互聯(lián)網(wǎng)+城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型的構(gòu)建

朱以敏 于衛(wèi)華 余 梅 羅在瓊 牛 磊

互聯(lián)網(wǎng)+城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型的構(gòu)建

朱以敏 于衛(wèi)華 余 梅 羅在瓊 牛 磊

醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，盤(pán)活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。本文通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型的構(gòu)建，不僅為社區(qū)醫(yī)聯(lián)體提供“四員一體”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，還聯(lián)動(dòng)社區(qū)管理、培訓(xùn)與科研，實(shí)現(xiàn)了線(xiàn)上信息共享及線(xiàn)下的落地服務(wù)，有效增加了醫(yī)聯(lián)體單位間的粘性，真正意義上緩解了百姓“看病難”、“看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。

社區(qū)醫(yī)聯(lián)體；“四員一體”；服務(wù)模式；互聯(lián)網(wǎng)+

黨的十八屆三中全會(huì)決定明確提出，要“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”，同時(shí)“加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”[1-2]。2015年9月8日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療功能定位，意見(jiàn)指出要提供系統(tǒng)性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。我院是一所三級(jí)甲等綜合性集團(tuán)化醫(yī)院，具有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，目前還承擔(dān)合肥市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)工作。為積極響應(yīng)新醫(yī)改政策，落實(shí)分級(jí)診療制度，充分發(fā)揮我院優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)資源和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息化平臺(tái)的先進(jìn)功能，逐步建立規(guī)范的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。我院建立城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)家庭護(hù)士服務(wù)模式，構(gòu)建了以互聯(lián)網(wǎng)+城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型，目前以我院區(qū)域?yàn)橹行呐c市區(qū)21所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，從實(shí)際操作的情況來(lái)看，取得了良好的效果。現(xiàn)將運(yùn)行情況和實(shí)踐內(nèi)容介紹如下。

1 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型的構(gòu)建

1.1 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型形成的背景 醫(yī) 聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，盤(pán)活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)主體關(guān)系一般可分為院辦院管、醫(yī)院“托管”、協(xié)議合作、以公益為導(dǎo)向的松散式等4種方式[3]。院辦院管為主體醫(yī)院直接建立分院，法人關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)明確。后三者內(nèi)部成員單位一般均為獨(dú)立法人，根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型[4]。我院醫(yī)聯(lián)體屬于協(xié)議合作半緊密型，為了增加醫(yī)聯(lián)體單位間的黏性，保證醫(yī)聯(lián)體工作穩(wěn)步推進(jìn)，更好地服務(wù)于社區(qū)居民及我院出院患者，彌補(bǔ)社區(qū)護(hù)理人才短缺、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理與居民的衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)等問(wèn)題，我院組建了“家庭護(hù)士”團(tuán)隊(duì)，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理資源下沉社區(qū)，走入家庭。而醫(yī)護(hù)并行的專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)醫(yī)院的全科團(tuán)隊(duì)緊密合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，逐步形成了城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型。

1.2 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型的建立

1.2.1 三級(jí)甲等醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部的成立 我院社會(huì)服務(wù)部下設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”和“家庭護(hù)士”辦公室。醫(yī)聯(lián)體主要是與基層衛(wèi)生服務(wù)單位建立幫扶合作關(guān)系，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療支援活動(dòng)、專(zhuān)家門(mén)診及查房、疑難危重患者會(huì)診、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗(yàn)檢查及雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道等合作 ；家庭護(hù)士有專(zhuān)職家庭護(hù)士4人和兼職家庭護(hù)士20人組成，專(zhuān)職家庭護(hù)士主要是由主管及以上具有管理及臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士組成，兼職護(hù)士由各科室5年及以上的專(zhuān)科護(hù)士及醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)組護(hù)士組成，包括糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、傷口造口專(zhuān)科護(hù)士、靜療專(zhuān)科護(hù)士、疼痛專(zhuān)科護(hù)士、兒科專(zhuān)科護(hù)士、產(chǎn)科專(zhuān)科護(hù)士、骨科專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢(xún)師及營(yíng)養(yǎng)師等。家庭護(hù)士主要承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)理幫扶與指導(dǎo)、居家健康評(píng)估與干預(yù)、居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)及患者的預(yù)約、轉(zhuǎn)診與陪同，滿(mǎn)足院外患者的延續(xù)護(hù)理需求。

1.2.2 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”團(tuán)隊(duì)的組成 “四員一體”團(tuán)隊(duì)的組成：“四員”指1名三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師+1名三級(jí)甲等醫(yī)院家庭護(hù)士+1名社區(qū)全科醫(yī)師+1名社區(qū)護(hù)士；“一體”指三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂同屬的一個(gè)醫(yī)聯(lián)體?！八膯T一體”雙方根據(jù)衛(wèi)生部提出的分級(jí)診療制度及社區(qū)需求，共同組成了六大特色的“四員一體”團(tuán)隊(duì)，如2型糖尿病團(tuán)隊(duì)、高血壓病團(tuán)隊(duì)、腦血管病團(tuán)隊(duì)、孕產(chǎn)婦團(tuán)隊(duì)、嬰幼兒團(tuán)隊(duì)、特需人群(失能失智老人)團(tuán)隊(duì)?！八膯T一體”團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)是指導(dǎo)、幫扶社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理，為社區(qū)居民提供專(zhuān)科醫(yī)療護(hù)理、綠色轉(zhuǎn)診及上門(mén)服務(wù)；全科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)是為社區(qū)居民及簽約家庭提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”的運(yùn)行機(jī)制

1.3.1 “四員一體”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù) 家庭醫(yī)師簽約工作在社區(qū)已經(jīng)全面開(kāi)展，目前所面對(duì)的人群是以居民個(gè)人為單位，面向轄區(qū)全人群，重點(diǎn)服務(wù)老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者、結(jié)核病患者等人群?！八膯T一體”根據(jù)簽約對(duì)象進(jìn)行分組，目前主要分為糖尿病組、高血壓組、腦血管組、孕產(chǎn)婦組、兒童組、康復(fù)組。同時(shí)根據(jù)各組疾病需求制定無(wú)償服務(wù)包和有償服務(wù)包，簽訂服務(wù)時(shí)間均為1年。無(wú)償服務(wù)包內(nèi)容為12類(lèi)46項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；有償服務(wù)包內(nèi)容包括無(wú)償服務(wù)和增值服務(wù)，增值服務(wù)主要根據(jù)重點(diǎn)人群的特需需求制定。在制定服務(wù)包時(shí)將專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)和全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)項(xiàng)明確，專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)專(zhuān)家門(mén)診、大型檢查特殊檢驗(yàn)檢查及雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理查房、社區(qū)專(zhuān)病化序列健康教育講座、社區(qū)慢性病咨詢(xún)回訪(fǎng)門(mén)診(家庭護(hù)士坐診)、家庭專(zhuān)病護(hù)理、家庭康復(fù)、家庭醫(yī)療處方、家庭舒緩治療、心理咨詢(xún)、婦幼保健等服務(wù)。全科團(tuán)隊(duì)在專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.3.2 “四員一體”聯(lián)動(dòng)社區(qū)管理、培訓(xùn)與科研 “四員一體”聯(lián)動(dòng)社區(qū)管理、培訓(xùn)與科研的具體內(nèi)容：(1)開(kāi)展一對(duì)一導(dǎo)師制帶教?！八膯T一體”內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)師帶教全科醫(yī)師，家庭護(hù)士帶教全科護(hù)士，通過(guò)聯(lián)合坐診、查房、開(kāi)展培訓(xùn)、共管患者、科室與社區(qū)對(duì)接培訓(xùn)等方式實(shí)現(xiàn)一對(duì)一導(dǎo)師制帶教。(2)引入管理和科研。根據(jù)四員組成的特征，引入專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)的管理型及科研型人員，帶動(dòng)社區(qū)管理及科研。(3)開(kāi)設(shè)進(jìn)修學(xué)習(xí)綠色通道。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)人員優(yōu)先免費(fèi)到我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，免費(fèi)參加我院為醫(yī)聯(lián)體社區(qū)定制的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，激勵(lì)社區(qū)人員積極參加在職繼續(xù)教育，提高醫(yī)療技術(shù)水平。(4)形成“四員一體”培訓(xùn)考核體系。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)計(jì)劃需求，制定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)繼續(xù)教育學(xué)分制定期對(duì)社區(qū)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行周期性考核和評(píng)價(jià)，持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，逐步形成“四員一體”培訓(xùn)考核體系，提升社區(qū)人員服務(wù)能力和水平。(5)培植三級(jí)甲等醫(yī)院文化和理念。社區(qū)通過(guò)“四員一體”的密切合作及“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，送出去”等培訓(xùn)方式，逐步培植了三級(jí)甲等醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)文化氛圍，打破了社區(qū)醫(yī)療固有的思維模式,加快了其自身內(nèi)涵建設(shè)的步伐。

1.4 城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的設(shè)計(jì) “互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的設(shè)計(jì)主要依托合肥市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的搭建。目前我院承擔(dān)合肥市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)工作，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。該平臺(tái)是以分級(jí)診療為核心的移動(dòng)智慧醫(yī)療云平臺(tái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)具體功能：(1)預(yù)約、共享專(zhuān)家號(hào)源。醫(yī)院向社區(qū)開(kāi)放、共享一定比例專(zhuān)家號(hào)源，“四員一體”人員根據(jù)病情幫助患者預(yù)約專(zhuān)家號(hào)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高專(zhuān)家病員質(zhì)量，提高醫(yī)院整體服務(wù)效率。(2)雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道?！八膯T一體”人員提出或接受轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，優(yōu)先安排就診、優(yōu)先安排床位；支持“疑難雜癥上轉(zhuǎn)”和“疾病康復(fù)的下轉(zhuǎn)”；提供門(mén)診和住院兩種轉(zhuǎn)診服務(wù)，提高醫(yī)聯(lián)體整體資源利用效率。(3)遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。“四員一體”人員遇疑難病情可通過(guò)“專(zhuān)家號(hào)”系統(tǒng)將門(mén)診或住院患者的資料，包括病史、查體、主要輔助檢查等信息傳輸?shù)健皩?zhuān)家號(hào)”平臺(tái)上，“專(zhuān)家號(hào)”平臺(tái)上的專(zhuān)家根據(jù)患者資料做出診斷和治療建議。(4)跨院轉(zhuǎn)檢、設(shè)備共享。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)單位將檢驗(yàn)檢查資源放平臺(tái)上共享，“四員一體”人員幫助患者預(yù)約、選擇方便的檢查時(shí)間和地點(diǎn)，檢查后將報(bào)告通過(guò)云平臺(tái)返回給申請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員，患者也可關(guān)注平臺(tái)查閱報(bào)告結(jié)果。(5)健康咨詢(xún)、醫(yī)患互動(dòng)。為“四員一體”人員提供遠(yuǎn)程咨詢(xún)服務(wù)平臺(tái)，對(duì)新、老患者提供在線(xiàn)的遠(yuǎn)程咨詢(xún)、導(dǎo)診、分診等服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院與患者的粘性和診療服務(wù)的連續(xù)性。(6)共享患者電子健康檔案。醫(yī)聯(lián)體單位通過(guò)“四員一體”平臺(tái)共建了連續(xù)、動(dòng)態(tài)、共享的患者電子病歷庫(kù)，為患者轉(zhuǎn)診、會(huì)診、診治、醫(yī)療護(hù)理提供了便利條件，也為醫(yī)護(hù)人員提供了典型的案例學(xué)習(xí)資源。(7)移動(dòng)居家、上門(mén)服務(wù)。居家患者需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)，只需手機(jī)關(guān)注居家微信平臺(tái)，選擇相應(yīng)的居家醫(yī)療服務(wù)，填寫(xiě)服務(wù)申請(qǐng)，“四員一體”人員就能收到居家患者的位置和請(qǐng)求信息，對(duì)申請(qǐng)服務(wù)的患者進(jìn)行在線(xiàn)評(píng)估，依據(jù)“四員一體”團(tuán)隊(duì)服務(wù)功能滿(mǎn)足居家患者醫(yī)療護(hù)理需求。(8)搭建社區(qū)培訓(xùn)信息化平臺(tái)。通過(guò)建立四員微信群、四員手機(jī)APP、四員培訓(xùn)平臺(tái)，傳輸培訓(xùn)內(nèi)容及患者會(huì)診信息，及時(shí)溝通，解惑答疑,快速提升了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。

2 成 效

自2016年1月構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+城市醫(yī)聯(lián)體社區(qū)“四員一體”服務(wù)模型以來(lái)，取得了良好的效果，2015年1～12月和2016年1～12月工作情況比較見(jiàn)表1，表2。

表1 城市醫(yī)聯(lián)體社區(qū)“四員一體”服務(wù)模型實(shí)施前后工作情況(人次)

表2 城市醫(yī)聯(lián)體社區(qū)“四員一體”服務(wù)模型實(shí)施前后工作情況(人次)

3 討 論

醫(yī)聯(lián)體作為合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式的有效舉措，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)在不同場(chǎng)合予以強(qiáng)調(diào)和推廣[5-7]。在醫(yī)聯(lián)體探索過(guò)程中，應(yīng)建立緊密型直管醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)建立合理的利益分配機(jī)制、信息資源共享機(jī)制、有效的激勵(lì)考核機(jī)制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進(jìn)[8]。在當(dāng)前形勢(shì)下，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的模式大多還是人、財(cái)、物未通的半松散及松散型合作模式，為建立醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效合作機(jī)制，在當(dāng)前國(guó)家新醫(yī)改政策效果不佳的情況下，創(chuàng)新合作模式至關(guān)重要。我院通過(guò)創(chuàng)新城市社區(qū)醫(yī)聯(lián)體“四員一體”服務(wù)模型，增加了社區(qū)醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)的凝聚力、責(zé)任感和榮譽(yù)感，增強(qiáng)了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)的信任度、滿(mǎn)意度及依賴(lài)感，得到了政府的認(rèn)可、滿(mǎn)意及放心?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)的快速發(fā)展，也為醫(yī)療的發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇，我院基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的契機(jī)，創(chuàng)建了涵蓋咨詢(xún)預(yù)約、會(huì)診轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)檢查協(xié)同、遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診、患者管理、醫(yī)教協(xié)同等核心功能的跨院醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)。平臺(tái)依托云端存儲(chǔ)，運(yùn)用云計(jì)算和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，創(chuàng)建了醫(yī)院與醫(yī)院之間合作、醫(yī)師與醫(yī)師之間協(xié)同、醫(yī)院與患者之間互動(dòng)新模式，全面推進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，進(jìn)而為群眾提供更有序、更便捷、更高效的醫(yī)療健康服務(wù)。

[1] 呂 鍵.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,34(6)：1-3．

[2] 應(yīng)爭(zhēng)先,鄭海埃,楊泉森,等.對(duì)城市大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉若干問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(6):1-3．

[3] 張文燕.醫(yī)聯(lián)體躍進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014(1):50-51．

[4] 曾耀瑩,石應(yīng)康.應(yīng)對(duì)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體六挑戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013(24):41．

[5] 朱 凡,高衛(wèi)益,馬 捷,等.新醫(yī)改背景下瑞金醫(yī)院一盧灣醫(yī)療聯(lián)體實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(5):10-12．

[6] 許志紅,周 侃,張 玲,等.三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐與體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2013,22(1):72-74．

[7] 胡仕坤,楊瑞民.重組模式下三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉縣域的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(8):11-13．

[8] 余開(kāi)煥,馬 鵬,任 俊.信息共享在綜合醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的展望[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(3):106-107.

(本文編輯 崔蘭英)

Construction of Internet +urban community health alliance "four-in-one" service model

ZHU Yi-min,YU Wei -hua,YU Mei,et al

(The First People’s Hospital of Hefei, Hefei 230061)

NIU Lei

(Luyang District Xinlin Community Health Service Center of Hefei,Hefei 230001)

Health appliance was an effective approach to promote the longitudinal flowing of high-quality medical resources and activate the existing regional medical resources. In this paper, the construction of Internet+ urban community health alliance “four-in-one” service model did not only provide “four-in-one” linkage family physician signing service for the community alliance, but also link the community management, training and scientific research, realized the online information sharing and offline implementation service, effectively increased the cohesion between the health alliance units and really relieved the social problems of “difficulty in medical seeking” and “high medical fee” of the common people.

Community health alliance;“Four in one”;Service model;Internet+

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院社服部(朱以敏，于衛(wèi)華，余梅，羅在瓊)，合肥市廬陽(yáng)區(qū)杏林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(牛磊)

朱以敏：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.039