城市慢性病患者現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響與實證研究

程懷志， 戴紅， 郭斌， 劉艷瑞， 趙翀， 田麗娟

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

城市慢性病患者現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響與實證研究

程懷志， 戴紅， 郭斌， 劉艷瑞， 趙翀， 田麗娟

目的 探究黑龍江省城市慢性病患者現(xiàn)金衛(wèi)生支出的致貧影響。方法 使用全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查黑龍江數(shù)據(jù)，比較不同貧困界定標準下個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出前后貧困發(fā)生率及貧困差距。結(jié)果 居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出加大且加深了城市慢性病患者的貧困程度，尤其對低收入組人群影響較大。結(jié)論 衛(wèi)生資源利用不公平，現(xiàn)金衛(wèi)生支出加深了貧困程度，對貧困人群影響較大，政府應(yīng)加大投入力度，重點關(guān)注貧困人群，實施有效的醫(yī)療救助，并健全醫(yī)療保障制度。

慢性??； 現(xiàn)金衛(wèi)生支出； 貧困發(fā)生率； 貧困差距；

在衛(wèi)生費用構(gòu)成中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-of-pocket health payment，OOP)所占的比重越高，居民經(jīng)濟負擔越重，個人籌資比例過高，在一定程度上抑制居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求，從而影響居民健康[1]。2013年黑龍江省衛(wèi)生總費用968.63億元，其中OOP為402.61億元，占衛(wèi)生總費用比重41.56%，該數(shù)值遠遠超出了全國同期平均水平33.88%，更是北京地區(qū)的兩倍以上[2]。研究表明，如果衛(wèi)生籌資中的居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出居主導(dǎo)地位，會導(dǎo)致部分貧困人群和弱勢群體無法被醫(yī)療保障所覆蓋[3-4]，即便他們能夠獲得和利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但在巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟障礙以及因病致貧風險面前，也是極其有限。因此，本文嘗試從新的觀察點出發(fā)，對黑龍江省城市慢性病患者現(xiàn)金衛(wèi)生支出的致貧程度進行研究，分析其原因，并提出相應(yīng)理論基礎(chǔ)和政策建議，為政府制定決策提出參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2013年黑龍江省第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，以慢性病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探討現(xiàn)金衛(wèi)生支出的致貧影響。本文所選擇的變量有家庭收入、消費性支出以及現(xiàn)金衛(wèi)生支出(OOP)等。

1.2 調(diào)查方法

采用多階段分層整群系統(tǒng)抽樣方法，對黑龍江省部分城市進行調(diào)查。調(diào)查前半年內(nèi)，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員診斷明確患有慢性病(即病史超過3個月的各種感染性和非感染性疾病)；半年以前經(jīng)醫(yī)生診斷，在調(diào)查前半年內(nèi)時有發(fā)作，并采取治療措施如服藥、理療等，上述情況有其一者，即認為患慢性病。

1.3 研究內(nèi)容

1.3.1 OOP的理論框架 OOP的致貧影響是指家庭由于疾病發(fā)生的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出而陷入貧困或既往貧困程度加深，其對家庭貧困影響的研究，包括兩個方面[5]：第一，貧困發(fā)生率，即確定的貧困人口數(shù)占調(diào)查人口總數(shù)的比例，用以反映居民貧困發(fā)生的廣度；第二，貧困差距，即確定的貧困人口其生活標準與貧困線之間相比較存在的具體差距，分別從平均貧困差距和相對貧困差距來闡述居民貧困發(fā)生的深度，其中前者為全體貧困人口的貧困差距之和與全部調(diào)查人口數(shù)的比值，而后者為全體貧困人口的貧困差距之和與全部貧困人口數(shù)的比值。

研究中經(jīng)常采用集中曲線與勞倫斯曲線來評價不同經(jīng)濟收入水平的人群在衛(wèi)生資源利用方面是否存在不公平現(xiàn)象。集中指數(shù)為零，集中曲線與公平線重疊，表明此時為絕對公平。集中指數(shù)為正數(shù)，集中曲線位于公平線的下方，則意味著富裕人群擁有較多的衛(wèi)生資源；集中指數(shù)為負數(shù)，集中曲線位于公平線的上方，則意味著貧困人群擁有較多的衛(wèi)生資源。

1.3.2 貧困線的確定 最常見的貧困線有兩類：絕對貧困線和相對貧困線。絕對貧困線是依據(jù)維持人體生理體能的基本需要來確定的最低生活標準，本文則參照2012年黑龍江省民政廳低保辦提供的數(shù)據(jù)。而相對貧困線，其貧困標準的劃分是依據(jù)社會人群的平均生活水平來確定的，主要的測量方法有兩種：收入平均法和收入等分定義法[6]，即將全部調(diào)查人口的人均生活消費性支出的1/3視為最低生活標準，或者還可以按照人群消費性支出排序，其中5%的最低收入人群定義為貧困人群。絕對貧困線和相對貧困線是衡量貧困的不同層面，當經(jīng)濟發(fā)展水平比較低時，絕對貧困線的實際意義就比較突顯出來，而當經(jīng)濟發(fā)展水平比較高的時候，相對貧困線的研究意義則更有價值。本研究采用的是收入平均法，設(shè)定城市絕對貧困線3 612元/人·年，相對貧困線為4 552元/人·年。

1.4 統(tǒng)計分析方法

1.4.1 貧困發(fā)生率 以PL(poverty line)代表貧困線。xi表示個體的消費性支出。如果xiPL，則令ρi=0，表示個體i為非貧困人口。則貧困發(fā)生率可表示為：

(1)

其中Ηρου表示貧困發(fā)生率，N為樣本量，ρi為代表是否貧困的指示變量。

1.4.2 貧困差距 個體i的貧困差距可表示為gi=PL-xi，這里xi

①平均貧困差距

(2)

②相對貧困差距(mean positive poverty gap，MPG)

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟水平的城市慢性病患者消費性支出與OOP的關(guān)系

將黑龍江省城市慢性病人群按其人均消費性支出從低到高排序，進行五分位組劃分，計算各組人群的消費性支出及衛(wèi)生支出在全人群中的分布，以了解不同經(jīng)濟水平的慢性病患者衛(wèi)生支出的基本情況。在絕對公平的前提下，各組人群應(yīng)有的份額均應(yīng)為20.00%，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組之間相差較大。見表1。最富裕組人群其消費性支出占總支出的比例是40.75%，而最貧困組人群僅為7.97%。OOP的累進性更強，最富裕組人群其衛(wèi)生支出占總?cè)丝谛l(wèi)生支出的比例為51.17%，最貧困組人群僅為5.88%，20.00%的最富裕人群卻擁有總?cè)巳盒l(wèi)生支出的一半還要多。

表1 2013年黑龍江省城市慢性病患者不同經(jīng)濟收入人群衛(wèi)生支出狀況 %

圖1進一步表明了慢性病患者消費性支出與OOP之間的關(guān)系。無論是消費性支出還是OOP均位于公平線的下側(cè)，即二者均向富裕人群集中，與富裕人群相比較，貧困人群擁有的衛(wèi)生資源十分有限。

2.2 不同貧困線標準下OOP對城市慢性病患者的致貧影響

隨著貧困線界定標準的提高，慢性病人群OOP致貧影響越來越大，由2.58%增至4.34%，但結(jié)果表明，這種影響所占OOP貧困發(fā)生率的比重卻逐漸下降。相對于絕對貧困線，致貧影響所占OOP貧困發(fā)生率的比重為55.97%，而對于所謂的相對貧困線，其比重有所下降，為52.42%?？梢?，貧困線標準越低，由于衛(wèi)生支出而發(fā)生的慢性病貧困人群占貧困總?cè)藬?shù)的比重越大。同時，OOP對平均貧困差距的影響也隨之升高，由20.78元上升為57.14元；相對貧困差距的結(jié)果與之相似，由-6.52元增加到131.61元。見表2。

本研究通過繪制Pan圖[7]詳細、形象地說明其發(fā)生的原因。如圖2所示，最下方與橫軸平行的兩條水平線分別代表著絕對貧困線和相對貧困線，與貧困線相交的圓滑曲線和折線則分別表示OOP發(fā)生前后的慢性病人群人均消費性支出。隨著貧困線界定標準升高，貧困線附近的個體也隨之增多。

圖1 黑龍江省城市慢性病患者現(xiàn)金衛(wèi)生支出集中曲線與勞倫斯曲線

表2 2013年OOP對黑龍江省城市慢性病患者貧困的影響

圖2 現(xiàn)金衛(wèi)生支出發(fā)生前后的慢性病患者人均消費性支出

2.3 OOP對新、舊貧困人群貧困深度的影響

OOP貧困差距的影響分為舊貧困人群以及新貧困人群。所謂舊貧困人群，就是OOP未發(fā)生前就已被確定為貧困人群由于發(fā)生OOP而增加的貧困差額，而新貧困人群，就是OOP發(fā)生后被確定的新增加的貧困人群的貧困差距。如表3所示，以相對貧困線為例，慢性病患者樣本中新、舊貧困人群的總貧困差距分別為27 627.66元和14 483.34元，舊貧困人群的貧困差距所占的比重為34.39%，新貧困人群的貧困差距所占的比重為65.61%。對于黑龍江省城市慢性病患者來說，OOP對新貧困人群的影響差距為863.36元，對舊貧困人群的影響差距為499.43元，雖從表面數(shù)值來看，其對舊貧困人群貧困影響的絕對值相對較低，但實際影響較大，加深了其貧困程度。

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生資源利用不公平，現(xiàn)金衛(wèi)生支出對貧困人群影響較大

本研究結(jié)果表明，不同收入水平的慢性病患者衛(wèi)生資源利用存在不公平，其消費性支出和現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布均呈現(xiàn)累進性，慢性病居民的集中曲線居于公平線的下方，衛(wèi)生支出更多的向富裕人群集中，富裕人群享有較多的衛(wèi)生資源，與其他研究結(jié)果一致[8-9]。一旦發(fā)生居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出，對不同經(jīng)濟水平的家庭影響也不同。對于富裕家庭來說，他們可以借助存款或者縮減一些不必要的花銷來支付醫(yī)療衛(wèi)生費用，而對于貧困家庭來說，他們只能通過借款來支付，甚至是因OOP過高而無法利用衛(wèi)生服務(wù)?？蛇m當簡化門診慢性病患者申報及認定報銷程序；同時對于某些特殊情況，如癌癥患者，給予一定的人文關(guān)懷，并放寬認證條件，進一步健全并優(yōu)化醫(yī)療保險制度，從而更好地促進并真正實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性。

表3 OOP對新、舊貧困人群貧困深度的影響 元

3.2 貧困線標準提高，慢性病患者貧困影響比重下降，但貧困差距縮小

貧困線標準越低，因衛(wèi)生支出而發(fā)生的慢性病貧困人群占貧困總?cè)藬?shù)的比重越大。Pan圖結(jié)果顯示，隨著貧困線界定標準升高，逐漸靠近消費性支出曲線的平坦部分，也就是說貧困線附近的個體也隨之增多。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能有兩個原因：第一，這樣的家庭及個人極容易因OOP致貧，但其造成的貧困程度較淺；第二，由于扣除衛(wèi)生支出后的貧困線下降，一些之前處于貧困線以下的家庭及個人由于未發(fā)生OOP，或者其OOP的大小低于貧困線中扣除的現(xiàn)金衛(wèi)生支出部分，按照OOP發(fā)生后的貧困標準，原來衛(wèi)生支出前確定為貧困的個體有可能被確定為非貧困人群。在上述各項因素的綜合作用下，導(dǎo)致不同的貧困標準下的相對貧困差距有所減少。因此，政府應(yīng)重點關(guān)注貧困人群，實施有效的醫(yī)療救助，精準扶貧，直接為貧困患者減免部分或全部醫(yī)療費用，或者是提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 現(xiàn)金衛(wèi)生支出加深新舊貧困人群的貧困程度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其他消費品或服務(wù)有所不同，居民對其利用有較強的剛性需求，如果家庭及個人一旦患有某種疾病或面臨某些健康問題時，他們?yōu)榱双@取相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)勢必會縮減其他商品的消費，因此，對低收入家庭或貧困家庭來說，極易造成因病致貧或因病返貧。無論是舊貧困人群還是新貧困人群，均是由于發(fā)生現(xiàn)金衛(wèi)生支出而被確定為貧困人群。結(jié)果表明，現(xiàn)金衛(wèi)生支出對舊貧困人群貧困影響的絕對值是499.43，而對新貧困人群的影響差距為863.36，從絕對值來看，現(xiàn)金衛(wèi)生支出對舊貧困人群影響相對較低，但對于那些原本就處于貧困境地的居民來說，實際上是加深了其貧困程度。由于黑龍江省居民個人直接付費仍為主要籌資形式[10]，居民因就診而發(fā)生的現(xiàn)金衛(wèi)生支出負擔較重，這樣在某種程度上極易抑制居民正常的健康需求，尤其是貧困人群，對此政府投入還有待提高，以適當?shù)販p少新舊貧困人群的個人籌資。

[1] 郭斌，劉國祥，李斌，等.黑龍江省城市居民衛(wèi)生支出對貧困影響的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26(5)：43-46.

[2] 衛(wèi)計委統(tǒng)計中心.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[3] Van Minh H，Kim Phuong NT，Saksena P，et al.Financial burden of household out-of pocket health expenditure in Viet Nam：findings from the National Living Standard Survey 2002-2010[J].Soc Sci Med，2013(96)：258-263.

[4] Mo X，Sun Z，Liu X，et al.Study on out-of-pocket expenditure and related factors among cancer inpatients with Hunan Provincial Urban Employee Basic Medical Insurance[J].J Central South University Med Sci，2016，41(5)：520-526.

[5] Wagstaff A，van Doorslaer E.Catastrophe and impoverishment in paying for health care：with applications to Vietnam 1993-1998[J].Health Economics，2003(12)：921-934.

[6] 張毓輝，趙郁馨，陶四海，等.現(xiàn)金衛(wèi)生支出貧困影響的分析方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23(5)：9-11.

[7] Cowell F.Measurement of inequity，In：Atkinson AB and.bourguignon F(Eds).Handbook of income distribution，Volume 1[M].Amsterdam：North Holland，2000.87-166.

[8] 秦江梅，毛璐，張艷春，等.居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響分析：基于社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型城市居民健康詢問調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(9)：62-64.

[9] 李慧，唐景霞，秦江梅，等.2013年哈密地區(qū)農(nóng)村居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出及致貧影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(7)：45-47.

[10] 衛(wèi)計委統(tǒng)計中心.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

Poverty Impact and Empirical Research on Out-of-pocket Health Payment of Chronic Diseases in Urban Areas

CHENG Huaizhi，DAI Hong，GUO Bin，et al.

DaqingCampusofHarbinMedicalUniversity，Daqing，163319，China

Objectives To explore the impact of out-of-pocket health payment(OOP)on chronic diseases of urban areas in Heilongjiang Province.Methods Data was collected from National Health Service Survey Database of Heilongjiang，and then we tried to compare the incidence of poverty and gaps under different poverty line.Results OOP had increased and deepened the poverty of urban patients with chronic diseases，especially for low-income groups.Conclusions The utilization of health resources is not fair.OOP has deepened the degree of poverty and has a greater impact on the poor.The government should increase its investment，focus on the poor，implement effective medical assistance，and improve the medical security system.

Chronic disease； Out-of-pocket health payment； The incidence of poverty； Poverty gap

教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目(12YJCZH060)；黑龍江省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(2016-208)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)導(dǎo)師基金(XQJJ2015001)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江大慶，163319

郭斌

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.020

2016-12-14)(本文編輯 喬巖)