥時間還可增加藥物耐藥、不良反應(yīng)以及藥源性疾病等嚴(yán)重問題的發(fā)生率。因此，一般應(yīng)用人工植入物時，術(shù)后應(yīng)24 h內(nèi)停用抗菌藥物。若患者同時存在明顯感染高危因素[14]或其他特殊情況時可延長用藥時間。

本研究結(jié)果顯示，骨科Ⅰ類切口無植入內(nèi)固定物手術(shù)和閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不會降低手術(shù)部位感染率。此外，規(guī)范化的短程用藥與長時間用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無明顯差異，延長停藥時間并不能降低術(shù)后感染率。因此，預(yù)防使用抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)時要嚴(yán)格掌控適應(yīng)證，才能發(fā)揮抗菌藥物的臨床效果。

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(接收日期：2017-06-23)

The relation between using antibiotics prophylactically and postoperative infection in clean surgery of orthopaedics

YANGYan-liang,WANGShun-li,SHIYan-xin

(SectionⅠ,DeptofBoneTumorandBoneDisease,ZhengzhouOrthopaedicsHospital,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To investigate the effect of standardized management of antibacterial drugs on the postoperative infection rate in department of orthopaedics. Methods The cases were retrospectively analyzed, which underwent the type Ⅰ incision surgery without implants and the closed fracture open reduction and internal fixation of the hospital in 2009, 2014 year. The use of antimicrobial agents in perioperative period and postoperative infection were observed and calculated. Results In 2009 and 2014 year, the utilization rates of prophylactic antibiotics in the typeⅠ incision surgery that mentioned above were 59.05% and 26.25%, the difference of which was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference in infection rate(P>0.05). In 2009 and 2014 year,the average treatment time of prophylactic antibiotics in the closed fracture open reduction and internal fixation were 2.45 d±0.37 d and 1.55 d±0.44 d, the difference of which was statistically significant (P<0.05), however, there was no statistically significant difference in infection rate (P>0.05). In these two years, the utilization rate of antimicrobial agents in the patients whose operation duration had continued more than 2 h was significantly higher than the rate of whose operation duration had not continued to 2 h(P<0.05), but the infection rate of the former was still significantly higher than that of the latter (P<0.05). Conclusions Using antibiotics prophylactically in the typeⅠ incision surgery without implants of orthopedics and the closed fracture open reduction and internal fixation will not reduce the infection rate of postoperation. And there is no significant difference in the curative effect of using drugs between standardized short course and long time in prevention of postoperative infection. The prophylactic use of antibiotics should be strictly controlled in regard to indication in the type Ⅰ incision surgery.

antibiotics prophylaxis; type Ⅰ incision surgery; postoperative infection; orthopaedics

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.030

河南省科技廳重點科技攻關(guān)項目 (編號:172102310480)

鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病Ⅰ科, 河南 鄭州 450052

楊延良,男,主治醫(yī)師,主要從事骨病、骨腫瘤及外固定技術(shù)研究,E-mail:15037187395@163.com

R 687；R 619.3

A

1008-0287(2017)04-0469-04