血管介入栓塞術(shù)治療aSAH的效果及對血管功能的影響

劉 宏，何明方，吳政俊

血管介入栓塞術(shù)治療aSAH的效果及對血管功能的影響

劉 宏，何明方，吳政俊

目的 探討血管介入栓塞術(shù)對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的治療效果及對血管功能的影響。方法 回顧性分析2015年2月—2016年12月在我院接受治療的aSAH 80例病人臨床資料，根據(jù)其治療方式分為對照組和觀察組。對照組給予開顱夾閉術(shù)治療，觀察組給予血管介入栓塞術(shù)治療。觀察兩組治療效果、血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力的差異。結(jié)果 觀察組治療好轉(zhuǎn)率為95.00%，高于對照組；兩組治療前血管內(nèi)皮功能無差別，治療后，觀察組內(nèi)皮素1(ET-1)水平低于對照組，一氧化氮(NO)和血管內(nèi)皮功能(FMD)水平均高于對照組；治療前，兩組NIHSS評分無差別，治療后，觀察組NIHSS評分低于對照組；兩組治療前日常生活能力得分無差別，治療后，觀察組日常生活能力得分明顯高于對照組。結(jié)論 血管介入栓塞術(shù)對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有較好的治療效果，可明顯改善血管內(nèi)皮功能和日常生活能力，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；介入；內(nèi)皮功能；生活能力

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是顱腦外科臨床常見的疾病，其病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈血管壁上的瘤樣突起發(fā)生破裂、出血，其發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，多好發(fā)于中老年，已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病[1]。

目前臨床對于aSAH病人首選手術(shù)治療，在既往很長一段時(shí)間以來，aSAH的治療方法以開顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉手術(shù)為主。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入栓塞技術(shù)在臨床各領(lǐng)域均有廣泛的應(yīng)用，在腦出血的治療中也發(fā)揮著越來越重要的作用。目前臨床治療aSAH時(shí)開顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉和血管介入栓塞術(shù)均有所應(yīng)用，但其優(yōu)劣性仍存在較大爭議[2]。本研究探討開顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉和血管介入栓塞術(shù)兩種方法對aSAH的治療效果及對病人血管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月—2016年12月在我院接受治療的aSAH病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；經(jīng)CT檢查確診為aSAH者；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦腫瘤、腦外傷等其他疾病引起腦出血者；合并精神病、嚴(yán)重癡呆等疾病者。納入研究對象80例，對照組40例，男23例，女17例；年齡25歲～62歲(39.02歲±3.55歲)；觀察組40例，男21例，女19例；年齡28歲～65歲(38.98歲±3.21歲)。兩組在年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予開顱夾閉術(shù)治療，行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取側(cè)裂入路額顳開頡術(shù)。磨平蝶骨至眶上裂水平以防術(shù)中骨棘遮擋視野。顯微鏡下依次解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池，釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)行腰大池引流或側(cè)腦室外引流開放。根據(jù)動(dòng)脈瘤位置顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，分離瘤頸附近的蛛網(wǎng)膜、各穿支血管，明確相鄰關(guān)系后選擇合適型號的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。伴動(dòng)脈粥樣硬化斑、巨大動(dòng)脈瘤、瘤頸寬長者夾閉瘤頸后抽空動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液或血栓。術(shù)中根據(jù)神經(jīng)內(nèi)鏡、多普勒超聲探查夾閉效果。

觀察組給予血管介入栓塞術(shù)治療采用局部麻醉，行氣管內(nèi)插管全身麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈。采用碘普羅胺作為顯影劑行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置，測量瘤頸、瘤體直徑。于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈置入6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端引入動(dòng)脈瘤瘤腔中部。根據(jù)測量結(jié)果選擇合適型號的彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，造影證實(shí)彈簧圈完全位于動(dòng)脈瘤內(nèi)。兩組圍術(shù)期給予尼莫平控制腦血管痙攣，低分子肝素抗凝，口服抗血小板藥物預(yù)防血栓形成。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察兩組治療效果、血管內(nèi)皮功能、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力的差異。NIHSS評分量表：該量表總分為45分，(0～15)分為輕型神經(jīng)功能缺損；(16～30)分為中型神經(jīng)功能缺損；(31～45)分為重型神經(jīng)功能缺損。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療好轉(zhuǎn)率為95.00%，高于對照組。詳見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 兩組治療前血管內(nèi)皮功能無差別，治療后，觀察組內(nèi)皮素1(ET-1)水平低于對照組一氧化氮(NO)和FMD水平均高于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能的比較(±s)

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分無差別，治療后觀察組NIHSS評分低于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 分

2.4 兩組治療前后日常生活功能的比較 兩組治療前日常生活能力得分無差別，治療后，觀察組日常生活能力得分明顯高于對照組。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后日常生活功能的比較(±s) 分

3 討 論

腦動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大引起的動(dòng)脈管壁瘤狀突出，與腦動(dòng)脈先天性缺陷、各種病因引起的腔內(nèi)壓力持續(xù)升高有關(guān)，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因[3]。aSAH的致殘率和致死率很高，近年來隨著臨床急救技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，aSAH引起的致死率已經(jīng)大大降低，但幸存者可能遺留永久性的神經(jīng)功能缺損，生活質(zhì)量處于較低水平[4]。

近年來隨著臨床檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，新的檢測儀器、設(shè)備使得aSAH的檢出率升高[5]。目前臨床對于aSAH提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療，出血發(fā)生后的24 h～72 h是治療的黃金期[6]。早期手術(shù)可及時(shí)清除病人的顱內(nèi)血腫、引流血性腦脊液，減輕腦血管痙攣[7]。手術(shù)是目前治療aSAH最有效的方法，開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤、血管介入栓塞術(shù)是兩種規(guī)范的治療手段，但哪種技術(shù)更有效、最佳治療時(shí)機(jī)等問題仍存在著爭議[8]。

開顱夾閉手術(shù)是臨床治療腦動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)方法，具有良好的直觀性，尤其是手術(shù)顯微鏡的引入可提供3D視野，瘤頸顯示更清晰，操作簡便，瘤頸夾閉率高，在既往較長一段時(shí)間內(nèi)對aSAH具有良好的治療效果[9]。但開顱夾閉術(shù)操作時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，易發(fā)生血管誤傷，術(shù)后動(dòng)脈瘤易發(fā)生再次破裂出血[10]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入栓塞技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用[11]。在治療aSAH時(shí)不需要開顱，完全在血管內(nèi)操作，因而手術(shù)操作要求精細(xì)，在一定程度上增加了手術(shù)難度。術(shù)中應(yīng)盡量做到栓塞完全，以防發(fā)生再次破裂出血[12]。此外由于血管介入栓塞術(shù)的治療費(fèi)用較高，目前并未得到很好的普及，限制了該方法在aSAH治療者的應(yīng)用。本研究中采用血管介入栓塞術(shù)治療者好轉(zhuǎn)率高于開顱夾閉手術(shù)治療者，NIHSS評分低于開顱夾閉手術(shù)治療者，而日常生活能力得分明顯高于開顱夾閉手術(shù)治療者，這一結(jié)果提示，采用血管介入栓塞術(shù)治療aSAH的療效優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)，可顯著降低病人神經(jīng)功能缺損程度，提高其日常生活能力，使術(shù)后的生活質(zhì)量得到保障。

血管內(nèi)皮素-1是一種主要由腦血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的縮血管物質(zhì)，具有強(qiáng)烈、持久的縮血管作用。升高的內(nèi)皮素-1可促使血壓升高、加劇腦血管痙攣，同時(shí)可刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)。內(nèi)皮素-1的升高提示發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[13]。NO和FMD則是舒張血管的物質(zhì)，可有效對抗腦血管痙攣[14]。本研究中采用血管介入栓塞術(shù)治療者內(nèi)皮素1水平低于開顱夾閉手術(shù)治療者，NO和FMD水平均高于開顱夾閉手術(shù)治療者，說明采用血管介入栓塞術(shù)治療aSAH更有利于解除腦血管痙攣，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，促進(jìn)病人康復(fù)。此外圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行合理的抗凝治療，本研究中圍術(shù)期使用的尼莫地平具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞對氧化作用的反應(yīng)性，有助于改善腦組織的氧代謝，減輕腦組織血流再灌注損傷。同時(shí)尼莫地平還可幫助緩解或消除腦出血后腦膠質(zhì)細(xì)胞腫脹[15]，無論采取何種手術(shù)方式均需在圍術(shù)期給予尼莫地平治療。

綜上所述，血管介入栓塞術(shù)對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有較好的治療效果，可明顯改善病人的血管內(nèi)皮功能和日常生活能力，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯王雅潔)

四川省廣元市中心醫(yī)院(四川廣元 628000)，E-mail：liuhongabcdd@qq.com

信息：劉宏，何明方，吳政俊.血管介入栓塞術(shù)治療aSAH的效果及對血管功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1942-1944.

R651.1 R26

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.046

1672-1349(2017)15-1942-03

2017-06-30)