集束性風險管理在經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流+膽道支架置入術圍手術期的應用

馬從鳳 符 冰 羅春華 周建文 李學團

集束性風險管理在經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流+膽道支架置入術圍手術期的應用

馬從鳳 符 冰 羅春華 周建文 李學團

目的:探討集束性風險管理在晚期肝癌合并梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流(PTCD)+膽道支架置入術圍手術期中的應用效果。方法:選擇2015年1月～2016年12月100例接受PTCD+膽道支架置入術患者，將2015年1～12月50例患者作為對照組采用常規(guī)護理；將2016年1～12月50例患者作為觀察組采用集束性護理管理方式。比較兩組患者意外脫管(非計劃性拔管和引流管自行脫出)、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生率及對護理工作滿意度。結果:觀察組患者意外脫管、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生均少于對照組，對護理工作滿意人數(shù)多于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論: 對晚期肝癌合并梗阻性黃疸患者行PTCD+膽道支架置入術圍手術期實施集束性護理，對預防患者術后脫管、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生具有重要意義，可提高患者及其家屬對護理工作的滿意度，提高術后患者的生活質(zhì)量。

集束性風險管理；肝癌；黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流；膽道支架置入術

梗阻性黃疸多為原發(fā)性肝腫瘤或肝轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫、浸潤引起膽管堵塞所致，如不及時治療，可導致患者肝臟功能迅速衰竭，短期內(nèi)患者可死于感染、出血、肝腎功能衰竭等。經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流(PTCD)+膽管內(nèi)支架置入術是目前能有效解除膽管梗阻的方法，該方法能較好地改善食欲、緩解消化功能紊亂、改善肝腎功能、減輕皮膚瘙癢，為腫瘤進一步的治療創(chuàng)造較好條件，是用于不能手術治療的膽管梗阻的一種較為安全的姑息性治療方法，有利于提高患者的生存質(zhì)量及延長生命。在治療同時存在一些潛在的護理風險，會影響患者延續(xù)性治療，因此在治療時對患者風險管理不容忽視。我們對患者在圍手術期進行集束性風險管理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月本院收治的100例晚期肝癌合并梗阻性黃疸患者，其中男68例，女32例。年齡17～83歲，平均(49.00±3.10)歲。文化程度：文盲6例，小學12例，初高中51例，大專及以上31例。全部病例均確診屬無法行根治性手術，患者均有皮膚鞏膜中度以上黃染，黃疸持續(xù)時間1～7周，以直接膽紅素升高為主。將2015年1～12月50 例患者作為對照組；將2016年1～12月50例患者作為觀察組，兩組患者性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括入院評估，術前常規(guī)藥物皮試、備皮、健康教育，術后密切觀察病情，如生命體征及并發(fā)癥等，對出現(xiàn)的并發(fā)癥及時處理。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上進行集束性風險管理，即按照循證醫(yī)學證據(jù)和指南，對患者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行預先評估，結合本科室的具體情況，把對疾病有效的、分散的風險管理方法整合、歸納聯(lián)合在一起，相互彌補逐步實施的過程[1]，具體如下:

2.2.1 專人管理 患者入住病房后，由資深護師或主管護師全程管理，直至患者出院，每天隨主管醫(yī)師進行床頭查房，真正掌握患者病情、治療。

2.2.2 全程評估 正確評估是有效實施集束性風險管理的關鍵，是護士為患者制定個體化風險管理的前提和依據(jù)[2]。(1)患者評估。①首次評估。入院時由主管護士對患者進行全面評估，包括一般情況、心理狀況、文化背景、既往史、藥物過敏史、生活自理能力、跌倒風險等。②術前評估?；炛笜?，如肝腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、出凝血時間、血型、血糖， B超及CT檢查，了解腫瘤位置及肝內(nèi)膽管擴張情況，正確評估手術風險，對合并有高血壓病的患者，術前要求血壓控制在18.7/12 kPa以下，術前15 min肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑，如地西泮10 mg肌內(nèi)注射。③術后評估。評估患者引流管、出血、疼痛、跌倒及壓瘡風險等情況。(2)家屬評估。評估家庭經(jīng)濟狀況、家屬文化背景、接受能力、支持能力、能否配合醫(yī)護人員做好患者的治療護理工作等。

2.2.3 疼痛護理 疼痛是PTCD+膽管內(nèi)支架置入術后較常見臨床癥狀，疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量,首先應注意觀察疼痛部位及范圍，應用簡明疼痛評估量表進行個體化疼痛評估，根據(jù)疼痛評估分值分析引起疼痛的原因，局限性疼痛多為腫瘤病變及置管所致，可考慮給予止痛藥對癥處理；如為廣泛性疼痛，應警惕有無膽汁性腹膜炎，禁止使用止痛藥，即刻報告主管醫(yī)師進一步處理，避免延誤病情。

2.2.4 出血觀察 術后早期出血多發(fā)生在介入術后36 h內(nèi)，術后晚期出血多發(fā)生在術后2～12 d。注意觀察引流液的顏色及穿刺口有無滲血，當患者出現(xiàn)煩躁不安、引流管有血性液體引出，2 h內(nèi)量達100 ml以上時，考慮為膽道出血[3]。注意監(jiān)測患者生命體征，向患者解釋出血原因，關心安撫患者，并及時報告醫(yī)師進一步止血處理。

2.2.5 膽道感染風險管理 膽道感染是惡性梗阻性黃疸中最常見的嚴重并發(fā)癥，若處理不當將會危及患者生命。引流袋始終保持低于引流口下30 cm，防止逆行感染；保持引流管通暢，是減輕膽道感染的重要手段，若引流量突然減少，注意及時查找原因，檢查引流管是否打折、扭曲、堵塞及脫出等， 24 h引流量少于50 ml時，予0.9%氯化鈉溶液10～20 ml緩慢沖洗引流管，可保持引流管通暢，預防引流管發(fā)生堵塞，沖洗引流管時切勿回抽,以免增加腸內(nèi)容物進入膽道增加感染的機會。對年老體弱抵抗力低下者，做好床邊隔離，防止交叉感染，密切觀察患者生命體征，尤其需要密切監(jiān)測患者體溫變化，警惕膽道感染征象，若患者有右上腹脹痛、畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，應注意觀察患者是否伴有腹膜刺激癥狀，以判斷引流管脫出、引流管膽管損傷及支架移位穿破膽道等情況。對于反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，給予地塞米松5 mg靜脈滴注，給予0.9%氯化鈉溶液30 ml+慶大霉素8萬U沖洗引流管，且行血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗。根據(jù)培養(yǎng)結果合理應用抗生素，及時實施降溫措施，但惡性梗阻性黃疸患者肝功能普遍較差，凝血功能障礙，出現(xiàn)高熱時，勿用酒精擦浴等物理降溫方法，以免引起皮下出血[4]。

2.2.6 一件式膀胱造口袋的應用 穿刺口滲漏是PTCD常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有腹水滲漏、血性滲漏、膽汁滲漏，原因可能是由于腹水、腹腔壓力大、引流管放置不當、低蛋白或術中誤傷膽管，以及術后引流管脫落所致，血性液體、腹水或膽汁從穿刺處或沿引流管滲出到皮膚表面，可引起局部炎癥，若發(fā)生膽汁滲漏可引起膽汁性皮炎。如果穿刺口處引流管周圍敷料有被膽汁浸濕現(xiàn)象，要警惕膽漏的出現(xiàn)；若穿刺口敷料被血性液體浸濕，要警惕膽道出血；若被腹水浸濕，及時處理腹水、降低腹腔壓力，同時在穿刺口處周圍皮膚涂上防滲漏藥膏，再用一件式膀胱造口袋處理，袋子縱線與患者腋中線成45°，可避免患者變換體位時逆流，可較好地收納滲漏的膽汁至引流袋，減少膽汁對局部皮膚的刺激，提高患者舒適感，降低外源性感染風險。

2.2.7 意外脫管風險管理 (1)引流管的固定。正確連接引流袋，同時標注引流管標識，并行緩沖固定，即在穿刺口另一處用蝶形膠布行“S”固定，防止引流管脫出，引流管用膠布固定系在患者腰間，不宜固定在病床上，以免患者翻身或起床活動時牽拉而脫出。(2)引流袋的固定。臥床時引流袋掛在床旁，末端離地面10 cm左右，防止引流袋末端觸碰地面增加感染機會，下床活動時，應用本科室自制的掛袋，引流袋放進袋內(nèi)，患者把掛袋背在肩上，減少引流袋重力作用牽拉引流管及增加患者活動舒適度。

2.2.8 低血鉀風險管理 梗阻性黃疸患者極易發(fā)生低血鉀[5]，術后請營養(yǎng)師全程進行飲食指導，進食疏肝解郁健脾益氣的全流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術后第2天起進食富含鉀、鈣、鎂、維生素及高熱量、低脂、高蛋白質(zhì)的飲食，禁食生冷、辛辣食品，少食多餐，同時注意觀察患者有無腹脹及大便異?，F(xiàn)象， 做好飲食管理，以降低肝癌患者低血鉀的發(fā)生。

2.2.9 跌倒風險管理 癌因性疲乏是患者發(fā)生跌倒的潛在風險，劉珩等[6]研究報道，癌癥患者均有不同程度的疲乏，由于腫瘤及相關治療引起患者長期緊張和痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺，如注意力不集中、活動無耐力等，惡性梗阻性黃疸患者的治療及其所引發(fā)的疼痛、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂及睡眠不佳、肝腎功能損傷、留置膽道引流管等多因素影響，會急劇增加跌倒的風險，運用PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進對患者實施跌倒風險管理，可有效降低癌癥住院患者跌倒的發(fā)生。采用“Barthel指數(shù)等級評估表”對術后患者進行首次詳細評估，對有跌倒風險患者及家屬進行防跌倒相關注意事項宣教并書面簽署防跌倒告知書，讓患者及家屬充分了解跌倒?jié)撛诘娘L險，理解并樂意共同接受和承擔風險。發(fā)放圖文宣傳冊，落實防跌倒措施、床頭懸掛標識牌、對地面積水及時處理，拉升床欄，穿合適衣褲，年老體弱者加強陪護等。

2.2.10 壓瘡風險管理 壓瘡雖然是由多因素引起的復雜病理過程，但是局部壓力是引起壓瘡的主要因素。身體局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，導致局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)差，皮膚失去正常功能，導致組織破壞和壞死，惡性梗阻性黃疸患者，普遍營養(yǎng)較差，免疫功能低下，行PTCD+膽道支架置入術后引流，黃疸雖可明顯下降，但患者免疫機能恢復需要較長時間，需臥床休息，加之治療及其所引發(fā)的疼痛、營養(yǎng)不良、肝功能損傷等因素，易發(fā)生壓瘡。采用“Norton評分法”對患者進行評估，對于存在壓瘡風險患者，向患者及家屬說明壓瘡防范相關注意事項及知識，有效實施防護措施，床頭懸掛標識牌，根據(jù)風險分值，合理使用減壓裝置，同時定期翻身，每2 h 1次。有文獻報道明確指出[7]，即使使用減壓墊也不能代替翻身，翻身角度不宜大于45°，使用“30°翻身枕”協(xié)助患者側臥，四肢骨突處使用保護小軟枕，取舒適體位，同時加強清潔皮膚，營養(yǎng)支持，每班密切觀察局部皮膚狀況，做好記錄及交接。

2.3 觀察指標 將意外脫管(非計劃性拔管和引流管自行脫出)、感染、跌倒、壓瘡發(fā)生及患者滿意情況作為評價指標。

3 結 果(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥及滿意度比較(例)

4 討 論

風險管理人員的綜合能力和責任心在降低護理風險發(fā)生率中起到至關重要的作用，在治療時對患者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行正確識別，并正確實施集束性風險管理，可預防或降低術后風險發(fā)生，提高患者術后生活質(zhì)量，提高患者對護理工作的滿意度。

PTCD+膽道支架置入術只能減輕黃疸癥狀而對腫瘤本身并無直接治療作用，應根據(jù)患者情況進行腫瘤延續(xù)治療。鑒于肝癌較難治愈,較難用治愈率來評價患者的治療效果，與壽命長短相比，正確認識影響患者生活質(zhì)量的因素并積極進行集束性護理干預，做好患者患病期間基礎護理，提高患者患病期間的生活質(zhì)量更顯重要[8]，關注腫瘤患者生活質(zhì)量的風險管理是一種前瞻性管理，具有重要的臨床意義。

[1] 周明芬，弓玉松，徐愛梅.集束化護理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014,18(22)：128-129.

[2] 李潔瓊,郭 成,王學良,等.集束化護理策略在ICU患者壓瘡管理中的應用[J].中國實用護理雜志，2012，28(15)：36-37．

[3] 付麗麗，劉洪珍，齊少春，等.PTCD及支架置入術治療惡性梗阻性黃疸的護理體會[J].護理實踐與研究，2013,10(18)：57-59.

[4] 王小紅，丁景然.介入治療32例肝癌合并梗阻性黃疸患者的術后護理[J].中華護理雜志，2007， 42( 9)：807-809.

[5] 袁興領.PTBD聯(lián)合體外輔助膽汁入腸治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用研究[D].遵義:遵義醫(yī)學院，2016.

[6] 劉 珩，沙麗艷，廖 婧，等.經(jīng)皮肝動脈化療栓塞肝癌患者癌性疲乏影響因素分析[J].護理學報，2015,22(24):15-19.

[7] 徐 玲，蔣琪霞．我國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護理學報，2012，19(5A)：9-12.

[8] 王桂珍，齊少春，劉洪珍，等．PTCD治療惡性梗阻性黃疸的護理體會[J].護理實踐與研究， 2011，8(15)：67-68.

(本文編輯 陳景景)

500021 南寧市 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科

馬從鳳:女，本科，主任護師，護士長

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題(Z2015573)

2017-04-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.018