品管圈活動(dòng)在降低重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥中的應(yīng)用

何 竹 封 穎 陳 卓 張晨旭 凌 燕 陳 嬌 李小林 楊 潺

品管圈活動(dòng)在降低重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥中的應(yīng)用

何 竹 封 穎 陳 卓 張晨旭 凌 燕 陳 嬌 李小林 楊 潺

目的：探討開(kāi)展品管活動(dòng)對(duì)降低氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率的有效性。方法：2015年8～10月期間重癥醫(yī)學(xué)科的467例次氣管切開(kāi)患者為實(shí)施品管圈活動(dòng)前，2016年8～10月的445例次氣管切開(kāi)患者為實(shí)施品管圈活動(dòng)后，包括分析氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定相應(yīng)的對(duì)策及實(shí)施，觀察分析品管圈活動(dòng)前后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。結(jié)果：品管圈實(shí)施后氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率由實(shí)施前的32.12%降至13.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)可以降低重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，優(yōu)化工作流程，提升護(hù)理水平及質(zhì)量管理能力。

品管圈；氣管切開(kāi)；并發(fā)癥；重癥醫(yī)學(xué)科

在重癥醫(yī)學(xué)科，患者因病情需要長(zhǎng)期的呼吸支持而選擇氣管切開(kāi)[1]。雖然氣管切開(kāi)術(shù)日益成熟，但術(shù)后仍然會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[2]。氣管切開(kāi)術(shù)后，臨床普遍采用棉質(zhì)布系帶作為氣管切開(kāi)固定帶，并常規(guī)進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理，以上傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)護(hù)理模式及導(dǎo)管固定常會(huì)導(dǎo)致出血、脫管、皮下氣腫、氣胸、感染與頸部周圍皮膚受損、切口滲血、滲痰等氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生。為了降低氣管切開(kāi)并發(fā)癥的發(fā)生率，我院重癥醫(yī)學(xué)科于2016年4～11月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，以降低氣管切開(kāi)導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理水平，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

自2016年4月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，選取重癥醫(yī)學(xué)科活動(dòng)開(kāi)展前(2015年8～10月)467例次氣管切開(kāi)患者為對(duì)照組，男241例次，女226例次；年齡51～92歲，平均58.5歲。品管圈活動(dòng)開(kāi)展后(2016年8～10月)的445例次氣管切開(kāi)患者，男232例次，女213例次；年齡50～94.5歲，平均年齡60歲。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員26名，男5名，女21名。兩組患者性別、年齡等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 成立品管圈 科室成立“海洋圈”，寓意為大海承載生命，帆船為生命之舟。我們似海上乘風(fēng)破浪的帆船，擎團(tuán)結(jié)勇敢、專業(yè)精尖之旗幟，破病魔無(wú)情、苦痛折磨之迷霧，帶患者駛向健康溫馨的港灣。由護(hù)理部主任、科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，6名圈員，涵蓋醫(yī)師、護(hù)士、技師、醫(yī)學(xué)裝備、后勤人員，均為自愿參加，活動(dòng)時(shí)間2016年4～11月每2周召開(kāi)1次圈會(huì)，時(shí)間為0.5～1 h。

2.2 主題選定及制定活動(dòng)計(jì)劃 全體圈員列舉出工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)，依據(jù)護(hù)士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5，3，1”的評(píng)分及權(quán)重方式評(píng)價(jià)主題進(jìn)行匯總，得出合計(jì)分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題-降低重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率。主題選定的理由為規(guī)范、改善氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管固定、護(hù)理流程，保障氣管切開(kāi)患者的質(zhì)量和安全。根據(jù)主題，運(yùn)用5W1H分析法制定活動(dòng)計(jì)劃，并繪制成時(shí)間甘特圖，明確分工，責(zé)任到人，確定2016年4～11月為活動(dòng)周期。

2.3 現(xiàn)況調(diào)查及要因分析 品管圈小組經(jīng)討論后制作了與主題相關(guān)的“改善前的氣管切開(kāi)護(hù)理流程圖”，明確查檢重點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)科室“氣管切開(kāi)患者信息登記表”，查檢2015年8～10月氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生的例次，結(jié)果顯示，氣管切開(kāi)患者467例次，其中發(fā)生并發(fā)癥為150例次，發(fā)生率32.12%。繪制改善前的柏拉圖(圖1)。根據(jù)二八定律明確改善重點(diǎn)為：氣管切開(kāi)導(dǎo)管移位、頸部或切口周圍皮膚受損。

圖1 活動(dòng)前柏拉圖

2.4 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)[3]=32.12%-(32.12%×80.67%×71.40%)=13.63%，即改善目標(biāo)為通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，使氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率降低到13.63%。圈員能力是基于品管圈每一個(gè)成員就管理目標(biāo)對(duì)自己能力進(jìn)行評(píng)估而得出[4]，該方案的圈能力為71.40%。

2.5 解析問(wèn)題 針對(duì)改善的重點(diǎn)：氣管切開(kāi)導(dǎo)管移位、頸部或切口周圍皮膚受損兩個(gè)目標(biāo)，分別繪制魚(yú)骨圖(圖2，圖3)，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)兩個(gè)改善重點(diǎn)中的人、法、料、環(huán)節(jié)四個(gè)方面進(jìn)行特性要因分析。并運(yùn)用因果關(guān)聯(lián)圖、冰山圖及“三現(xiàn)法則”分析得出：固定帶過(guò)窄、吸水后變硬，連接處為死結(jié)、松緊不可調(diào)節(jié)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位；紗布吸水性差；呼吸機(jī)導(dǎo)管重力牽拉；病員服衣領(lǐng)小，妨礙操作為導(dǎo)致氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生的真因。

圖2 頸部和切口皮膚受損要因分析魚(yú)骨

圖3 氣管導(dǎo)管移位要因分析魚(yú)骨

2.6 制定對(duì)策 針對(duì)真因，圈員采用頭腦風(fēng)暴法擬定共17項(xiàng)備選對(duì)策。按照可行性、迫切性、效益性等指標(biāo)評(píng)價(jià)，采用5，3，1分打分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對(duì)策選定，共9人參與評(píng)價(jià)，滿分135分，最低分27分，根據(jù)二八定律，總分超過(guò)108分，即采納相應(yīng)對(duì)策，共20項(xiàng)對(duì)策，5項(xiàng)可實(shí)行。

2.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

2.7.1 固定帶過(guò)窄、吸水后變硬，連接處為死結(jié)、松緊不可調(diào)節(jié)的改進(jìn)方案 在設(shè)備科的協(xié)助下，我們對(duì)原有的固定裝置進(jìn)行不斷優(yōu)化和臨床驗(yàn)證，研發(fā)出了一次性使用氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定器，其原理為將原有棉系帶改為有彈性的固定帶，并在原有的固定帶外加裝乳膠管，降低固定帶與頸部皮膚的摩擦力，保護(hù)患者皮膚，解決了固定帶過(guò)窄、吸水后變硬的問(wèn)題；固定帶兩側(cè)加裝“日”型扣，便于調(diào)節(jié)松緊；固定帶兩端加裝“回”型掛鉤，方便平時(shí)取掛和更換。我們?cè)谂R床中廣泛應(yīng)用，申報(bào)并成功獲得中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局授予的實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL 2015 2 0655541.8)。

2.7.2 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位的改進(jìn)方案 要讓患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，必須培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)士。我們聯(lián)合麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師將重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)估，鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)評(píng)估和注意力障礙評(píng)估納入科室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估流程，制定出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估表并納入規(guī)范；同時(shí)錄制了專業(yè)的評(píng)估視頻，科室圈長(zhǎng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，并要求人人掌握和過(guò)關(guān)。

2.7.3 紗布吸水性差的改進(jìn)方案 經(jīng)查閱相關(guān)資料及討論，我們采納了傷口專科護(hù)士的建議，將氣管切口周圍的紗布，更換為柔軟有彈性、吸水性強(qiáng)的10 cm×10 cm的泡沫敷料，泡沫敷料的使用能有效吸收切口周圍的滲液滲痰，保持患者皮膚干燥，同時(shí)使用酒精棉球或紗布擦拭乳膠管 ，可起到清潔及消毒的作用 ，從而減少患者切口周圍皮膚的紅腫及感染。

2.7.4 呼吸機(jī)導(dǎo)管重力牽拉，導(dǎo)致氣管切開(kāi)導(dǎo)管移位的改進(jìn)方案 用充氣的無(wú)菌手套支撐呼吸機(jī)導(dǎo)管，以避免導(dǎo)管在重力影響下受到牽拉。充氣無(wú)菌手套經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，在科室推廣使用方便。

2.7.5 病員服衣領(lǐng)太小，妨礙操作的改進(jìn)方案 將病員服領(lǐng)口由圓領(lǐng)改為深“U”領(lǐng)，擴(kuò)大暴露面積，方便氣管切開(kāi)患者換藥、管路固定及觀察，同時(shí)將病員服開(kāi)口改在右側(cè)，從右側(cè)領(lǐng)口至肩峰處折向下到衣擺底部成反“7”形狀，上衣開(kāi)合處采用雙向拉鏈閉合。拉鏈打開(kāi)，可方便傷口觀察及換藥，又保護(hù)了患者隱私，以此為契機(jī)，研發(fā)出多功能笑臉病員服套裝，申報(bào)并成功獲得中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局授予的實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL 2016 2 1294483.1)。

2.8 評(píng)價(jià)方法

2.8.1 兩組氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 氣管切開(kāi)術(shù)后氣道并發(fā)癥包括出血、脫管、皮下氣腫、氣胸、感染與頸部周圍皮膚受損等幾種類型。

2.8.2 目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù))×100%；進(jìn)步率=│(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))│/改善前數(shù)據(jù)×100%。

2.8.3 醫(yī)護(hù)技管人員綜合能力評(píng)價(jià) 由品管圈小組9名成員共同評(píng)價(jià)科室參與品管圈活動(dòng)前后的醫(yī)護(hù)技管人員在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)的變化，用于評(píng)價(jià)品管圈活動(dòng)前后醫(yī)護(hù)技管人員綜合能力提高程度；同時(shí)對(duì)改善前后重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士掌握鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及流程的相關(guān)知識(shí)理論考核成績(jī)進(jìn)行比較。

2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 效果確認(rèn)

3.1 有形成果

3.1.1 品管圈活動(dòng)前后患者氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表1 品管圈活動(dòng)前后患者氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例次)

注：改善前氣切導(dǎo)管移位61例次,頸部或切口周圍皮膚受損60例次,切口滲血、滲痰17例次,切口感染8例次,氣管食管瘺4例次；改善后氣切導(dǎo)管移位26例次,頸部或切口周圍皮膚受損12例次,切口滲血、滲痰21例次

3.1.2 改善后患者的目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù))×100%= (13.36-32.12)/(13.63-32.12)×100%=101.30%；進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%=│(13.36-32.12)│/32.12×100%=58.41%，對(duì)比改善前后柏拉圖(圖4)可以看出，患者氣切導(dǎo)管固定缺陷發(fā)生項(xiàng)目均明顯降低，特別表現(xiàn)在重點(diǎn)改善的兩個(gè)項(xiàng)目，其中切口滲血、滲液與患者皮膚受損的項(xiàng)目順序也發(fā)生了變化。

圖4 改善后的柏拉圖

3.1.3 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士理論考核成績(jī)比較(表2)

表2 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士理論知識(shí)考核成績(jī)比較(分，±s)

3.2 無(wú)形成果 通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，圈員專業(yè)知識(shí)、QCC的認(rèn)識(shí)及運(yùn)用能力、解決問(wèn)題能力、責(zé)任榮譽(yù)心、溝通協(xié)調(diào)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神均有所提升，護(hù)士、醫(yī)師、醫(yī)學(xué)裝備人員、總務(wù)人員之間的理解溝通合作得到良性發(fā)展，無(wú)形成果顯著，見(jiàn)圖5。

圖5 無(wú)形成果雷達(dá)圖

4 討 論

4.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能有效降低重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥發(fā)生率 表1顯示，品管圈活動(dòng)后，重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生率由32.12%降為13.26%，并發(fā)癥有效降低，既減輕了患者痛苦，又降低了患者氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生后的維護(hù)費(fèi)用，保障了患者安全。小組成員為醫(yī)護(hù)技管人員，最了解臨床實(shí)際情況，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，優(yōu)化流程，減少護(hù)理安全隱患。

4.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 開(kāi)展品管圈活動(dòng)可以使護(hù)士自覺(jué)參與到管理中，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并運(yùn)用于臨床，使護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化[5]。此品管圈活動(dòng)中，護(hù)理人員申報(bào)并獲得國(guó)家實(shí)用新型專利2項(xiàng)，并在臨床廣泛應(yīng)用，使氣管切開(kāi)患者的護(hù)理流程得到優(yōu)化，提高了護(hù)理專業(yè)水平。表2顯示，護(hù)士的專科理論知識(shí)也明顯提升。對(duì)于護(hù)理專業(yè)來(lái)說(shuō)，護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的概念應(yīng)從滿足服務(wù)對(duì)象的健康及需求去定義，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的是使護(hù)理人員通過(guò)專業(yè)行為，最大程度地提高服務(wù)對(duì)象的滿意度、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證患者的安全[6]。

4.3 開(kāi)展品管圈活動(dòng)可以提升圈員整體素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力 圖4顯示，通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，不僅可以提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)還可以提升自身人文素養(yǎng)，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。品管圈小組成員制定并實(shí)施科學(xué)有效的品管圈制度，使重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生率降低到預(yù)期目標(biāo)，提高了圈員們自覺(jué)參與新技術(shù)知識(shí)及技能培訓(xùn)的積極性，促使大家共同協(xié)作為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，達(dá)到了患者、醫(yī)、護(hù)、技、管人員及醫(yī)院滿意的效果。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit

HE Zhu,FENG Ying,CHEN Zhuo,et al

(Leshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Leshan 614000)

Objective:To discuss the effectiveness of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit.Methods:Selected 467 patients with tracheotomy from intensive care unit in the period from August to October 2015 as the subject before implementation of quality control circle activities, and selected 455 patients with tracheotomy from August to October 2016 as the subject after implementation of quality control circle activities, including the analysis of reason for complications of patients with tracheotomy, setting of goal and establishment and implementation of the countermeasures, and the incidence rate of complications before and after quality control circle activities was observed and analyzed.Results:After implementation of quality control circle activities, the incidence rate of complications of patients with tracheotomy decreased from 32.12% before implementation to 13.26% and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Carrying out quality control circle activities could reduce the incidence rate of complications of patients with tracheotomy in intensive care unit, optimize the work process, improve nursing and quality management ability.

Quality control circle；Tracheotomy；Complication;Intensive care unit

614000 樂(lè)山市 四川省樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部

何竹：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

2017-04-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.004